第2掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)示指掌側(cè)皮膚軟組織缺損

劉斌，胡學(xué)斌，沙亙，何成潔，金東，蘆雋軒，姜黎

（武漢市武東醫(yī)院 外科，湖北 武漢 430064）

手指外傷患者日趨增加，手指外傷后造成的肌腱及骨外露患者較多，以往常采用腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣、鄰指皮瓣等修復(fù)[2，3]，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，且皮瓣需Ⅱ期斷蒂處理，不僅增加住院周期及費(fèi)用，且很多女性患者無法接受術(shù)后皮瓣臃腫。Eariey等[3]于1987年首先報(bào)道了第2掌背動(dòng)脈皮瓣，該皮瓣在臨床上逐漸得到了廣泛的應(yīng)用，并在起初的單純順行皮瓣基礎(chǔ)上逐漸改良發(fā)明了逆行皮瓣、島狀推進(jìn)皮瓣及皮支動(dòng)脈皮瓣等，均在臨床治療上取得了較好的療效。2013年6月-2016年6月，我科收治示指掌側(cè)皮膚軟組織缺損6例，采用第2掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)示指掌側(cè)外傷后肌腱及骨外露創(chuàng)面，皮瓣均Ⅰ期成活，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例，男4例，女2例；年齡22～47歲，平均37.4歲。致傷原因：鐵件擠軋傷3例，切割機(jī)傷1例，皮帶機(jī)絞傷2例。均為示指受傷，患指近、中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損，肌腱缺損并骨外露。缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術(shù)?；贾赣秒p氧水、活力碘、生理鹽水反復(fù)沖洗，剪去污染、失活的組織，徹底清創(chuàng)后，按創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在第1指蹼緣背側(cè)近端1.5 cm處，以掌背動(dòng)脈走行為軸線，在第2，3掌骨背側(cè)之間設(shè)計(jì)皮瓣，寬度按傷指皮膚缺損大小而定。先作皮瓣近端切口，直達(dá)深筋膜表面，牽開深肌腱，顯露掌骨，解剖出掌背動(dòng)脈及其伴行靜脈。結(jié)扎由掌深弓出來的穿支，沿掌背動(dòng)脈走行游離至指掌側(cè)動(dòng)脈交通處，保護(hù)好血管蒂后（蒂部筋膜寬度0.8～1.0 cm），將皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)至示指創(chuàng)面，修復(fù)缺損肌腱并覆蓋創(chuàng)面。注意血管蒂不能扭轉(zhuǎn)、受壓，蒂部上方皮膚縫合張力不能過大。若皮瓣寬度在3.0 cm以內(nèi)，供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，超過3.0 cm創(chuàng)面需植皮，可取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚，本組中3例創(chuàng)面進(jìn)行了植皮。條件允許的情況下，可將掌背皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)手背支接合。術(shù)后石膏托固定患指于功能位2周，2周后拆線。

2 結(jié)果

6例皮瓣全部成活。2例傷口部分瘢痕形成，稍影響功能活動(dòng)，其余手指均活動(dòng)滿意，功能良好。1例皮瓣術(shù)后3 d遠(yuǎn)端出現(xiàn)暗紫色張力性水皰，給予蒂部上方皮膚拆線、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、傷口換藥、限制下床活動(dòng)、抬高患肢、紅外線微波促進(jìn)血循環(huán)等治療，水皰消退，且未出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，皮瓣外形良好，患指功能尚可。

典型病例：患者女，42歲，因皮帶機(jī)絞傷致右示指遠(yuǎn)節(jié)完全離斷，余掌側(cè)皮膚軟組織缺損，清創(chuàng)后，設(shè)計(jì)4.2 cm×2.5 cm的第2掌骨背皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，供區(qū)直接縫合。術(shù)后半年復(fù)查，皮瓣成活，右示指外形與功能恢復(fù)滿意(圖1-7)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3-5 術(shù)中帶動(dòng)脈皮瓣切取

圖6，7 術(shù)后供受區(qū)外形

3 討論

第2掌背動(dòng)脈在鼻煙窩底部起自橈動(dòng)脈的腕背側(cè)橫支，外徑為0.8～2.0 mm，起始后即橫過橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱深面，斜行穿過示指指伸肌腱深面，沿第2骨間肌淺面行至示、中指指蹼處，于第2，3掌骨頭平面終于指背動(dòng)脈，分別供應(yīng)示指和中指相對(duì)應(yīng)的區(qū)域。在指蹼近端1.5cm處與掌深弓的深部穿支吻合支相連，與指掌側(cè)總動(dòng)脈或其分支之間有吻合支[4]。

第2掌背動(dòng)脈是手背恒定的動(dòng)脈之一，其與指總動(dòng)脈、掌深弓的深部穿支存在豐富吻合支，故可在距示、中指指蹼間隙1.5cm處，以第2掌背動(dòng)脈為軸，制作一皮瓣蒂修復(fù)示指掌側(cè)皮膚軟組織缺損。Karacalar等[5]報(bào)道的第2掌背動(dòng)脈皮瓣范圍最大為7.0 cm×3.0 cm，此范圍的皮瓣供應(yīng)相比手部其他皮瓣，可減少較大面積組織缺損時(shí)對(duì)遠(yuǎn)端皮瓣的需求。第2掌背動(dòng)脈在第2，3掌骨間與掌深弓之間有恒定的近側(cè)穿支相連，在指蹼?yún)^(qū)有恒定的遠(yuǎn)側(cè)穿支與指總或示、中指掌側(cè)固有動(dòng)脈相連，因此其移植的成活率較高。

示指掌側(cè)皮膚軟組織缺損較為常見，處理上比較棘手，常用腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣等治療方法，患肢除了需強(qiáng)迫固定3周，還需Ⅱ期斷蒂處理，無法Ⅰ期移植修復(fù)肌腱，給患者帶來身體及經(jīng)濟(jì)上較大負(fù)擔(dān)。使用第2掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，不僅可以Ⅰ期修復(fù)示指掌側(cè)皮膚軟組織的復(fù)合缺損或骨質(zhì)外露，且皮瓣質(zhì)量高，耐磨，術(shù)后皮瓣不臃腫（皮瓣的厚薄程度與手指皮膚組織接近，修復(fù)后外形較滿意），無需Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉。

皮瓣術(shù)后72 h內(nèi)需加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、張力等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，避免因皮瓣蒂部受壓造成壞死的嚴(yán)重后果。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即給予皮瓣蒂部上方拆線、應(yīng)用擴(kuò)血管或改善循環(huán)藥物、傷口換藥、限制下床活動(dòng)、抬高患肢、紅外線微波促進(jìn)血循環(huán)等治療，大多能恢復(fù)正常。