加速康復(fù)外科在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果評價(jià)

史凌云, 地里阿熱·爾肯, 張 可, 楊 益

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科, 烏魯木齊 830054; 2護(hù)理學(xué)院, 烏魯木齊 830011； 3第一附屬醫(yī)院護(hù)理部, 烏魯木齊 830054)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)模式是一種有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，各部分相互作用，相互影響。它能夠降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于提高手術(shù)安全性和患者滿意度，最終達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee thplasty, TKA)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，1997年由丹麥 Kehlet等首次提出ERAS模式，2007年由黎介壽院士引入國內(nèi)并運(yùn)用到膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后整個(gè)過程中，有效緩解膝關(guān)節(jié)置換患者的痛苦，縮短住院治療時(shí)間，降低并發(fā)癥改善關(guān)節(jié)功能，取得滿意的療效[2-3]。本研究采用回顧性分析法，比較傳統(tǒng)治療模式與ERAS治療模式患者術(shù)后HSS評分、早期疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年1月-2017年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的200例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: (1)符合 Altman 診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為膝骨關(guān)節(jié)疾??；(2)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后生命體征穩(wěn)定；(3)自愿參加本項(xiàng)研究能夠配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)術(shù)前肝臟、腎臟、凝血功能異常者；(2)患有嚴(yán)重精神疾病和認(rèn)知功能障礙者；(3)有藥物過敏史或慢性疼痛者；(4)膝關(guān)節(jié)感染者及不能配合康復(fù)鍛煉的患者。行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在傳統(tǒng)康復(fù)模式下的患者100例為對照組, 行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在ERAS康復(fù)模式下患者100例為ERAS組。2組患者在性別、年齡、VAS 評分、HSS膝關(guān)節(jié)評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均衡可比，見表1。

1.2分組方法手術(shù)均由同一名醫(yī)生主刀完成，采用正中切口，患者均使用非骨水泥型假體。對照組患者圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理方法，ERAS組患者圍手術(shù)期護(hù)理措施如下：(1)術(shù)前心理指導(dǎo)、動(dòng)畫演示、微信平臺(tái)、吹氣球、深呼吸；(2)術(shù)前檢查、控制現(xiàn)存疾病、根據(jù)手術(shù)臺(tái)次術(shù)前4 h禁食，2 h禁飲、術(shù)前鎮(zhèn)靜；(3)術(shù)前疼痛宣教、行為療法、選擇對乙酰氨基酚或選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布、依托考昔)、鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物(地西泮或氯硝西泮)；(4)術(shù)中保溫、止血、不安置術(shù)區(qū)引流管；(5)術(shù)中選擇適合的麻醉方式、采用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，于關(guān)節(jié)周圍局部注射鎮(zhèn)痛藥物、縮短手術(shù)時(shí)間；(6)術(shù)后手術(shù)區(qū)加壓冷療+口服鎮(zhèn)痛藥+靜脈鎮(zhèn)痛藥、夜間疼痛時(shí)給予加羅寧5 mg(地佐辛)、輔助鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥和安定)；(7)術(shù)后即可進(jìn)飲、2h進(jìn)食、術(shù)后4 h拔除尿管，墊枕頭、搖高床頭，主動(dòng)功能鍛煉、術(shù)后2 h下地活動(dòng)。

表1 對照組和ERAS組患者術(shù)前一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)(1)采用 HSS膝關(guān)節(jié)評分[6]對2組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行評估。評分內(nèi)容包括疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分、屈曲變形10分,穩(wěn)定性10分，共100分;(2)采用疼痛視覺模擬量表(VAS)[5]收集術(shù)后48 h 兩組患者的疼痛評分;(3) 記錄兩組患者平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用;(4)收集術(shù)后2 w 2組患者下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染等并發(fā)癥情況。為降低偏倚，采用雙盲法收集本研究的評價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1對照組和ERAS組患者術(shù)后疼痛程度的比較與對照組患者術(shù)后疼痛程度評分[(5.13±1.20)分]比較，ERAS組患者術(shù)后疼痛程度評分[(2.98±1.10)分]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2對照組和ERAS組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評分比較與對照組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評分[[(52.44±7.33)分、(72.15±8.74)分]比較，ERAS組患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分[(65.71±5.53) 分、(88.71±7.10) 分]均比對照組患者評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見表2。

