射線防護(hù)在術(shù)中放療聯(lián)合乳腺癌保乳術(shù)中應(yīng)用效果觀察

魏 薇，張?jiān)雒?，趙海運(yùn)，陶曉坤，孫立群，王 宇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部 鄭州 450052

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，占我國(guó)女性新發(fā)惡性腫瘤的15%[1]。對(duì)于早期乳腺癌患者，術(shù)中放療聯(lián)合保乳手術(shù)是當(dāng)今較先進(jìn)的治療手段，其優(yōu)勢(shì)在于可精確設(shè)定照射野，直接破壞無(wú)法切除的腫瘤組織，減少放療并發(fā)癥的發(fā)生；在手術(shù)同期給予一次足量的放射劑量，治療費(fèi)用遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的術(shù)后多次放療，為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。術(shù)中放療的發(fā)展先后經(jīng)歷了Mobetron系統(tǒng)和INTRABEAM系統(tǒng)。伴隨著術(shù)中射線的應(yīng)用，射線防護(hù)的相關(guān)問(wèn)題值得關(guān)注。Mobetron系統(tǒng)是應(yīng)用高能量電子線進(jìn)行術(shù)中放療，國(guó)內(nèi)對(duì)于Mobetron系統(tǒng)的射線研究[4]較為全面。INTRABEAM系統(tǒng)應(yīng)用的是低能量的X射線照射瘤床，對(duì)該系統(tǒng)的射線防護(hù)研究較少。同時(shí)術(shù)中放療手術(shù)室周圍環(huán)境的輻射防護(hù)已有研究[5]，但是關(guān)于術(shù)中患者接受照射的防護(hù)報(bào)道有限，《醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 16348-2010)明確指出受檢者所受的醫(yī)療照射應(yīng)遵循安全與防護(hù)最優(yōu)化原則，合理設(shè)置防護(hù)設(shè)施，但標(biāo)準(zhǔn)尚未細(xì)化到手術(shù)患者應(yīng)采用的具體防護(hù)用具及行為。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2014年引進(jìn)INTRABEAM移動(dòng)式直線加速器放療系統(tǒng)，手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)實(shí)施該類手術(shù)的患者應(yīng)用鉛防護(hù)用具，對(duì)患者的非照射敏感部位(甲狀腺和眼晶體)進(jìn)行輻射防護(hù)，現(xiàn)將防護(hù)效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年1月至2017年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行術(shù)中放療聯(lián)合乳腺癌保乳手術(shù)的女性患者29例，年齡36～73歲，中位年齡57歲(<40歲1例，40～歲5例，50～歲13例，60～歲9例，70～歲1例)，術(shù)前行影像學(xué)檢查，排除多病灶癌變，無(wú)放療禁忌。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)中使用2.5～4.5 cm球形適配器，放療時(shí)間16～33 min，所有患者均給予瘤床20 Gy治療劑量照射。

1.2INTRABEAM系統(tǒng)德國(guó)蔡司公司生產(chǎn)的INTRABEAM系統(tǒng)是一種移動(dòng)式術(shù)中放療設(shè)備，其放射源提供50 kV的低能量X射線，球形適配器的照射深度為1.0～2.0 cm，照射直徑為1.5～5.0 cm。整個(gè)系統(tǒng)體積小、重量輕(280 kg)、滑輪系統(tǒng)方便靈活，擺位時(shí)間僅需10 min，在手術(shù)間內(nèi)可直接使用。

