胃癌患者三級淋巴組織的分布及其與患者預后的關系和意義?

郭洪勝 鄭 妮 鄧子亮 李淑賢 王 森 陳 東 黎 鵬△

(1 廣東醫(yī)科大學組織學與胚胎學教研室, 東莞 523800; 2 廣西柳州工人醫(yī)院病理科, 柳州 545005)

三級淋巴組織(tertiary lymphoid tissues, TLT)是指在某些病理過程中,出現(xiàn)了不屬于如淋巴結和脾等經典二級淋巴器官的其他淋巴組織,出現(xiàn)淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶,最初是在由微生物感染導致的慢性炎癥反應及自身免疫性疾病中被發(fā)現(xiàn)[1]。近年來研究表明非小細胞肺癌和乳腺導管癌等實體瘤的腫瘤組織內或毗鄰的淋巴樣組織可能發(fā)揮了重要的抗腫瘤作用[2-3],而在結直腸癌,Di Caro等[4]研究確定了其腫瘤組織內分布有TLT的Ⅱ期患者有更好的預后,并與腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocyte, TIL)有協(xié)同的作用。胃癌是嚴重威脅人類健康的消化道惡性腫瘤之一,也是我國第2高發(fā)腫瘤,死亡率高,預后差。而有關胃癌腫瘤組織內或周邊部分布TLT的預后研究未見有相應的報道,為了初步了解TLT的分布與胃癌患者預后的關系,本研究應用回顧性研究以及觀察胃癌組織病理切片標本的方法,探討胃癌患者腫瘤局部免疫反應的TLT的分布及其與預后的關系及意義。

1 材料和方法

1.1 病例入選標準

(1) 標本為手術切除石蠟包埋標本,活檢石蠟標本不納入本研究;(2) 標本為原發(fā)性普通胃癌,殘胃癌及合并其他惡性腫瘤不納入本研究;(3) 術后病理確診為胃腺癌,胃鱗狀細胞癌及類癌等不納入本研究;(4) 患者術前均未接受放療和化療等抗腫瘤治療。

1.2 一般資料

收集2008年1月至2013年12月在廣西柳州市工人醫(yī)院收治并確診為胃癌病例250例,其中女性78例,男性172例,年齡22～88歲,平均年齡56.72歲。所有病例均具有完整的臨床及病理資料及病理切片。

1.3 病理資料

對所收集病例的病理切片H-E染色標本進行復查閱片,以每一例患者胃癌組織切片內的TLT分布的平均值進行分組,分為TLT缺失組、低頻率組和中高頻率組3組。具體的方法為對每一例患者的所有胃癌組織切片H-E染色標本進行光鏡觀察,對每一張切片在腫瘤組織內及邊緣分布的TLT,即淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶數(shù)量進行計數(shù),計總數(shù)最后取平均值。平均值=0則列入TLT缺失組,平均值在0～3范圍內列入低頻率組,平均值≥3的列入中高頻率組。

TNM分期系統(tǒng)中,T指腫瘤原發(fā)灶的情況,隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加,依次用T1～T4表示;N指區(qū)域淋巴結受累情況,淋巴結未受累時,用N0表示;隨著淋巴結受累程度和范圍的增加,依次用N1～N3表示;M指遠處轉移,無遠處轉移者用M0表示,有遠處轉移者用M1表示。以TNM 3個指標的組合來確定分期。pTNM是指病理學分期。pTNM、腫瘤位置、腫瘤浸潤程度、淋巴結轉移和遠處轉移均參照第3版日本胃癌分類標準[5]。Lauren分型依據(jù)胃癌細胞組織學類型分為腸型和彌散型[6]。

1.4 隨訪

采用電話方式隨訪患者或者家屬,本研究所有病例均獲隨訪。隨訪截止時間為2015年12月30日。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗或精確概率法,生存率估計用K-M方法,生存率的比較用Log-rank檢驗,多因素對患者預后影響用Cox比例風險回歸模型分析。