表2 對照組和ERAS組患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3對照組和ERAS組患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用比較與對照組患者平均住院天數(shù)[(10.8±7.6)d]比較， ERAS組平均住院天數(shù)[(8.5±2.7)d]縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組患者住院費(fèi)用[(105 344±4 360)元]比較，ERAS組患者住院費(fèi)用[(92 802±3 451)元]減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 對照組和ERAS組患者費(fèi)用比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4對照組和ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥比較與對照組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率(15%)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率(7%)、肺部感染發(fā)生率(8%)比較，ERAS組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率(3%)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率(0%)、肺部感染發(fā)生率(0%)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 對照組和ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

目前ERAS已經(jīng)成功地應(yīng)用于許多臨床外科疾病，具有加速病人術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院成本，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者早期具備自主活動(dòng)能力、提高康復(fù)效果和生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[7]。與傳統(tǒng)方法相比，ERAS對身體各器官功能具有一定的保護(hù)和促進(jìn)作用。術(shù)后早期進(jìn)食，有利于加速恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，從而增加患者心血管功能和活動(dòng)能力；術(shù)后早期步行，一方面，有助于改善患者肺部功能，減少肺部并發(fā)癥，另一方面，早期步行能夠加速新陳代謝，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[8]。與此同時(shí)，早期步行有利于提高患者股四頭肌力量，改善術(shù)后肌肉功能，減少深靜脈血栓的形成，從而提高手術(shù)效果。

人工膝關(guān)節(jié)置換的主要目的是降低膝關(guān)節(jié)疼痛，以臨床路徑為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)容易引起患者膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，患者因疼痛術(shù)后功能鍛煉依從性降低，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間延長、住院成本增加，影響手術(shù)效果[9-11]。本研究顯示，與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法比較，ERAS組的患者VAS評分、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用多模式鎮(zhèn)痛，能夠提高患者疼痛閾值和患者依從性，進(jìn)而減少鎮(zhèn)痛藥物使用頻率和速度。因此，圍手術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛措施是TKA快速康復(fù)過程的關(guān)鍵。以往研究顯示[11-12]，ERAS可以明顯改善全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。調(diào)查顯示，ERAS組患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)評分高于對照組(P<0.05)，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[12]。

本調(diào)查顯示，對照組和ERAS組患者術(shù)后平均住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查結(jié)果提示，ERAS能夠有效減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，建議推廣應(yīng)用。ERAS認(rèn)為引流管會(huì)引起患者生理和心理不適，留置時(shí)間過長容易增加感染，建議提前拔出。調(diào)查顯示，患者麻醉清醒后即刻拔出尿管能夠明顯降低術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染(P<0.05)。分析原因，可能是術(shù)后康復(fù)活動(dòng)不便，肌肉力量恢復(fù)緩慢，容易誘發(fā)深靜脈血栓。ERAS主張?jiān)缙谶M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)血液回流，減少肢體腫脹，從而預(yù)防血栓形成。與此同時(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練可以增加膝關(guān)節(jié)營養(yǎng)和代謝活動(dòng), 加快自我修復(fù)，減少關(guān)節(jié)周圍組織粘連,降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松癥等并發(fā)癥的發(fā)生。ERAS組患者手術(shù)后采用低分子肝素抗凝，并輔以彈力襪和空氣壓力治療儀等物理方法，能夠有效降低血栓的發(fā)生率。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于TKA患者的圍手術(shù)期管理，有助于減輕病人痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，從而減少患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其功能恢復(fù)，值得臨床推廣。