肺葉切除術(shù)后房顫發(fā)生的影響因素分析

周方，盧喜科，張遜

隨著社會(huì)老年人口的逐年增多，肺癌發(fā)病率在不斷提高［1］，手術(shù)是治療肺癌的重要手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，肺癌的手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大［2-3］。而且越來(lái)越多的肺良性疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核、肺曲霉菌感染等患者也越來(lái)越多地接受了手術(shù)治療，但手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷以及相關(guān)操作會(huì)直接刺激心臟，患者容易發(fā)生心律失常等并發(fā)癥［4］。術(shù)后房顫就是其中之一，房顫是一種持續(xù)性的心律失常，年齡越大，房顫發(fā)生率也越高［5-6］，該并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者的治療費(fèi)用，影響患者身體恢復(fù)。本文對(duì)肺葉切除術(shù)后發(fā)生房顫的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，明確能夠?qū)е滦g(shù)后房顫發(fā)生的高危因素，以便日后在臨床工作中對(duì)這些因素進(jìn)行控制，從而降低術(shù)后房顫的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2013年2月—2016年2月間本院接收的328例肺葉切除術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男185例，女143例，年齡38～70歲，平均（55.73±7.84）歲。所有患者均于術(shù)前檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，并行肺部CT、肺穿刺細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查以明確診斷，其中中央型肺癌96例，外周型189例，其余43例為肺局部良性病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜70歲。（2）術(shù)前心電圖顯示為竇性心律。（3）既往無(wú)心律失常、甲狀腺功能異常病史。（4）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗心律失常藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常者。（2）術(shù)后96 h后出現(xiàn)房顫者。

1.1.2 臨床資料328例患者中，48例有高血壓病史，76例有糖尿病史，109例有飲酒史，187例有吸煙史，73例術(shù)前每分鐘最大通氣量（MVV）測(cè)量值/預(yù)測(cè)值低于70%，106例術(shù)前第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC，F(xiàn)EV1%）低于70%。疾病類型及發(fā)病位置：右肺肺癌149例，包括中葉25例，下葉86例，上葉38例；左肺肺癌136例，其中下葉70例，上葉66例；4例肺結(jié)核，左肺下葉1例，右肺上葉3例；14例左肺良性結(jié)節(jié)，下葉1例，上葉13例；11例右肺良性結(jié)節(jié)，包括中葉1例，下葉4例，上葉6例；8例右肺曲菌球病，其中右肺下葉3例，右肺上葉3例，右肺中葉2例；左肺支氣管擴(kuò)張3例，1例大咯血，2例右肺下葉膿腫。

1.2 方法

1.2.1 房顫的診斷及檢查 患者術(shù)后隨即送入監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行96 h的動(dòng)態(tài)心電示波監(jiān)測(cè)。檢測(cè)過(guò)程中發(fā)生持續(xù)大于30 s的房顫，即進(jìn)入房顫組，而檢測(cè)結(jié)束時(shí)仍未出現(xiàn)房顫，或者房顫持續(xù)時(shí)間小于30 s的患者進(jìn)入對(duì)照組。在這328例患者中，有132例出現(xiàn)房顫（房顫組），196例患者未發(fā)生房顫（對(duì)照組）。

1.2.2 研究方法 收集所有患者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、是否合并糖尿病、高血壓、中重度肺功能損害等；術(shù)前是否存在低血鉀，是否使用β受體阻斷劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及利尿類、他汀類等藥物；手術(shù)方式是開(kāi)胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)；麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃范圍；術(shù)后氧分壓，術(shù)后有無(wú)低鉀、出血疼痛等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布資料經(jīng)以e為底對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析術(shù)后房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 肺葉切除術(shù)后房顫的發(fā)生與年齡、性別、吸煙史、術(shù)前FEV1%、術(shù)前肺部感染、術(shù)后氧分壓等因素有關(guān)（P＜0.05），而與圍手術(shù)期出血量、麻醉時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后血鉀水平并無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