1.3手術(shù)及放療方法手術(shù)安排在防輻射手術(shù)間，患者全麻成功后取平臥位，患側(cè)上肢外展，沿腫塊周圍完整切除腫塊及其周圍約1 cm正常組織，送術(shù)中快速冰凍病理檢查。病理結(jié)果確定為癌后，于患側(cè)乳房外上象限乳暈旁皮下組織注射納米碳注射液約1 mL，于原腫塊創(chuàng)腔擴(kuò)大切除，然后分別取創(chuàng)腔的上、下、內(nèi)、外、基底、皮下各切緣及患側(cè)腋窩淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍病理。等待病理結(jié)果過(guò)程中，放療科物理師進(jìn)行INTRABEAM系統(tǒng)質(zhì)控操作?？焖俦鶅霾±砭厥荆荷稀⑾?、內(nèi)、外、基底及皮下切緣未見(jiàn)癌累及，(前哨)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。確定進(jìn)行術(shù)中放療。根據(jù)瘤體大小選擇合適的適配器，將適配器連接到X射線發(fā)生器后，器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師一起將機(jī)械臂罩上無(wú)菌罩，手術(shù)醫(yī)師將適配器放置于目標(biāo)照射位置，放療科醫(yī)生確認(rèn)位置，濕紗布包裹保護(hù)周圍正常組織，將適配器置入腺體后荷包縫合腺體上下緣，保持皮緣距適配器0.5 cm。放射過(guò)程中，所有醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)手術(shù)間，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)控制室內(nèi)的透明鉛防護(hù)玻璃對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。放療結(jié)束后，移除適配器，拆除荷包縫線，放置引流，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4射線防護(hù)及射線劑量采集方法29例患者全麻后，在患者雙側(cè)甲狀腺及雙側(cè)眼晶體對(duì)應(yīng)皮膚處分別放置4枚熱釋光計(jì)量?jī)x，然后放置厚度為0.5 mm的鉛圍脖及鉛眼鏡，在鉛圍脖和鉛眼鏡外對(duì)應(yīng)已放置熱釋光元件位置再次放置4枚熱釋光計(jì)量?jī)x。將與患側(cè)乳腺同側(cè)和對(duì)側(cè)處的甲狀腺熱釋光計(jì)量?jī)x標(biāo)記為A和B，將與患側(cè)乳腺同側(cè)和對(duì)側(cè)處的眼晶體熱釋光計(jì)量?jī)x標(biāo)記為C和D。鉛防護(hù)內(nèi)的4枚熱釋光計(jì)量?jī)x標(biāo)記為A內(nèi)、B內(nèi)、C內(nèi)、D內(nèi)，鉛防護(hù)外的4枚熱釋光計(jì)量?jī)x標(biāo)記為A外、B外、C外、D外。術(shù)后將熱釋光計(jì)量?jī)x送至河南省職業(yè)病防治研究院測(cè)量射線劑量。

1.5術(shù)后觀察指標(biāo)①手術(shù)切口情況(切口愈合情況、有無(wú)積液等)。②術(shù)后住院時(shí)間。③術(shù)后患側(cè)乳房美容效果評(píng)價(jià)。優(yōu)：患側(cè)乳房大小、形狀與健側(cè)乳房無(wú)差別或只有微小差別；良：患側(cè)乳房大小、形狀與健側(cè)乳房存在輕度差別；一般：患側(cè)乳房的大小和形狀存在明顯改變；差：患側(cè)乳房形狀存在明顯畸形。

2 結(jié)果

2.1患者布點(diǎn)位置皮膚表面吸收散射劑量比較結(jié)果見(jiàn)表1。A、B、C、D 4個(gè)點(diǎn)防護(hù)外散射劑量值明顯高于防護(hù)內(nèi)，防護(hù)效果有效。

表1患者布點(diǎn)位置皮膚表面吸收散射劑量比較(n=29) μSv

2.2術(shù)后觀察指標(biāo)所有患者均未發(fā)生切口感染及放射區(qū)皮膚潰爛。術(shù)后發(fā)生皮下積液2例，經(jīng)過(guò)連續(xù)抽吸后，積液吸收。術(shù)后住院時(shí)間為(10.9±1.3) d?；紓?cè)乳房保乳美容效果評(píng)價(jià)，其中優(yōu)25例、良2例、一般1例、差1例。

