早期系統(tǒng)化護理干預對急性腦梗死并發(fā)肺部感染患者的影響

劉學靈，范春莉，曾文衛(wèi)，黃 云（重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科408000）

急性腦梗死是臨床最常見的急性腦血管疾病，腦梗死急性期指發(fā)病后2周內(nèi)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，20.00%以上的急性腦血管疾病患者都在急性期（大多數(shù)在起病7 d內(nèi)）合并感染，其肺部感染是急性腦梗死最常見的并發(fā)癥之一[2-3]。腦梗死患者1～3周死亡原因中肺部感染占比最大（43.0%），其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳喘、痰多、呼吸困難等，并因此可使腦梗死患者病情加重，住院時間延長，甚至危及患者生命。臨床上對腦梗死患者進行積極有效的治療還需要有科學合理的護理方式對其配合才能獲得較好的臨床療效，減少并發(fā)癥[4]。本研究探討掌握急性腦梗死并發(fā)肺部感染的高危因素，分析、評估、早期制定、實施系統(tǒng)化、針對性的護理干預，可減少急性腦梗死肺部感染并發(fā)癥、降低急性腦梗死并發(fā)肺部感染的死亡率、為急性腦梗死患者治療和康復提供充分的時間保證，從而提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2016年9月至2017年11月收治的120例急性腦梗死患者作為研究對象，患者符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭部CT或核磁共振（MRI）檢查確診為急性腦梗死，所有患者均為首次發(fā)病未進行溶栓治療，無合并腦出血和占位性病變。排除發(fā)病前已肺部感染者。其中男65例，女55例，平均年齡（75.1±7.2）歲。根據(jù)住院先后順序隨機分為對照組和干預組，各60例，其中對照組男33例，女27例，平均年齡（75.0±8.0）歲；干預組男32例，女 28例，平均年齡（76.6±5.8）歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 肺部感染診斷標準 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[5]，患者住院48 h出現(xiàn)下述5項中任意3項以上者診斷為肺部感染：（1）咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）雙肺聞及干濕性啰音，呼吸音減弱或有不同程度的肺實變體征；（3）體溫大于38.5℃，伴有白細胞計數(shù)大于 1.0×109L-1；（4）痰培養(yǎng)有致病菌生長；（5）胸部X線片呈炎性改變。

1.2 方法 2組患者在常規(guī)營養(yǎng)，抗凝、改善微循環(huán)等治療的同時，對照組給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護理，干預組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施早期系統(tǒng)化護理，具體內(nèi)容：（1）成立預防急性腦梗死肺部感染并發(fā)癥護理質(zhì)量控制小組，負責肺部感染并發(fā)癥風險評估管理。馬傳花等[6]經(jīng)多中心logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡大于60歲、侵入性操作、氣管插管、臥床休息、肌力2級以下、意識障礙、留置鼻飼管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、延髓性麻痹為腦梗死并發(fā)肺部感染的高危因素。護理質(zhì)控小組早期（入院24 h內(nèi)）對患者存在的高危因素進行評估，與主管醫(yī)生共同制定防肺部感染并發(fā)癥的系統(tǒng)的護理干預方案，結(jié)合臨床肺部感染的表現(xiàn)特點，在患者發(fā)病2周內(nèi)進行動態(tài)評估。（2）對護士進行嚴格落實干預措施教育、規(guī)范操作及康復方法的培訓。（3）從呼吸道、飲食、體位、肺康復、用藥、環(huán)境及操作規(guī)范等環(huán)節(jié)提供系統(tǒng)化護理干預措施。

1.2.1 呼吸道管理 評估是否存在意識障礙、吞咽困難和侵入性操作是關(guān)鍵。（1）意識清醒，表現(xiàn)為輕度咳嗽咳痰者，指導深呼吸咳嗽法：每次10 min。自主咳嗽痰多應鼓勵盡量咳出，積極翻身、叩背排痰；80歲以上或痰黏稠者給予震動排痰機排痰提高治療效果[7]，排痰時間選取在飯前1～2 h或飯后2 h進行，時間20 min，每天2～3次，連續(xù)治療1周。（2）意識障礙不能配合者：針對有痰無力咳嗽者或臨床無咳嗽表現(xiàn)，可刺激氣管咳嗽法幫助患者咳嗽咳痰。如果患者咳嗽減輕則在吸氣末端用手指按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處以刺激咳嗽將深部痰液排出，每天2次，每次5～8 min；存在喉中痰鳴或肺部啰音者叩背及震動排痰后均給予吸痰，目前提倡按需吸痰：患者咳嗽或呼吸窘迫時，氧飽和度突然下降或聞及喉中痰鳴。張靜[8]研究吸痰前先用鹽酸氨溴索靜脈注射液聯(lián)合α-糜蛋白與地塞米松霧化吸入利于痰液排除。如有吞咽障礙鼻飼者注意鼻飼前進行徹底吸痰，鼻飼后短時間內(nèi)不搬動患者，1 h盡量避免吸痰，以免引起反射性嘔吐造成誤吸加重肺部感染[9]。

