去上皮瓣LASEK與飛秒激光輔助LASIK矯治中低度近視的比較

金穎，王雁，楊坤，王璐，趙金榮，耿維莉

飛秒激光的問世，使得飛秒激光制瓣聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術（femtosecond-assisted laser in-situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）逐漸代替了過去板層刀制作角膜瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in-situ keratomileusis，LASIK），成為當前最為流行的角膜屈光手術方法之一［1］。飛秒激光制瓣相較于傳統(tǒng)的微型角膜刀制瓣，瓣厚度較均勻、表面光滑、大小可調、蒂的位置可自由選擇、瓣的相關并發(fā)癥少，瓣復位更加準確，降低了手術風險，患者術后可獲得更好的視覺質量，尤其是對于某些角膜偏薄、角膜曲率變化大的患者，飛秒激光制瓣的優(yōu)勢更明顯［2］。準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）由于制作的是角膜上皮瓣，避免了制作角膜基質瓣可能產(chǎn)生像差等問題，術后視覺質量優(yōu)于單純LASIK手術［3］。Meta分析顯示，F(xiàn)S-LASIK和LASEK矯正術后裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、等效球鏡度數(shù)（SE）等在術后早期并無明顯差異［4］。然而，對于FS-LASIK與去上皮瓣的LASEK在矯正中低度近視患者高階像差改變的效果差異尚少見相關報道。本研究旨在對這2種術式術后視覺質量進行比較，以期為臨床手術方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年5月—2017年8月于天津市眼科醫(yī)院行屈光手術的患者103例（共103只眼），年齡18～45歲。根據(jù)患者所選術式的不同分為FS-LASIK組和LASEK組，2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。入組標準：近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定，軟性隱形眼鏡停戴2周以上，硬性隱形眼鏡停戴3個月以上，近視球鏡度數(shù)-1.25～-4.50 D，柱鏡度數(shù)0～-2.25 D；矯正視力≥1.0的患者。排除標準：患有圓錐角膜、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等眼部疾病者；膠原性疾病者；瘢痕體質者。

Tab.1 Comparison of basic information between two groups of patients表1 FS-LASIK組與LASEK組患者基線資料比較

1.2 檢查方法 對數(shù)視力表檢查術前UCVA及術后BCVA，裂隙燈（BX900，瑞士HAAG-STREIT公司）檢查眼前節(jié)，非接觸式眼壓計（KL10-TX，日本CANON公司）檢查眼壓、Pentacam眼前節(jié)分析儀（德國OCULUS公司）檢查角膜地形圖，綜合驗光儀（VT-10，日本CANON公司）檢查患者屈光狀態(tài)，得出SE，WASCA波前像差儀（德國Zeiss公司）檢查患者全眼總像差（total aberration）、球差（sperical aberration）、彗差（coma）及三葉草像差（trefoil）。

1.3 手術方法 所有患者均行常規(guī)術前準備、消毒、鋪孔巾，表面麻醉劑0.5%愛爾凱因點眼3次，放置開瞼器，2組患者治療光學區(qū)均設置為6.5 mm。（1）FS-LASIK組。Zeiss VisuMax飛秒激光治療儀進行角膜瓣制作，設置角膜瓣厚度為100 μm，蒂部保留在鼻側；吸血海綿擦拭結膜囊及角膜周邊水分，掀瓣器掀起角膜瓣；德國鷹視酷眼（ALLEGRETTO WAVE Eye-Q）準分子激光機進行激光切削；平衡鹽溶液沖洗，角膜瓣復位。（2）LASEK組。將乙醇槽放置于角膜中央，20%乙醇浸泡中央角膜12 s，吸血海綿吸出乙醇槽中乙醇，移開乙醇槽，平衡鹽溶液大量沖洗角膜及結膜囊，角膜上皮鏟輔助撕除角膜瓣，準分子激光儀對角膜前彈力層及基質進行激光切削；平衡鹽溶液沖洗30 s；術畢佩戴角膜接觸鏡（博士倫Pure Vision）。2種手術術后均給予左氧氟沙星滴眼液及氟米龍滴眼液各點眼1次。

