經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床分析

禹麗，周海寧，陳權(quán)，張永恒

四川省遂寧市中心醫(yī)院心血管中心，四川遂寧 629000

肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)為先天性心臟病(CHD)的常見類型，發(fā)病率約占先心病的7%～10%[1]，可在肺動(dòng)脈干及分支、瓣膜、漏斗部等部位發(fā)病，且可能合并其他心血管病變，但單純性PS仍為主要類型，約占8%左右[2]，既往多通過外科手術(shù)矯治PS畸形，但需開胸，創(chuàng)傷大，遺留術(shù)痕，住院時(shí)間長(zhǎng)等。1982年，研究報(bào)道首例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBPV)獲得成功，后隨理念、技術(shù)的成熟，通過20多年的發(fā)展，PBPV已逐漸成為外科手術(shù)的替代療法[3]。于2010年12月—2014年12月行PBPV治療單純性PS患者32例，隨訪近期效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共32例患者，其中男14例，女18例，年齡3～38 歲，平均（13±6）歲；體重 12～60（21±8）kg。所有病例入院后進(jìn)行包括病史、查體、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等全面的評(píng)估。所選病例均通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。PBPV手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：重度發(fā)育不良型 PS；肺動(dòng)脈瓣下漏斗處有明顯狹窄；合并嚴(yán)重心內(nèi)科疾病，如重度心衰等；合并其他需要心外科手術(shù)矯治畸形者等。患者病理類型見表1。

1.2 心導(dǎo)管檢查

成人局部麻醉，不能配合的患兒予靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管，輔助呼吸，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心動(dòng)圖、氧飽和度。右心導(dǎo)管檢查，記錄右心室、肺動(dòng)脈壓力，右心室造影顯示32例患者均典型穹窿樣肺動(dòng)脈瓣征、射流征；分析狹窄程度、類型、有無(wú)漏斗部和肺動(dòng)脈及分支狹窄，懷疑合并畸形患者需行相應(yīng)心血管造影排除；測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)的直徑及肺動(dòng)脈瓣的開放口徑；依據(jù)心導(dǎo)管測(cè)量的右心室-肺動(dòng)脈收縮壓差，將PS分為輕、中、重度，分別＜50 mmHg、 50～100 mmHg)、＞100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa。本組中，輕度 6 例，中度21例，重度5例。

1.3 PBPV術(shù)

以端孔導(dǎo)管引入加硬導(dǎo)絲到左下肺動(dòng)脈，退出端孔導(dǎo)管。使用擴(kuò)張管擴(kuò)大股靜脈穿刺口，插入球囊導(dǎo)管內(nèi)。選擇單球囊直徑比瓣環(huán)徑大20%～40%；而年長(zhǎng)兒童或成人，如瓣環(huán)直徑＞20 mm，使用雙球囊，以達(dá)到球囊直徑是瓣環(huán)直徑的1.2～1.3倍。檢查球囊情況，有無(wú)漏氣、破損等情況，沿導(dǎo)絲將球囊中間處定位于最狹窄處，將對(duì)比劑稀釋同時(shí)擴(kuò)張，觀察見腰切跡出現(xiàn)，壓力增加后，腰征消失，回抽對(duì)比劑，操作時(shí)間5～10 s?？芍貜?fù)擴(kuò)張2～3次。進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，根據(jù)肺動(dòng)脈、右室連續(xù)壓力曲線得出跨瓣壓差值，重復(fù)造影對(duì)球囊擴(kuò)張情況進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察右室漏斗部是否有反應(yīng)性狹窄出現(xiàn)。分析比較PBPV后右房室瓣返流、肺動(dòng)脈瓣開放、射流。即刻治療效果評(píng)價(jià)：如造影結(jié)果顯示PS已解除，則術(shù)后即刻右心室與肺動(dòng)脈之間跨瓣壓差≤25 mmHg，則表示手術(shù)效果優(yōu)，≥50 mmHg為差，需考慮是否更換較大球囊重新PBPV術(shù)；部分患者（多系重度PS）行PBPV術(shù)后，瓣膜梗阻完全消失，但因出現(xiàn)反應(yīng)性漏斗部狹窄，右心室壓力降低情況較差，而連續(xù)壓力曲線提示漏斗部、肺動(dòng)脈壓差解除，則也判定為有效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，心導(dǎo)管和超聲心動(dòng)圖測(cè)得球囊擴(kuò)張前后的右心室收縮期壓力，及跨肺動(dòng)脈瓣壓力差比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組資料無(wú)圍術(shù)期死亡病例。術(shù)中4例出現(xiàn)低血壓、氧飽和度下降；21例發(fā)生一過性的心律失常，表現(xiàn)為短陣室性心動(dòng)過速，室性早搏等；5例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，予以相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)；1例充盈球囊時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)發(fā)生阿斯綜合征，回吸球囊后即緩解。PBPV術(shù)后右心室與肺動(dòng)脈跨瓣壓差(△P)術(shù)前為(74±22)mmHg，術(shù)后(28±16)mmHg，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