1.2.2 飲食護理管理 保證飲食護理管理的關(guān)鍵是對吞咽功能評定、吞咽功能治療。（1）對于存在吞咽功能障礙的老年患者應采取積極的吞咽功能康復訓練，能聽從張口提舌的提示進行康復訓練（發(fā)病48 h后）；病情嚴重者于病情穩(wěn)定后開始康復訓練（7～20 d后）。飯前30 min開始訓練。可作口腔周圍肌肉的運動訓練：唇舌運動及屏氣吞咽訓練，或作吸吮和喉頭上舉訓練。（2）對神志不清或吞咽困難延髓性麻痹者應盡早給予鼻飼，病情許可鼻飼時取半臥位抬高床頭30°～40°，鼻飼時頭偏向健側(cè)，鼻飼速度宜慢，以200mL不少于20min為宜，4～6 h 1次，鼻飼后保留該體位30～60 min并將頭偏向一側(cè)，避免反流的食物和液體物吸入氣管[10]。（3）不論經(jīng)口進食或鼻飼患者營養(yǎng)給予方式從關(guān)注食物的性狀，每餐進食的食物種類指導、對家屬的宣教，降低進食速率、量等進行干預；同時提高口腔護理質(zhì)量，增加口腔護理次數(shù)，對老年牙齒間隙處、面癱者宜健側(cè)靠近舌根處、癱瘓側(cè)頰部必須徹底、重點清潔。

1.2.3 體位護理管理 體位轉(zhuǎn)移訓練是腦卒中早期康復訓練項目之一，是盡量縮短老年臥床時間、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生的有效的運動治療。腦卒中輕、中度患者在發(fā)病24 h后可進行床邊康復。開始階段每天至少15 min康復訓練，循序漸進的方式增加床的高度，由原來的高臥到坐起，再到活動，治療度過危險期病情許可進行坐位平衡訓練；在監(jiān)護條件下配合患者站立平衡能力訓練；其次早期開展床上關(guān)節(jié)活動度訓練、良肢位的保持，協(xié)助患者肢體功能康復訓練包括肢體被動按摩，大小關(guān)節(jié)的伸展活動，順序由近及遠關(guān)節(jié)、由大到小關(guān)節(jié)，幅度和時間以患者耐受為準[11]。

1.2.4 肺康復管理 判斷腦卒中后各種高危因素是否影響心肺功能，關(guān)鍵是對氧分壓、氧飽和度進行監(jiān)測，從而選擇性地開展早期肺康復訓練：選擇局部呼吸訓練是重點作用于某一側(cè)或某一肺葉的呼吸練習，是較有效的穩(wěn)定期肺康復治療[12]，能提高心肺功能。具體有2種方法：（1）需治療師幫助。讓患者呼氣，感到肋骨向下向內(nèi)移動，此時治療師置于鍛煉側(cè)肋骨上手掌向下施壓。恰好在吸氣前快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌收縮。同時讓患者吸氣時抵抗治療室手掌的阻力以擴張肋骨。（2）擴張練習：可借用髖部等從肩胛下方纏繞到胸前交叉，雙手交叉握住寬布條。當進行右下部胸式呼吸訓練時，右手抓緊，左手按照用手局部壓迫時的要領(lǐng)，呼氣時拉緊，吸氣時放松，對側(cè)同法。

1.2.5 用藥管理 （1）治療用藥前做好送培痰標本的正確采取，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，避免常規(guī)預防性抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的應用。（2）觀察咳痰及痰液性質(zhì)和量，及時和醫(yī)生溝通做好霧化吸入及排痰治療，脫水劑治療（甘露醇或甘油果糖）嚴格用量、時間，預防內(nèi)環(huán)境紊亂，定期觀察有無水、電解質(zhì)紊亂并及時調(diào)整。預防內(nèi)環(huán)境紊亂導致腦功能惡化，痰液黏稠，不易排出。（3）調(diào)控血壓、控制血糖治療，防止肺部感染發(fā)生率增加。

1.2.6 操作規(guī)范管理 醫(yī)務(wù)人員嚴格手衛(wèi)生意識，各種人工操作嚴格操作規(guī)程，遵守無菌操作原則，做好各種管道定期更換和器具（吸痰器、霧化器、吸痰管、胃管）一人一用一消毒，避免交叉感染。