3 討論

保乳術(shù)后加全乳體外放療(external beam radiotherapy， EBRT)是目前早期乳腺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但EBRT需要在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始放療，整個(gè)放療周期需要5～6周才能完成，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且全乳放療可造成明顯的表皮色素沉著，影響所保留乳房的外形。術(shù)中放療是在手術(shù)中使用放療設(shè)備對(duì)瘤床進(jìn)行近距離單次大劑量直接照射。目前認(rèn)為一次劑量為18～20 Gy 的術(shù)中放療同 50 Gy的 EBRT 效果相當(dāng)[7]。

術(shù)中放療技術(shù)所產(chǎn)生的射線會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生輻射損傷，國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)按照現(xiàn)代輻射防護(hù)概念對(duì)人的輻射效應(yīng)劃分為確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)。確定性效應(yīng)指當(dāng)器官或組織中有足夠多的細(xì)胞被殺死或不能正常增殖時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)臨床上能觀察到的、反映器官或組織功能喪失的損害。在劑量較小時(shí)，這種損傷不會(huì)發(fā)生，即發(fā)生的幾率為0；當(dāng)劑量達(dá)到某一水平(閾劑量)以上時(shí)，發(fā)生的幾率將迅速增加到100%。其特點(diǎn)就是損害嚴(yán)重程度在閾劑量以上隨劑量的增加而增加。成年人甲狀腺和眼晶體確定性效應(yīng)的閾劑量分別為1 500 000和1 500 000 μSv。本研究中，在不進(jìn)行鉛防護(hù)的情況下，雙側(cè)甲狀腺一次照射中所受的總劑量分別為(3 934.89±21.67)和(3 845.13±26.71) μSv，雙側(cè)眼晶體在一次照射中所受的總劑量分別為(2 518.29±29.62)和(2 418.69±21.63) μSv，均小于該器官確定性效應(yīng)的閾劑量，不會(huì)導(dǎo)致確定性效應(yīng)。隨機(jī)性效應(yīng)的特點(diǎn)是其發(fā)生幾率隨劑量的增加而增加，輻射劑量越大，發(fā)生幾率越高。輻射誘發(fā)的癌變、白血病及對(duì)后代的影響屬于隨機(jī)性效應(yīng)[8-9]。隨機(jī)性效應(yīng)由于其不確定性和致癌致畸風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)值得關(guān)注，在所有放射操作治療過(guò)程中，物理治療師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在保證治療劑量的同時(shí)盡可能減小輻射劑量。

人體各器官組織對(duì)電離輻射敏感性不同，甲狀腺、眼晶體等均為高敏感性器官。在術(shù)中放療聯(lián)合乳腺癌保乳手術(shù)中，甲狀腺、眼晶體等為非照射敏感部位，根據(jù)《醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，應(yīng)遵循防護(hù)最優(yōu)化原則，對(duì)非照射敏感部位進(jìn)行防護(hù)，避免其受到照射。本研究在手術(shù)患者非照射部位雙側(cè)甲狀腺及雙側(cè)眼晶體放置鉛圍脖及鉛眼鏡后進(jìn)行表面熱釋光計(jì)量?jī)x檢測(cè)，結(jié)果顯示，與患側(cè)乳腺同側(cè)和對(duì)側(cè)處的甲狀腺表面吸收散射劑量為(5.05±1.03)和(4.69±0.89) μSv，與患側(cè)乳腺同側(cè)和對(duì)側(cè)處的眼晶體表面吸收散射劑量為(4.72±0.75)和(3.98±0.84) μSv，和防護(hù)前相比大幅下降，說(shuō)明實(shí)施防護(hù)措施有效。

本研究所有患者經(jīng)術(shù)中放療后，無(wú)一例發(fā)生切口感染及放射區(qū)皮膚潰爛等不良反應(yīng)，術(shù)后減少了放療劑量，住院時(shí)間明顯縮短，減少了患者費(fèi)用，術(shù)后患側(cè)乳房美容效果較滿意。本研究結(jié)果證實(shí)，即使使用低能量的術(shù)中放療INTRABEAM系統(tǒng)，也應(yīng)為患者提供有效的射線防護(hù)用具，盡可能減少患者輻射相關(guān)傷害。