表1 病理類型匯總

表2 PBPV 術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化[（±s），mmHg]

表2 PBPV 術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化[（±s），mmHg]

時(shí)間肺動(dòng)脈狹窄合并瓣下狹窄右室壓 肺動(dòng)脈壓 跨瓣壓肺動(dòng)脈狹窄合并瓣上狹窄右室壓 肺動(dòng)脈壓 跨瓣壓術(shù)前術(shù)后t值 P值8 5.6 2±3 3.2 8 4 3.6 2±2 0.6 4 1 0.6 2 5 0.0 0 0 2 0.6 8±4.3 2 2 3.0 1±3.9 6—3.2 0 7 0.0 0 0(7 4±2 2)2 8±1 6 1 1.1 8 8 0.0 0 0 7 9.6 2±1 8.7 5 4 2.3 0±1 9.9 8 1 0.3 2 4 0.0 0 0 2 8.6 2±6.8 8 2 2.6 4±6.1 7 3.9 2 4 0.0 2 2 8 0±2 4 3 2±1 4 1 1.6 2 8 0.0 0 0

3 討論

PS是一類右室流出道梗阻先心病，根據(jù)狹窄部位分為3種類型：瓣上、瓣膜、瓣下型狹窄，其中單純瓣膜型Ps最常見，占80%～90%[5]。表現(xiàn)在瓣口狹窄，瓣膜肥厚，重者瓣葉融合為圓錐狀。PS患者典型體征：肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)即胸骨L2可聞及噴射性收縮期雜音，且第二心音減弱，本次研究所有患者肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及雜音，約56%患者有明顯癥狀[6]。由于右心系統(tǒng)的長(zhǎng)期超負(fù)荷，引起右心肥厚，該研究中75%患者有明確心電圖異常，表現(xiàn)為電軸右偏及右束支傳導(dǎo)阻滯，中重度PS患者多見。心臟X線片，患者的肺動(dòng)脈段可突出，緣由血流通過狹窄肺動(dòng)脈瓣后，導(dǎo)致肺動(dòng)脈干狹窄后擴(kuò)張，且常累及左側(cè)肺動(dòng)脈，該組病例約50%有出現(xiàn)X線異常。PS患者增加右心室射血阻力，引發(fā)右心室肥厚，導(dǎo)致右心室擴(kuò)張及右心衰竭，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性暈厥或猝死。既往多通過外科手術(shù)矯治PS畸形，近年來PBPV逐漸成為外科手術(shù)的替代療法，主要機(jī)理是通過擴(kuò)張球囊撕裂瓣膜薄弱部位而解除梗阻[7]。

該組病例資料顯示，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測(cè)得肺動(dòng)脈跨瓣壓差由術(shù)前(74±22)mmHg下降為(21.8±18.6)mmHg(P<0.05)，術(shù)后即刻療效優(yōu)良，與相關(guān)報(bào)道[8]中提出，PBPV治療肺動(dòng)脈瓣狹窄后，測(cè)得肺動(dòng)脈跨瓣壓差由術(shù)前(76±10)mmHg下降為(23.4±17.6)mmHg的結(jié)果相近。有研究指出形態(tài)正常的肺動(dòng)脈瓣膜PS，術(shù)后即刻成功率明顯高于發(fā)育不良瓣膜和復(fù)雜瓣膜PS，回顧分析該組病例選擇方面，排除了發(fā)育不良瓣膜或復(fù)雜瓣膜形態(tài)患者，這是該組病例取得良好治療效果的原因之一。

該組32例患者術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)PS介入治療除熟練的手術(shù)技巧外：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前篩選病例非常重要，最佳適應(yīng)證為單純 PS，其肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差＞6.7 kPa(50 mmHg)；②PS并繼發(fā)性右室流出道狹窄；③通常選擇球囊長(zhǎng)度為25～40 mm；對(duì)于嬰兒或重度PS，宜首先選用擴(kuò)張球囊直徑與瓣膜直徑相同，必要時(shí)可再加用直徑稍大球囊導(dǎo)管依次擴(kuò)張；④通常充盈球囊壓3～5 kPa，應(yīng)對(duì)充盈、排空時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，通常10 s以內(nèi)，從而保證體征穩(wěn)定，避免血壓、心率等異常波動(dòng)。另外年齡也可能影響手術(shù)療效。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療PS患者，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、效果確切，不需開胸、輸血和體外循環(huán)，并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，患者易接受，可作為單純性PS的首選治療方法。