手外科臨床攝影

柳權(quán)哲，楊光

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

圖片具有文字不可比擬的直觀性，讀者可以更快、更準(zhǔn)確地獲得信息，因此在現(xiàn)代信息社會(huì)中，圖片作為傳播介質(zhì)日益普遍和重要。在醫(yī)學(xué)信息傳播、交流和教育中也是如此，圖片已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)出版物、網(wǎng)絡(luò)、社交平臺(tái)中。如《實(shí)用手外科雜志》，2014-2016年的期刊606篇論文中309篇附有圖片，占50.9%，共計(jì)圖片1 910張，其中通過攝影獲得的臨床照片1 773張，占圖片總數(shù)的92.8%，平均每篇論文附有臨床照片3張。相對(duì)于人體內(nèi)部臟器，手作為外部直接可見的器官，通過攝影易獲得圖片。高質(zhì)量的圖片不僅可以準(zhǔn)確客觀地表現(xiàn)病變、畸形、創(chuàng)傷等情況，而且可以動(dòng)態(tài)地反映病情或傷情的變化和轉(zhuǎn)歸。

國(guó)內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)期刊已有介紹如何開展規(guī)范的臨床攝影、進(jìn)行有效的照片管理的專題和文章[1-3]。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科自2005年開始采用照片幻燈片的形式進(jìn)行日常交班工作，積累了大量拍攝臨床照片的經(jīng)驗(yàn)。本文通訊作者曾在美國(guó)密歇根大學(xué)手外科做訪問學(xué)者，也拍攝和處理了相當(dāng)數(shù)量作為出版用的臨床圖片?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，供同道參考和討論。

1 拍攝前的準(zhǔn)備

1.1 相機(jī)的選擇

數(shù)碼攝影較之傳統(tǒng)膠片攝影無論是在使用效率、放大倍率和后期處理方面都有優(yōu)勢(shì)，并且可以在拍攝后立刻看到拍攝的照片，因此數(shù)碼相機(jī)是目前拍攝臨床圖片的首選[4]。理論上專業(yè)的單鏡頭反光（Single-lens reflex）相機(jī)可獲得更好的圖片效果，但只要使用得當(dāng)，普通“傻瓜”（Point and shoot）相機(jī)甚至手機(jī)都可以拍攝出合格的臨床照片。但為方便臨床上使用和后期照片處理，除具備可變焦鏡頭、內(nèi)置閃光燈等基本配置外，我們推薦滿足以下要求的數(shù)碼相機(jī)：⑴ 500萬以上像素。像素是指數(shù)碼相機(jī)的分辯率，理論上像素越高，得到的圖片質(zhì)量越好。一般印刷出版物均要求圖片分辨率達(dá)到300 ppi（pixels per inch像素每英寸，也叫像素密度）。如果以300 ppi分辨率輸出，印刷6×8英寸的照片，要求相機(jī)最低像素為2 560×1 920即500萬。因此為滿足后期放大、剪裁和印刷的需要，相機(jī)像素應(yīng)在500萬以上。⑵手動(dòng)設(shè)置拍攝參數(shù)。為滿足不同場(chǎng)景下的拍攝要求，除具有自動(dòng)模式外，相機(jī)應(yīng)至少有P模式（程序自動(dòng)曝光）、微距模式，并可強(qiáng)制開啟或關(guān)閉閃光燈。⑶配有可旋轉(zhuǎn)屏幕。可旋轉(zhuǎn)的取景屏可方便拍攝者在多角度和高度進(jìn)行取景拍攝，而不影響術(shù)者的操作，對(duì)于方便臨床攝影很重要（圖1）。⑷支持觸摸屏對(duì)焦拍攝。此功能類似手機(jī)上拍攝的功能，拍攝者用手指點(diǎn)擊屏幕上所要拍攝的部位，即可完成從對(duì)焦到拍攝的整個(gè)過程。該功能使對(duì)焦準(zhǔn)確，并可快速完成拍攝，如果預(yù)算允許，盡量選取帶有此功能的相機(jī)。

圖1 手外科術(shù)中照片的標(biāo)準(zhǔn)拍攝方式

1.2 拍攝參數(shù)的設(shè)定

不同于其他普通攝影，醫(yī)學(xué)攝影要求真實(shí)表達(dá)臨床實(shí)際，不允許有任何形式的虛化和渲染，因此不需要特效和復(fù)雜的燈光技術(shù)。目前各種相機(jī)都附帶有多種拍攝模式，臨床攝影最常用的是P模式（程序自動(dòng)曝光），即光圈大小和快門速度交予相機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)，拍攝者可只負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)曝光補(bǔ)償、ISO（感光度）等。一般在正常室內(nèi)燈光或日光下，使用閃光燈自動(dòng)模式，讓相機(jī)自動(dòng)選擇是否開啟閃光燈。而在手術(shù)室燈光明暗不均的條件下，為保持照片亮度統(tǒng)一，關(guān)閉無影燈，強(qiáng)制打開閃光燈拍攝。如發(fā)現(xiàn)拍攝物過亮或過暗，可適當(dāng)降低或提高曝光補(bǔ)償，從而保持照片正常亮度。

