超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在腹腔鏡下零缺血腎癌腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用?

干思舜 王 磊 葉劍青 田毅君 曲發(fā)軍 儲(chǔ)傳敏 楊 煒 崔心剛

(第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，上海 201805)

腎細(xì)胞癌是泌尿生殖系統(tǒng)第三大惡性腫瘤[1]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已被公認(rèn)為cT1期腎癌外科治療的參考標(biāo)準(zhǔn)[2]。LPN在保留部分腎單位的同時(shí)，腫瘤學(xué)療效與根治性腎切除術(shù)無(wú)明顯差異，目前在國(guó)內(nèi)外得到較廣泛應(yīng)用[3]，在處理較大腎腫瘤時(shí)需要有較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著手術(shù)技術(shù)和外科輔助器械的不斷發(fā)展和進(jìn)步，LPN的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。為探討一種不需要阻斷的LPN方法，2015年11月～2016年9月我們采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)術(shù)前超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下零缺血腎部分切除術(shù)治療13例臨床T1期腎癌，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2014SL023)，所有患者均簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎臟腫瘤4～7 cm，無(wú)局部淋巴結(jié)、血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，功能性孤立腎或合并可引起腎臟功能減退的基礎(chǔ)疾病(如原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性腎病等)者優(yōu)先，可耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，依從性好，術(shù)后可隨訪1年以上。

本組13例，男8例，女5例。年齡36～78歲，平均52歲。13例均為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯腰痛、血尿癥狀。腫瘤位于右側(cè)5例，左側(cè)8例。腫瘤分期T1N0M0，腫瘤直徑4.0～6.5 cm，平均5.2 cm。7例為外生型生長(zhǎng)，6例為內(nèi)生性生長(zhǎng)。R.E.N.A.L評(píng)分7～9分。無(wú)淋巴結(jié)、腎靜脈或下腔靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)CTA檢查顯示供應(yīng)腫瘤的分支血管情況，測(cè)定雙腎腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)，7例患腎GFR低于正常，(45.15±11.44)ml/min[我院正常值：男性為(125±15)ml/min,女性低10%]。2例功能性孤立腎，3例合并糖尿病，4例合并高血壓腎病。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 術(shù)前常規(guī)腎臟CT明確腫瘤大小及位置(圖1)。術(shù)前1～15 h患者在同一位有經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師的操作下完成術(shù)前栓塞。取平臥位，皮膚消毒鋪巾。2%利多卡因局麻后，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入F5導(dǎo)管鞘，應(yīng)用Yashiro導(dǎo)管行腎動(dòng)脈造影，造影總量15 ml，速度3 ml/s，造影見腎腫瘤染色影(圖2)，超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，應(yīng)用碘油及明膠海綿顆粒(100～300 μm)對(duì)腫瘤栓塞，再次行腎動(dòng)脈造影確認(rèn)栓塞效果(圖3)，壓迫穿刺處。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻后取健側(cè)臥位。于腋中線髂嵴上做2 cm切口，手指分離進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊充氣約800 ml，手指引導(dǎo)下在腋后線第12肋下置入12 mm trocar 1枚，腋前線與髂嵴和肋緣下交點(diǎn)處各置入10 mm trocar 1枚，髂嵴上切口置入trocar及觀察鏡。氣腹壓力維持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清除腹膜外脂肪，完全顯露腎周筋膜，縱行切開腎周筋膜，為安全起見，于腎臟背側(cè)與腰大肌之間游離腎門，找到腎動(dòng)脈后并充分游離(備用)，清除腎周脂肪，暴露腎臟腫瘤，距離腎腫瘤邊緣0.5 cm開始切除腫瘤，可見明顯的水腫帶，甚至壞死組織，辨認(rèn)界線，避免切破瘤體，直至完整切除腫瘤，損傷的腎盂及深面的血管斷端仔細(xì)縫合，然后外層縫合腎臟創(chuàng)面。如果在切除腫瘤或縫合過程中出血較多而影響手術(shù)視野或手術(shù)安全，可將腎動(dòng)脈臨時(shí)阻斷；創(chuàng)面徹底止血后留置負(fù)壓引流管1根，取出標(biāo)本送病理，拔除trocar ，逐一縫合切口。