2 結果

2.1 胃癌TLT各組的分布情況

250例胃癌患者中TLT缺失組29例，11.6%、低頻率組90例，36.0%和中高頻率組131例，52.4%。在250例胃癌患者中,大部分患者(88.4%)的腫瘤組織內或邊緣有TLT分布,其中TLT中高頻率組131例患者的腫瘤組織內部或周圍出現(xiàn)淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶的數(shù)量是3個及以上,提示這部分患者腫瘤局部可能出現(xiàn)較強的B淋巴細胞介導的體液免疫反應,還有低頻率組90例胃癌患者腫瘤局部出現(xiàn)的淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶的數(shù)量為1至3個之間,提示低頻率組患者腫瘤局部也可能出現(xiàn)了相應的體液免疫反應;而TLT缺失的患者數(shù)量較少,僅有29患者,在此組胃癌患者的腫瘤組織內未出現(xiàn)淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶,提示在腫瘤局部可能未有出現(xiàn)相應的體液免疫反應。胃癌患者腫瘤組織的TLT分布情況見圖1。

2.2 胃癌TLT分組與臨床病理特征的關系

胃癌患者腫瘤組織TLT分組與pTNM分期、Lauren分型、腫瘤細胞分化程度有關,其中pTNM分期(P<0.05)、Lauren分型(P<0.05)和腫瘤細胞分化程度(P<0.01);與年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤浸潤程度、淋巴結轉移、遠處轉移和脈管浸潤等臨床指標無相關關系。胃癌TLT不同分布頻率的pTNM分期、Lauren分型和腫瘤細胞分化程度的差異有統(tǒng)計學意義,其中中晚期(Ⅲ～Ⅳ)比早期胃癌(Ⅰ～Ⅱ)的胃癌腫瘤組織有更多的TLT分布;與腸型胃癌相比彌散型胃癌中TLT分布的數(shù)量較多;在低分化胃癌中分布的TLT數(shù)量最多,其次是中分化胃癌,未分化和高分化胃癌中TLT分布較少。

2.3 胃癌腫瘤組織TLT分布程度與患者生存期的關系

250例胃癌患者中TLT缺失組、低頻率組和中高頻率組的平均生存期分別為27個月、44個月和44個月,中位生存期分別為27、48個月和50個月,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(圖2)。250例胃癌患者中,TLT低頻率組和中高頻率組的患者預后較好,TLT缺失組患者的預后較差。

2.4 胃癌患者的生存分析

單因素分析結果顯示(表1),250例胃癌患者1、3、5年總生存率分別為85.6%、55.8%和42.6%;胃癌組織TLT分布程度、年齡、腫瘤浸潤程度、腫瘤遠處轉移和pTNM分期對患者的生存率有影響(P<0.05),其余的臨床指標無影響。胃癌組織TLT分布程度生存率(圖2)顯示,TLT低頻率組和中高頻率組的患者預后較好,TLT缺失組患者的較差;年齡、腫瘤浸潤程度、

圖1 胃癌患者腫瘤組織的TLT分布情況,H-E染色,×100。A: TLT散在分布于胃癌腫瘤組織內的癌巢之間,淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶周圍分布有胃癌腫瘤細胞; B: TLT分布于腫瘤組織的癌巢周圍,尤其分布在腫瘤細胞浸潤的前沿,淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶的一側分布有腫瘤組織,另一側為正常組織;↑示腫瘤組織;☆示TLT.圖2 胃癌腫瘤組織TLT分布程度與患者生存期的關系.圖3 250例胃癌患者預后單因素分析(P<0.05)。A: 年齡;B: 腫瘤浸潤程度;C: 腫瘤遠處轉移;D: pTNM分期.Fig 1 Distribution of TLT in tumor tissue of gastric cancer patients. A: Distribution of TLT was found among the cancer nests of gastric tumor, and there were some tumor cells around the lymphoid nod-ules or the lymphocytes aggregation stove; B: TLT was around the gastric tumor nests, especially in the forefront of the infiltra-tion of tumor cells. Tumor tissues were in one side of the lymph-oid nodules or the lymphocytes aggregation stove while normal tis-sues were in the other side; Arrows showed tumor tissue; Star showed TLT.Fig 2 Relationship between TLT distribution and survival in patients with gastric cancer.Fig 3 Univariate analysis of prognosis in 250 patients with gastric cancer (P<0.05). A: Age; B: Depth of tumor invasion; C: Distant metastasis; D: pTNM stage.

