前臂皮瓣在環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)中的應(yīng)用

顏光堂，沈 杰，朱遠(yuǎn)志，陳 運(yùn)（宜賓市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川644000）

針對(duì)中、晚期喉癌，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)是現(xiàn)階段臨床上常用的術(shù)式。該術(shù)式切除病灶后，行環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定，喉功能得到很大程度的保留，相對(duì)于全喉切除術(shù)而言，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量[1-2]。但該術(shù)式會(huì)引起患者咽喉部前份長(zhǎng)度明顯縮短，使頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)受到一定限制，對(duì)其生活產(chǎn)生不利影響。因此，本科將前臂皮瓣引入到喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)后咽喉部前份軟組織缺損的修復(fù)重建中，通過(guò)與環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)相比較，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年4月至2017年4月收治喉癌患者共38例，其中男31例，女7例，年齡42～67歲，平均（56.41±10.37）歲，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，且具有行喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)指針（甲狀軟骨受累者排除在外）。將納入患者隨機(jī)分為2組，一組在病灶切除術(shù)后行環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定[CHEP組，共23例，其中男18例，女5例，年齡43～67歲，平均（57.85±9.26）歲]；另一組在病灶切除后應(yīng)用前臂皮瓣修復(fù)[前臂皮瓣組，共15例，其中男13例，女2例，年齡 42～66 歲，平均（55.64±9.58）歲]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 前臂皮瓣以頭靜脈和橈動(dòng)脈為血管蒂，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)以二者的中點(diǎn)線作為皮瓣的中央線，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)第一腕橫紋。皮瓣制備時(shí)在上臂上止血帶，并根據(jù)需要解剖皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度，術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支。供區(qū)創(chuàng)面用全厚皮片移植修復(fù)。皮瓣制備完成后移植到受區(qū)行血管吻合，修復(fù)咽喉部前份軟組織缺損。

1.2.2 誤咽程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 大部分誤咽，但無(wú)嗆咳為0分；大部分誤咽，但有嗆咳為1分；少部分誤咽，無(wú)嗆咳為2分；少量誤咽，有嗆咳為3分；無(wú)誤咽為4分。

1.2.3 頸部活動(dòng)情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 水平轉(zhuǎn)動(dòng)：轉(zhuǎn)動(dòng)大于30°為1分；轉(zhuǎn)動(dòng)大于60°為2分；轉(zhuǎn)動(dòng)大于90°為3分。仰頭：平視為1分；仰頭30°為2分；仰頭60°為3分；仰頭90°為 4 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)2組患者術(shù)后咽瘺、誤咽程度及氣管套管拔管比例、頸部活動(dòng)情況、患者生活主觀舒適度等方面進(jìn)行比較，采用配對(duì)設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后咽瘺發(fā)生情況 2組患者術(shù)后出現(xiàn)咽瘺各1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術(shù)后誤咽程度 術(shù)后1周及術(shù)后2個(gè)月2組患者誤咽程度進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1、2。

表1 2組患者術(shù)后1周誤咽程度比較（n）

表2 2組患者術(shù)后2個(gè)月誤咽程度比較（n）

2.3 2組患者術(shù)后氣管套管拔管情況 2組患者術(shù)后都未出現(xiàn)咽喉部狹窄及氣管狹窄，均拔出氣管套管。

2.4 2組患者術(shù)后頸部活動(dòng)情況 前臂皮瓣組患者術(shù)后3個(gè)月水平轉(zhuǎn)動(dòng)及仰頭情況均優(yōu)于CHEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3、4。

表3 2組患者術(shù)后3個(gè)月頸部水平轉(zhuǎn)動(dòng)情況比較（n）

表4 2組患者術(shù)后3個(gè)月仰頭情況比較（n）

3 討 論

喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)于1959年由法國(guó)的MAJER和RIEDER最先提出。該術(shù)式既能徹底切除病變，又無(wú)須行永久性氣管造瘺術(shù)，通過(guò)喉功能重建，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)發(fā)音、吞咽、呼吸等功能[3-5]，其作為保留喉功能的外科術(shù)式已得到認(rèn)可[6]，臨床上已廣泛應(yīng)用。但該術(shù)式仍存在一些不足。在行環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定后，咽喉部前份長(zhǎng)度較術(shù)前明顯縮短，術(shù)后在一定時(shí)間內(nèi)患者需采用頭前傾位，后期愈合后患者頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)也會(huì)受到一定限制，影響患者生活質(zhì)量。為提高患者頸部靈活性，改善患者生活質(zhì)量，本科從2013年將前臂皮瓣運(yùn)用于喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)中，修復(fù)咽喉部前份的軟組織缺損以取代行環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定，術(shù)后咽喉部前份長(zhǎng)度無(wú)縮短，患者無(wú)須采用強(qiáng)迫體位，取得良好效果。

前臂皮瓣由我國(guó)楊果凡等[7]于1979年8月創(chuàng)建應(yīng)用，該皮瓣擁有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）解剖結(jié)構(gòu)恒定、易于制備；（2）血管口徑大、血管管徑與面頸部血管管徑相近，血管蒂長(zhǎng)，成活率高；（3）皮瓣薄而柔軟，易于塑形，設(shè)計(jì)靈活；（4）組織量充足；（5）具有頭靜脈和橈靜脈2個(gè)靜脈系統(tǒng)，為靜脈吻合提供了更多選擇等[8-10]，是修復(fù)咽喉部軟組織缺損的理想皮瓣[11-13]。

針對(duì)行前臂皮瓣修復(fù)的病例，本科在手術(shù)時(shí)保留了部分喉軟骨支架，術(shù)后未出現(xiàn)喉狹窄病例。術(shù)后1周及術(shù)后2個(gè)月2組患者咽瘺發(fā)生率、誤咽程度及氣管套管拔管率等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但前臂皮瓣組患者術(shù)后3個(gè)月水平轉(zhuǎn)動(dòng)及仰頭情況均優(yōu)于 CHEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，對(duì)于環(huán)狀軟骨上部分喉切除患者，如能運(yùn)用前臂皮瓣修復(fù)咽喉部前份軟組織缺損，能夠明顯提高患者生活質(zhì)量。但是，運(yùn)用前臂皮瓣修復(fù)需要有熟練的顯微外科血管吻合技術(shù)，而且供瓣區(qū)不夠隱蔽，影響外形等[14-16]，故可將其作為環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)的補(bǔ)充，進(jìn)一步豐富喉癌患者的手術(shù)方法。

由于本科應(yīng)用前臂皮瓣修復(fù)咽喉部前份軟組織缺損的病例數(shù)較少，所得結(jié)論可能存在一定局限性。在以后此研究的應(yīng)用中希望能夠擴(kuò)大樣本量，并增加樣本選擇范圍，以期獲得大樣本療效結(jié)論。