圖1 男，58歲，術(shù)前CT示右腎腫瘤4.4 cm 圖2 栓塞前腎動(dòng)脈造影腫瘤染色 圖3 栓塞后超選動(dòng)脈造影腫瘤無(wú)染色

1.3 隨訪

術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行第1次隨訪，行GFR、血常規(guī)和生化檢查。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次肌酐、腹部B超、胸片、腹部CT等。

2 結(jié)果

將腫瘤栓塞范圍分為0、1、2分[4](0分：栓塞范圍未完全覆蓋腫瘤；1分栓塞范圍剛好覆蓋腫瘤；2分：栓塞范圍超過腫瘤的20%)，本組0分3例，1分8例，2分2例。栓塞后雖然變換手術(shù)體位(側(cè)臥位)，但無(wú)出血、感染及非定向栓塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。13例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2例因術(shù)中出血較多行腎動(dòng)脈主干暫時(shí)性阻斷，阻斷時(shí)間分別為8、12.5 min， 其余11例均按預(yù)期順利完成手術(shù)，無(wú)輸血。平均手術(shù)時(shí)間82 min(48～125 min)，平均出血量130 ml(40～260 ml)。無(wú)切緣陽(yáng)性。平均住院時(shí)間 8 d(6～11 d)。術(shù)后病理均為腎透明細(xì)胞癌。13例術(shù)后平均隨訪14.5月(12～18個(gè)月)，術(shù)后3、6、12個(gè)月患腎GFR分別為(42.36±7.60)、(43.08±8.10)、(43.46±8.20)ml/min，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移。

3 討論

DSA栓塞術(shù)是一種經(jīng)由淺表動(dòng)脈入路將導(dǎo)管漂浮至靶血管，進(jìn)行造影和栓塞的一門輔助技術(shù)，廣泛地用于臨床疾病的診斷和治療，除有潛在的心腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)外，還可以出現(xiàn)感染、動(dòng)脈瘤形成、腹股溝血腫以及非定向栓塞引起的其他器官功能障礙甚至壞死等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，嚴(yán)重的并發(fā)癥已經(jīng)非常罕見，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為一種安全的輔助檢查及治療方法,已被歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology)推薦作為有嚴(yán)重血尿及腰痛的不能耐受手術(shù)的腎腫瘤的一種姑息性治療手段。除此之外，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞還廣泛應(yīng)用于腎部分切除術(shù)后嚴(yán)重出血(假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺)等并發(fā)癥的處理。術(shù)前超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)最早由Gallucci等[5]描述，是腎部分切除術(shù)中不需要阻斷腎動(dòng)脈的一種選擇。Rais-Bahrami等[6]回顧性分析126例和264例LPN接受零缺血和腎門血管阻斷處理的差異，他們首先按照腫瘤大小分期(T1a、T1b、T2)，然后分別從手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、是否輸血、術(shù)后并發(fā)癥及切緣陽(yáng)性率幾個(gè)方面進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示零缺血組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腎門血管阻斷組(P<0.01)，因此，他們認(rèn)為L(zhǎng)PN零缺血比傳統(tǒng)夾子更有利于患者的康復(fù)。

目前，臨床工作中也應(yīng)用一些其他零缺血腎部分切除方法，如常規(guī)無(wú)阻斷、預(yù)縫線法，但這些方法僅適合體積較小、位置較表淺的腎腫瘤，并僅適于經(jīng)驗(yàn)較為豐富的術(shù)者，處理R.E.N.A.L評(píng)分較高的腎腫瘤會(huì)造成術(shù)中出血量大、切除縫合困難。此外，Gill等[7，8]首次開展階段性腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)，與完全阻斷腎動(dòng)脈主干的方法不同，這種術(shù)式階段性阻斷第3或4級(jí)腎動(dòng)脈分支，避免整個(gè)腎臟的缺血-再灌注損傷。殷長(zhǎng)軍等[9～11]也較早開展了這種術(shù)式，與超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后腎部分切除術(shù)有相似的原理，但超選擇性腎動(dòng)脈栓塞法可阻斷供應(yīng)腫瘤的微小動(dòng)脈，階段性腎動(dòng)脈阻斷常只能阻斷腎段動(dòng)脈一級(jí)的腫瘤供血?jiǎng)用}，腎實(shí)質(zhì)的缺血范圍較超選擇性腎動(dòng)脈栓塞大。此外，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，許多腎腫瘤常由多支動(dòng)脈供血或難以判斷供血?jiǎng)用}而無(wú)法應(yīng)用階段性腎動(dòng)脈阻斷法，同時(shí)階段性腎動(dòng)脈分離的手術(shù)難度給臨床推廣帶來(lái)一定難度。