1.2.7 觀察指標 比較2組患者肺部感染率、病死率及肺部感染死亡率。其中病死率是指患有急性腦梗死患者死亡所占的比例，感染死亡率是指患有急性腦梗死并發(fā)肺部感染后的患者死亡所占的比例。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

干預組肺部感染率、病死率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組的感染死亡率為0.0%，對照組為22.0%，但2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 2組患者肺部感染、病死及肺部感染死亡情況比較[n（%）]

3 討 論

系統(tǒng)化護理早期干預首先由高危護理評估小組對急性腦梗死患者入院細心觀察、準確、及時評估個體存在的并發(fā)肺部感染的高危因素，采取積極防控措施。急性腦梗死發(fā)病很快，病情緊急，好發(fā)年齡40～85歲，常存在意識障礙和吞咽困難功能障礙，均由神經(jīng)損害引起。當患者意識障礙時容易導致嘔吐物進入氣管，發(fā)生誤吸[13]；加之腦卒中后對咽反射、咳嗽反射具有明顯的抑制作用，食物及呼吸系統(tǒng)分泌物反流易入氣管，導致吸入性肺炎[14]等因素易出現(xiàn)呼吸道感染，增加患者肺部感染的可能性。許晶芳等[15]證實，急性腦梗死患者呼吸道感染占56.47%，預防干預必須加強呼吸道管理，保持患者呼吸道通暢。其次，護理上通過指導有效的咳嗽和排痰、營養(yǎng)給予方式干預，及時清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。本研究中發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者無論有無意識障礙，臨床存在無咳嗽表現(xiàn)、未聞及喉中痰鳴現(xiàn)象，醫(yī)護人員忽視評估肺部濕啰音或干啰音情況、不能正確及時判斷呼吸道分泌物排出能力及痰液干涸、淤積現(xiàn)象，延誤采取早期干預措施，干預組通過早期評估能及時發(fā)現(xiàn)問題，采取震動排痰、氣管插管后先霧化再定時吸痰等，有效地清理了呼吸道。特別是對于重癥腦梗死患者，腦功能受損嚴重，排痰能力下降導致痰堵、窒息、腦細胞缺氧，會加重患者病情[16]。本研究中干預組并發(fā)肺部感染3例，其主要原因分析存在入院或病情加重診斷為重癥腦梗死患者，肺部感染是該癥常見的并發(fā)癥，不易控制。其次是護士營養(yǎng)給予方式的干預，對患者和家屬喂養(yǎng)方式的指導宣教不夠。但通過系統(tǒng)化護理，干預組因并發(fā)肺部感染導致的死亡率明顯降低，優(yōu)于對照組，因研究樣本數(shù)量有限，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。如何減少重癥腦梗死患者的肺部并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量是今后研究的方向。

本研究制定通過喬秀頎等[17]早期康復護理模式的介入可以促進腦梗死患者神經(jīng)功能改善的研究，結(jié)合中國腦梗死急性期康復專家共識組[18]推薦的康復干預內(nèi)容：對意識障礙和吞咽困難患者進行功能評定及吞咽功能和體位轉(zhuǎn)移訓練早期護理干預，不僅避免吸入性肺炎，同時還保證了營養(yǎng)供給，防止了便秘，促進病情好轉(zhuǎn)。同時在病情相對穩(wěn)定后，采用宋海霞等[19]研究的局部呼吸訓練對腦卒中后臥床患者改善通氣-灌注關(guān)系，人為干預針對性地選擇呼吸訓練和運動方式預防肺部感染有效性研究，進行早期局部呼吸運動的肺康復訓練干預，促進肺功能恢復，可以科學防治肺部感染的發(fā)生。腦梗死急性期患者進行早期科學的康復干預不僅有助于恢復運動功能，還能有效預防腦梗死常見并發(fā)癥。本研究證實，干預組系統(tǒng)化護理中介入了以上康復護理手段，其肺部感染率（5.0%）明顯低于宋海霞等[19]研究（單從局部呼吸運動訓練干預方法統(tǒng)計）的肺部感染發(fā)生率（8.0%），值得臨床推廣。

總之，本研究在嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制規(guī)范化管理：抗菌藥物合理應用、無菌操作原則及手衛(wèi)生規(guī)范、病區(qū)環(huán)境等前提下，通過以上系統(tǒng)化的護理干預措施，能有效地控制急性腦梗死患者肺部感染并發(fā)癥，降低急性腦梗死患者病死率，為系統(tǒng)化護理的臨床運用奠定了基礎(chǔ)。