瓣膜置換與改良CoxⅢ迷宮術(shù)同期進(jìn)行對(duì)風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴房顫患者的治療效果

陳辛亮 遲立群 梁 林 肖 巍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科，北京 100029）

風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病引發(fā)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全是導(dǎo)致房顫發(fā)生的重要原因，心房纖顫會(huì)造成患者心臟功能不全、心源性休克等重大心腦血管疾病，致殘率和病死率極高，嚴(yán)重影響患者身心健康和生命安全[1]。目前心房顫動(dòng)治療原則是恢復(fù)并維持竇性心律，傳統(tǒng)的藥物治療心房顫動(dòng)效果并不太理想，因此多種手術(shù)方法不斷被應(yīng)用于其治療，迷宮手術(shù)一直是心房纖顫患者恢復(fù)竇性心律有效方法，但是對(duì)于聯(lián)合二尖瓣置換手術(shù)患者通氣開(kāi)展迷宮手術(shù)治療效果人存在一定的爭(zhēng)議[2]。本研究旨在分析瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)對(duì)風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者的治療效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年6月本院收治的60例風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴房顫患者為研究對(duì)象。根據(jù)其治療方式分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男性20例，女性10例，年齡48～70歲，平均年齡（60.13±4.12）歲；觀察組中男性17例，女性13例，年齡45～72歲，平均年齡（60.17±3.98）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）經(jīng)超聲和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病且合并房顫者；（3）無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全者；（2）合并其他器質(zhì)性心臟疾病者。

1.2 方法

表1 兩組患者心功能指標(biāo)的比較

表2 兩組患者血壓變異性的比較

表3 兩組患者治療前后應(yīng)激指標(biāo)比較

對(duì)照組給予瓣膜置換術(shù)，術(shù)前給予強(qiáng)心利尿以及補(bǔ)液等支持治療方法，在離瓣環(huán)3 mm部位沿著瓣環(huán)切除病變二尖瓣膜，根據(jù)瓣環(huán)大小選擇人工心瓣號(hào)碼，采用2-0prolene線連續(xù)縫合在二尖瓣環(huán)，第1針采取帶支持墊行褥式縫合，后續(xù)連續(xù)縫合向兩邊進(jìn)展，最后打結(jié)，在人工瓣膜瓣環(huán)3 mm部位縫半針無(wú)損傷固定prolene線頭防止線頭倒向中心阻礙人工瓣膜功能。

觀察組給予瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)，瓣膜置換手術(shù)同對(duì)照組，胸骨正中切口，縱劈胸骨縱行剪開(kāi)心包，經(jīng)升主動(dòng)脈與上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，行右心房切口，從右心耳朝向側(cè)方平行界嵴切口至距離下腔靜脈插管1 cm，垂直切到三尖瓣環(huán)0.5 cm，形成U形切口，阻斷患者升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液，置入冰屑進(jìn)行局部降溫，心臟停跳在上腔靜脈口下部3 cm剪開(kāi)房間隔，從卵圓窩中部指向冠狀竇，清除左心房?jī)?nèi)的血栓，應(yīng)用心臟射頻治療器進(jìn)行線性射頻消融，時(shí)間30 s，輸出能力50 W·s-1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組治療前后心功能、血壓變異性、應(yīng)激指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療后，觀察組LAD、RAD、LVESD和LVEDD均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血壓變異性水平比較

治療后，觀察組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者治療前應(yīng)激指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組皮質(zhì)醇、IL-6和TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者電解質(zhì)紊亂、低血壓和心臟驟停等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論與結(jié)論