表1 250例胃癌患者的生存情況(%)

表2 250例胃癌患者預后多因素分析

(續(xù)表2)

腫瘤遠處轉移和pTNM分期生存率(圖3)顯示,提示年齡低于63歲的胃癌患者較高于63歲的患者有更好的生存時間;腫瘤浸潤T1、T2程度的患者比T3～T4的患者有更好的預后;而有遠處轉移的患者比無遠處轉移的患者有更差的預后;早期胃癌(Ⅰ-Ⅱ)比中晚期胃癌(Ⅲ-Ⅳ)的患者有更好的生存時間。所有單因素分析中得出的預后因素(P<0.05)均納入Cox比例風險回歸模型分析，進行進一步檢驗。結果顯示(表2),胃癌組織TLT分布程度(P=0.006)、腫瘤浸潤程度(P=0.000)和腫瘤遠處轉移(P=0.000)是影響胃癌患者遠期生存率的獨立因素。

3 討論

免疫浸潤是實體瘤的基本組成部分,適應性免疫應答在控制腫瘤生長和播散中起到積極作用。在各種常見腫瘤疾病包括胃癌中,T細胞浸潤與良好預后相關,因此得到了較多的關注和開展了很多的研究[7];而B細胞的腫瘤浸潤則較少引起關注。B細胞是淋巴小結的主要成分,在某些病理組織中如腫瘤組織局部出現(xiàn)的淋巴小結或片狀的淋巴細胞聚集灶,被稱為TLT,或稱異位淋巴組織(ectopic lymphoid tissue, ELT)[1]。腫瘤組織中TLT的形成,是淋巴組織在腫瘤中的自發(fā)性新生過程,從某種意義來看,這或許是機體免疫系統(tǒng)試圖突破腫瘤組織的各種屏障,在局部建立起有效的抗腫瘤免疫微環(huán)境的表現(xiàn)。研究表明用融合蛋白和基因修飾的方法證明TLT可以在漿細胞瘤和黑素細胞瘤中形成并具有抗腫瘤作用,在腫瘤內TLT的形成能夠在局部建立有效的抗腫瘤免疫,抑制腫瘤生長,甚至直接導致腫瘤清除[8-10]。

本研究探討了胃癌患者中TLT的分布情況及其和預后的關系,結果顯示大部分患者的腫瘤組織內或邊緣有TLT分布,TLT缺失的患者數(shù)量較少。提示在胃癌腫瘤發(fā)展過程中,大部分患者的腫瘤局部都能產生B細胞介導的免疫反應形成TLT,只是分布的多少程度不同。而且胃癌患者腫瘤組織TLT分組與pTNM分期、Lauren分型和腫瘤細胞分化程度有關,與其余的臨床指標無相關關系。本組結果顯示,中晚期胃癌(Ⅲ～Ⅳ)比早期胃癌(Ⅰ～Ⅱ)的腫瘤組織有更多的TLT分布;與腸型胃癌相比彌散型胃癌中TLT分布的數(shù)量較多;在低分化胃癌中分布的TLT數(shù)量最多,其次是中分化胃癌,未分化和高分化胃癌中TLT分布較少。

本研究結果還顯示,胃癌組織TLT分布程度、年齡、腫瘤浸潤程度、腫瘤遠處轉移和pTNM分期對患者的生存率有影響;胃癌患者中,TLT低頻率組和中高頻率組的患者預后較好,TLT缺失組患者的預后較差。Cox比例風險回歸模型分析結果顯示,胃癌組織TLT分布程度、腫瘤浸潤程度和腫瘤遠處轉移是影響胃癌患者遠期生存率的獨立因素。

在消化系統(tǒng)腫瘤中,Di Caro等[4]的研究表明,TLT的發(fā)生與T細胞浸潤相關,并預測在早期結腸直腸癌(colo-rectal cancer, CRC)中有更好的預后。CRC中TLT與TIL有關并促進TIL招募;TLT協(xié)同TIL進行協(xié)調抗腫瘤免疫反應和預測更好的患者預后,從而代表一種新的人類CRC預后的生物標志物。CRC的異位淋巴組織內的淋巴細胞聚集灶是一種積極的預后因子,并可以作為CRC Ⅱ期患者的干預性治療的靶點,此干預性治療的目的是刺激免疫系統(tǒng)對抗腫瘤的進展。本研究在胃癌中的發(fā)現(xiàn)和上述結果具有一定的一致性。

綜上所述,胃癌腫瘤局部組織分布的TLT可能在低分化胃癌患者發(fā)揮重要的抗腫瘤免疫;有TLT分布的胃癌患者比TLT缺失的患者的預后好。因此,筆者認為,胃癌三級淋巴組織分布對患者生存率有影響且是患者遠期生存率的獨立因素,可作為臨床上判斷胃癌預后的參考指標。