1.3 患者的知情同意

不同于普通攝影照片，患者臨床照片也被認(rèn)為是醫(yī)療記錄的組成部分，醫(yī)生有義務(wù)對(duì)此保密[5，6]。雖然拍攝照片的醫(yī)生或所在醫(yī)院可保存這些臨床照片，并擁有照片版權(quán)，但拍攝前應(yīng)得到患者的知情同意，并且傳播、發(fā)表這些圖片僅可用于非盈利的醫(yī)學(xué)目的。如患者有要求，醫(yī)生有義務(wù)提供照片的拷貝給患者。如果涉及患者肖像問題（肖像不僅指面部肖像，能反映出一個(gè)人特征的局部，如紋身，也屬于肖像權(quán)的保護(hù)范圍。但如傷痕、體征等是某類損傷或疾病共同特征，是病變典型特征，則不屬于肖像的一部分），則需與患者簽訂“肖像使用授權(quán)書”[7]。圖2是美國(guó)密歇根大學(xué)患者拍攝電子影像或記錄知情同意書的翻譯版[1]。

圖2 美國(guó)密歇根大學(xué)拍攝電子影像或記錄知情同意書（翻譯版）

2 拍攝臨床照片

除要求準(zhǔn)確地反映患者的真實(shí)情況外，臨床照片應(yīng)清晰、整潔。另外為方便對(duì)比術(shù)前、術(shù)后功能或外形變化，拍攝臨床照片的角度、背景和姿勢(shì)要力爭(zhēng)做到整齊一致，故拍攝手外科臨床照片需遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

2.1 拍攝角度

選取拍攝角度時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取做到與拍攝肢體的平行和垂直。一般拍攝術(shù)前、術(shù)后手部照片時(shí)患者取坐姿，將雙手平行置于桌面，攝影者立于對(duì)面取景拍攝；而拍攝術(shù)中照片時(shí)攝影者一般是站在術(shù)者的身后，以術(shù)者的視角拍攝。相機(jī)應(yīng)位于患者手部的正上方取景，鏡頭平行于患者手部，肢體長(zhǎng)軸平行于相機(jī)長(zhǎng)軸進(jìn)行拍攝，避免任意改變角度的隨意拍攝（圖1）。這樣能夠保持所有照片角度的一致性，也便于后期剪裁和旋轉(zhuǎn)圖片。

2.2 拍攝背景

圖3 術(shù)前、術(shù)后手整體功能的6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)

圖4 術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)整體功能的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)

拍攝臨床照片還應(yīng)注意拍攝背景的干凈整潔。在拍攝術(shù)前和術(shù)后照片時(shí)，患者應(yīng)摘掉戒指、手表、手鐲等飾物，充分顯露要拍攝的手部或肢體。我們選擇綠色的手術(shù)開刀巾或中單平鋪在桌面上作為統(tǒng)一背景。白色或淺色鋪單因與皮膚顏色對(duì)比不強(qiáng)烈，而有花紋的背景不能突出被拍攝的手部，一般不予選用。為減少背景鋪單的褶皺，可由助手牽拉鋪單的四角抻平或用熨斗事先熨平整。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)

為方便對(duì)比觀察，拍攝應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)。對(duì)于術(shù)前和術(shù)后照片，我們常規(guī)拍攝手部6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)（圖3）和/或腕關(guān)節(jié)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)的照片（圖4），雙側(cè)對(duì)比展現(xiàn)手的整體外形和功能[1]。再多角度對(duì)患手進(jìn)行重點(diǎn)拍攝，表現(xiàn)畸形和病變。這樣既可以整體把握患者手部情況，最大限度避免遺漏，也可以突出展現(xiàn)重點(diǎn)。要注意反映某些功能時(shí)，手部要離開桌面，另外要遮蓋能辨認(rèn)出患者為何人的部分。常用表現(xiàn)正中、尺、橈神經(jīng)功能的手部標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)見圖5。

2.4 拍攝術(shù)中照片

圖5 表現(xiàn)三大神經(jīng)功能的手部標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)

圖6 整潔的術(shù)中照片及混亂的術(shù)中照片

拍攝術(shù)中照片也遵循上述拍攝角度和背景選擇原則。一般拍攝者站在術(shù)者身后拍攝，保持相機(jī)鏡頭平行于拍攝的肢體，術(shù)者或助手保持被肢體平面平行于桌面。