房顫屬于心血管內(nèi)科常見(jiàn)的疾病，患者出現(xiàn)不規(guī)則、快速的心電機(jī)械活動(dòng)，目前國(guó)人中發(fā)顫發(fā)病率在0.77%，近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化加劇房顫發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，多數(shù)患者會(huì)合并有器質(zhì)性疾病，合并二尖瓣發(fā)病率占到一半以上[3-4]。目前房顫患者最為常見(jiàn)的臨床體征為心慌，初發(fā)患者會(huì)表現(xiàn)為心臟搏動(dòng)不整齊，特發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)患者心率加速，導(dǎo)致心慌更為明顯[5]。而在持續(xù)性房顫由于患者對(duì)于房顫節(jié)律逐步適應(yīng)，在發(fā)作時(shí)心房主動(dòng)泵血能力減低，心臟排出血量降低會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，房顫發(fā)作時(shí)心動(dòng)周期的不規(guī)律會(huì)導(dǎo)致心博血量減少，逐步形成惡性循環(huán)[6-7]。目前臨床對(duì)于房顫缺乏特效的治療方法，如治療不當(dāng)患者心室率波動(dòng)頻繁，心室率不規(guī)則和房室交界區(qū)域的隱匿傳導(dǎo)之間存在一定聯(lián)系，房顫波無(wú)法傳導(dǎo)至房室結(jié)因此心室率的高度出現(xiàn)不均勻，尤其是在房顫反復(fù)發(fā)左右心房?jī)?nèi)容易形成血栓，進(jìn)一步造成血栓栓塞，增加了患者出現(xiàn)猝死的風(fēng)險(xiǎn)，給臨床治療帶來(lái)了困難[8-9]。

目前臨床治療風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者治療方法較多，常用的使用抗心律失常藥物，但是在應(yīng)用過(guò)程中存在較大的局限性，治療后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，效果不理想，部分藥物復(fù)發(fā)率甚至超過(guò)了60%[10]；傳統(tǒng)的瓣膜置換在救治房顫的效果不一，其治療方法主要放在了術(shù)后矯正和患者的自動(dòng)修復(fù)上。本研究采用瓣膜置換聯(lián)合CoxIII型迷宮手術(shù)應(yīng)用在風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者中，該術(shù)式對(duì)患者心房進(jìn)行切開(kāi)與縫合，通過(guò)手術(shù)瘢痕形成對(duì)房顫折返環(huán)進(jìn)行破壞，具有消除房顫作用，通過(guò)纖維細(xì)胞無(wú)傳導(dǎo)性的特點(diǎn)讓心房被特定切開(kāi)縫合并形成瘢痕組織，實(shí)現(xiàn)阻礙心臟點(diǎn)出電腦信號(hào)通過(guò)，實(shí)現(xiàn)了破壞心房?jī)?nèi)的折返環(huán)[11-12]。本院在開(kāi)展治療過(guò)程中總結(jié)一方面要注意消融徑線應(yīng)當(dāng)緊密的連接，通過(guò)增加手術(shù)過(guò)程中消融的頻次以及患者手術(shù)過(guò)程中對(duì)肺靜脈環(huán)的消融應(yīng)該距離患者靜脈開(kāi)口 0.5～1 cm來(lái)防止術(shù)后狹窄發(fā)生[13]；另一方面在消融過(guò)程中應(yīng)防止冠狀動(dòng)脈受損，可以先斷開(kāi)體外循環(huán)前開(kāi)展右心房消融，手術(shù)時(shí)間盡量縮短在10～15 min內(nèi)完成。同時(shí)關(guān)于左心耳的切除或封閉，解剖學(xué)特點(diǎn)顯示左心耳位置深，肺靜脈流入二尖瓣的血流方向是背離左心耳的，因此這一區(qū)域血液容易凝滯，易生成血栓，可以通過(guò)切除或者縫閉左心耳降低術(shù)后發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，治療后，觀察組LAD、RAD、LVESD和LVEDD均低于對(duì)照組，說(shuō)明瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)應(yīng)用在風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者中可以改善患者心臟功能。治療后，觀察組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)應(yīng)用在風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者中能夠改善患者血壓變異性。治療后，觀察組皮質(zhì)醇、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)應(yīng)用在風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者中可以減輕體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度。兩組患者電解質(zhì)紊亂、低血壓和心臟驟停等不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差別，說(shuō)明瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)應(yīng)用在風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者中不會(huì)增加并發(fā)癥，應(yīng)用安全可靠。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于分析了瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)治療風(fēng)心病瓣膜病伴發(fā)房顫患者的治療療效，可以更好地改善患者心臟指標(biāo)，減輕體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度，為臨床提供了更為可靠的治療方案，但是本研究?jī)H有持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)入選，因此本研究結(jié)論可能不適用于風(fēng)濕性二尖瓣病變合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者，而且本研究屬于單中心的臨床研究，結(jié)論可能不適用于其他的心臟中心，因此還有待于進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量、多中心、長(zhǎng)期的隨訪研究。

綜上所述，瓣膜置換聯(lián)合改良CoxⅢ迷宮術(shù)對(duì)風(fēng)心病瓣膜病伴房顫患者有較好的治療效果，可明顯改善患者的心功能，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。