Tab.1 Univariate factor analysis of atrial fibrillation after pulmonary lobectomy表1 肺葉切除術(shù)后房顫單因素分析 ［例（%）］

2.2 多因素分析 篩選出單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，以年齡（≤65歲=0，＞65歲=1）、性別（男=1，女=0）、吸煙史（無(wú)=0，有=1）、術(shù)前肺部感染（否=0，是=1）、術(shù)前FEV1%（≥70%=0，＜70%=1）、術(shù)后氧分壓（≥100 mmHg=0，＜100 mmHg=1）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞65歲、術(shù)前FEV1%＜70%、術(shù)前肺部感染、術(shù)后氧分壓＜100 mmHg是肺葉切除術(shù)后發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后情況比較 房顫組患者的短期病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。房顫組死亡8例，死因均為房顫，對(duì)照組死亡1例，死于術(shù)后感染導(dǎo)致多器官衰竭。

Tab.2 Multivariate analysis of atrial fibrillation after pulmonary lobectomy表2 肺葉切除術(shù)后房顫多因素分析

Tab.3 Comparation of short-term mortality,hospitalization stay and cost of hospitalization between two groups表3 房顫組和對(duì)照組患者短期死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

房顫是由于心房電生理紊亂、心房空間電生理不均一引起的持續(xù)性心律失常。肺葉切除術(shù)后房顫發(fā)生的原因較復(fù)雜，通常認(rèn)為是多種因素綜合作用導(dǎo)致的［7］。本次研究中，肺葉切除術(shù)后房顫的發(fā)生與年齡、性別、吸煙史、術(shù)前FEV1%、肺部感染、術(shù)后氧分壓均有關(guān)。經(jīng)Logistic回歸分析，肺葉切除術(shù)后房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡＞65歲、術(shù)前FEV1%低于70%、術(shù)前肺部感染、術(shù)后氧分壓低于100 mmHg，說(shuō)明肺葉切除術(shù)后房顫的發(fā)生受多種因素的影響。目前，已經(jīng)有研究證實(shí)高齡是肺切除術(shù)后房顫的重要危險(xiǎn)因素。高齡患者機(jī)體退化，心臟細(xì)胞自律性、傳導(dǎo)性均減弱，心房細(xì)胞凋亡增多，纖維化程度增大，從而容易引起傳導(dǎo)延遲、傳導(dǎo)折返，最終引發(fā)房顫［8-9］。術(shù)后氧分壓降低可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，增大心臟負(fù)荷，最終容易引發(fā)房顫。有學(xué)者指出，心肌缺氧和殘肺低氧性血管收緊、右室痙攣有緊密聯(lián)系［10-11］。在老年肺葉切除患者圍術(shù)期應(yīng)用氨茶堿、肝素、洋地黃等舒血管藥物能顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率［12-13］。而術(shù)前肺功能障礙也能對(duì)房顫的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用，肺功能較差，患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)更高［14］。本次研究中，房顫組患者短期病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均高于對(duì)照組，并且房顫組中所有短期死亡患者均死于房顫，說(shuō)明肺葉切除術(shù)后房顫會(huì)顯著增大患者病死率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用。而房顫發(fā)生后，隨著房顫時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)降低心輸出量，會(huì)引發(fā)肺水腫、心功能不全等并發(fā)癥，從而會(huì)嚴(yán)重增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，肺葉切除術(shù)后房顫會(huì)影響患者血液動(dòng)力學(xué)，使得患者預(yù)后較差，會(huì)顯著增加患者病死率［15］。

綜上所述，肺葉切除術(shù)后房顫的危險(xiǎn)因素較多，如患者高齡、術(shù)前肺部感染、FEV1%下降、術(shù)后氧分壓低等，臨床上需要加強(qiáng)預(yù)防，降低術(shù)后房顫的發(fā)生率。