對(duì)于DSA超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后腹腔鏡零缺血腎癌腎部分切除術(shù)我們有以下經(jīng)驗(yàn)。①DSA栓塞的時(shí)機(jī)和范圍：為減少手術(shù)區(qū)域的水腫范圍和組織壞死程度，我們一般選擇術(shù)前1～15 h進(jìn)行栓塞，間接降低手術(shù)的操作難度。由于腫瘤的大小和位置不同，血管造影有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)明確的腫瘤營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，此時(shí)容易出現(xiàn)栓塞范圍過小或過大，如果栓塞范圍過小致血管阻斷不完全，術(shù)中出血較多，必須保證視野的清晰，不可勉強(qiáng)操作致腫瘤破裂、切緣陽(yáng)性，必要時(shí)可行腎動(dòng)脈暫時(shí)阻斷后再切除腫瘤，這種情況下腎動(dòng)脈主干阻斷時(shí)間也會(huì)大大縮短。栓塞范圍過大會(huì)損傷過多的正常腎單位，我們建議盡量不要超過腫瘤范圍的20%，否則手術(shù)獲益無(wú)優(yōu)勢(shì)。②手術(shù)操作過程風(fēng)險(xiǎn)：DSA超選擇性栓塞后1～15 h體表動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般都在加壓包扎中，加壓包扎環(huán)帶不能覆蓋手術(shù)區(qū)域，在改變患者體位時(shí)需要防止動(dòng)脈固定器的脫落引起動(dòng)脈瘤或大出血；腫瘤栓塞后周圍都會(huì)出現(xiàn)水腫帶，導(dǎo)致組織脆性增加、界線模糊，因而在切除腫瘤過程中避免緊貼腫瘤包膜，否則界線不清瘤體容易破裂，切緣陽(yáng)性率增加。③降低出血風(fēng)險(xiǎn)：與傳統(tǒng)腎動(dòng)脈主干阻斷后腎部分切除術(shù)相比，DSA超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后零缺血理論上無(wú)操作時(shí)間限制，但創(chuàng)面滲血會(huì)增加，術(shù)中可聯(lián)合麻醉師行控制性降壓以降低出血量；對(duì)于一些可見的血管殘端可以使用小血管夾和雙極電凝止血，減少創(chuàng)面活動(dòng)性出血。

這種手術(shù)方式也存在一些不足。①選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)LPN是一種有效控制術(shù)中出血的方法，但約有20%的病例不能成功栓塞動(dòng)脈，與RENAL評(píng)分負(fù)相關(guān)，特別是面對(duì)較大且內(nèi)生性的腫瘤，使用DSA超選擇性栓塞腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈需要更多的理論支持[4]。②超選擇性動(dòng)脈栓塞和控制性降壓對(duì)于靜脈回流的阻斷影響腫瘤的切除，經(jīng)常需要臨時(shí)提高氣腹的壓力。③超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)可以導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域的水腫和壞疽，給正確辨別正常組織和腫瘤組織帶來(lái)難度，需要時(shí)刻警惕，否則腫瘤容易破裂，切緣陽(yáng)性率會(huì)增加，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說要保證距離瘤體充足的切緣。

DSA超選擇性栓塞在腹腔鏡下零缺血腎部分切除術(shù)具有最大限度保護(hù)腎功能的優(yōu)勢(shì)[12]，我們認(rèn)為T1期腎癌術(shù)前DSA超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后行腹腔鏡下無(wú)阻斷腎部分切除術(shù)是安全可行的，對(duì)于腎細(xì)胞癌合并孤立腎、腎功能不全以及有腎功能下降潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者是較好的選擇。隨著栓塞技術(shù)的不斷發(fā)展和出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步控制，此術(shù)式具有良好的臨床應(yīng)用前景。同時(shí)，對(duì)于一些初學(xué)LPN的臨床醫(yī)師，在避免大出血的情況下可降低他們手術(shù)操作時(shí)間的緊迫感，縮短學(xué)習(xí)曲線。