拍攝術(shù)中照片時(shí)保持術(shù)野背景的整潔更為重要，要求將無關(guān)的紗布、器械移出術(shù)野，擦拭掉血污，更換干凈的無菌鋪單作為背景。盡量使用拉鉤等器械顯露內(nèi)部結(jié)構(gòu)見圖6。如需指示重要結(jié)構(gòu)或病變，而應(yīng)在后期電腦處理時(shí)添加箭頭等標(biāo)記符號(hào)，這樣可做到所有標(biāo)記的統(tǒng)一規(guī)范。不提倡在患者肢體或背景中直接寫上患者姓名或住院號(hào)等明顯反映身份特征的做法。

另外要注意避免只拍攝局部，這樣會(huì)導(dǎo)致閱讀者甚至拍攝者也無法判別被拍攝肢體的側(cè)別和部位。應(yīng)拍攝手部整體，使閱讀者知道病變的具體解剖部位，如需放大或剪裁，可于后期電腦中處理；或者先拍攝一張整體照片，然后再拍攝局部照片，便于后期辨別。

圖7 鏡頭靠近X線片拍攝，雖可剪裁但照片邊緣畸變?nèi)悦黠@；鏡頭遠(yuǎn)離X線片拍攝；照片經(jīng)后期剪裁可有效地減少畸變

手術(shù)室內(nèi)的光線不同于普通室內(nèi)，照片的亮度往往難于掌握，照片不是過于明暗就是明暗不均。我們的做法是一律關(guān)掉手術(shù)無影燈，強(qiáng)制開啟閃光燈，簡(jiǎn)化光線條件，以保持照片亮度的一致性。閃關(guān)燈的亮度與拍攝物的距離相關(guān)，距離越近，閃光量越大，所拍攝物體越亮。最好在手術(shù)開始前試拍幾張樣張，如發(fā)現(xiàn)照片過亮，可抬高相機(jī)增加拍攝距離或降低相機(jī)曝光補(bǔ)償參數(shù)，過暗則反之，一般調(diào)試幾次即可拍出滿意照片。

2.5 放射影像資料的拍攝

如需保存患者放射影像資料，最好是通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)直接導(dǎo)出原始圖像文件。而對(duì)于患者自帶的放射影像膠片。拍攝時(shí)相機(jī)應(yīng)開啟微距功能，關(guān)閉閃光燈，將膠片置于觀片燈或白屏的電腦顯示器上，鏡頭平行于膠片拍攝。拍攝時(shí)要注意：⑴鏡頭距離被拍攝物體越近，成像畸變?cè)酱蟆闇p少照片，特別是邊緣成像畸變，應(yīng)在一定的距離外拍攝，后期再裁剪去除周圍多余的部分（圖7）。⑵注意遮擋或避開其他光源，防止膠片上的反光投影影響照片效果。

3 后期處理和管理

如無特殊需要，照片均應(yīng)保存為通用的JPEG格式。注意定期存檔，避免資料遺失；同時(shí)注意數(shù)據(jù)安全，避免丟失泄露患者隱私。如照片較少或另有文本記錄，僅以拍攝時(shí)間建立文件夾歸檔即可；但如常年累及的照片數(shù)量巨大，此時(shí)應(yīng)建立一定的流程或在專業(yè)軟件幫助下進(jìn)行照片的管理，作者的臨床照片管理流程：⑴拍攝數(shù)碼照片，儲(chǔ)存在相機(jī)內(nèi)存卡中。⑵定期將原始照片導(dǎo)入電腦硬盤中，按時(shí)間建立文件夾存檔作為原始備份。⑶按“時(shí)間-疾病或術(shù)式名稱-患者姓名-序號(hào)”的格式重命名照片。⑷將重命名照片另存到硬盤或移動(dòng)硬盤中按病種分類歸檔。⑸使用時(shí)利用操作系統(tǒng)自帶的檢索功能查找所需照片。作者在照片歸檔前使用Adobe Bridge CC軟件對(duì)照片進(jìn)行批量重命名（圖8），日后即可利用微軟Windows或蘋果IOS系統(tǒng)自帶文件名檢索功能找到所用照片。

4 照片的版權(quán)轉(zhuǎn)讓

圖8 使用Adobe Bridge CC軟件對(duì)照片進(jìn)行批量重命名

一般來說，文章發(fā)表前出版社或雜志社會(huì)和作者簽署版權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。如中華系列雜志，文章已經(jīng)接受刊登，作者需親筆簽署《中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志論文投送介紹信及授權(quán)書》，專有使用權(quán)即歸中華醫(yī)學(xué)會(huì)所有。未經(jīng)許可，即使是論文原作者，也不得轉(zhuǎn)載連同照片在內(nèi)的論文任何部分于他處，否則會(huì)引起版權(quán)糾紛。