1.4 術后用藥FS-LASIK組：術后0.5%左氧氟沙星滴眼液，每日4次，連用3 d，術后第1周0.1%氟米龍滴眼液點眼，4次/d，第2周開始逐周遞減1次至停止。所有患者0.3%透明質酸鈉滴眼液4次/d，應用至少2個月，2個月后如患者角膜存在上皮干燥斑則繼續(xù)應用至角膜上皮完好時考慮停藥。LASEK組：術后0.5%可樂必妥滴眼液4次/d，連用3 d，第3天取出角膜繃帶鏡；術后第1天起0.1%氟米龍滴眼液4次/d，第3周開始每兩周遞減1次直至停藥，0.3%玻璃酸鈉滴眼液用藥同F(xiàn)S-LASIK，個別患者根據(jù)眼壓及角膜上皮下渾濁（Haze）反應情況調整激素用量和時間。

1.5 觀察指標FS-LASIK組觀察患者術前、術后1個月、3個月，LASEK組觀察患者術前、術后3 d、1個月、3個月眼前節(jié)情況、眼壓、UCVA、BCVA、SE、全眼總高階像差、球差、彗差及三葉草像差。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較用兩樣本t檢驗，多組間比較用方差分析，組間多重比較用Bonferroni法；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后2組眼前節(jié)檢查結果FS-LASIK組術后1 d角膜瓣均對合好，角膜上皮完整；LASEK組術后1 d隱形眼鏡在位，角膜上皮均可見5 mm左右上皮缺失，術后3 d角膜上皮愈合。術后1個月LASEK組有2例患者出現(xiàn)0.5級Haze，0.1%氟米龍4次/d加強點眼后1周均恢復透明。FS-LASIK組未見Haze發(fā)生。所有患者隨訪期間眼壓值均在正常范圍（10～21 mmHg）。

2.2 2組UCVA、BCVA的比較2組術前及術后1個月和3個月的UCVA、BCVA差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of UCVA and BCVA between FS-LASIK group and LASEK group表2 FS-LASIK和去上皮瓣LASEK患者UCVA及BCVA比較 （±s）

Tab.2 Comparison of UCVA and BCVA between FS-LASIK group and LASEK group表2 FS-LASIK和去上皮瓣LASEK患者UCVA及BCVA比較 （±s）

均P＞0.05

組別FS-LASIK組LASEK組t n UCVA BCVA術前0.086±0.007 0.082±0.008 0.296術后1個月52 51 1.155±0.126 1.122±0.109 1.420術后3個月1.171±0.121 1.148±0.113 0.997術前1.142±0.105 1.121±0.117 0.960術后1個月1.183±0112 1.153±0.116 1.335術后3個月1.23±0.122 1.22±0.108 0.440

2.3 術后屈光狀態(tài)改變 術后1個月，F(xiàn)S-LASIK組較去上皮瓣LASEK組SE升高（P＜0.05），但術后3個月差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

Tab.3 Comparison of SE before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表3 FS-LASIK和LASEK手術前后SE比較 （D，±s）

Tab.3 Comparison of SE before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表3 FS-LASIK和LASEK手術前后SE比較 （D，±s）

＊P＜0.05

組別FS-LASIK LASEK t n 52 51術前-2.75±1.19-2.60±1.32 0.178術后1個月+0.25±0.11+0.18±0.09 5.390＊術后3個月+0.16±0.07+0.15±0.08 0.562

2.42 組波前像差儀檢查結果比較LASEK組和FS-LASIK組術后1個月、3個月總高階像差、球差均較術前增加（P＜0.05）；FS-LASIK組術后1個月彗差較術前增加（P＜0.05），術后3個月恢復至術前水平，LASEK組彗差術后1個月、3個月與術前相比差異無統(tǒng)計學意義。FS-LASIK組術后1個月總高階像差和彗差均較去上皮瓣LASEK組升高（P＜0.05）；術后3個月2組差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

Tab.4 Comparison of WA before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表4 FS-LASIK和LASEK手術前后像差比較 （D，±s）

Tab.4 Comparison of WA before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表4 FS-LASIK和LASEK手術前后像差比較 （D，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與術前比較，均P＜0.05

組別FS-LASIK LASEK t組別FS-LASIK LASEK t n術后1個月0.154±0.123a 0.151±0.112a 0.129術后1個月0.425±0.181a 0.393±0.173a 2.086＊F術后3個月0.394±0.157a 0.389±0.153a 0.164 20.570＊＊7.550＊＊F 52 51術后3個月0.149±0.103a 0.146±0.092a 0.156 8.940＊6.620＊n總高階像差術前0.310±0.113 0.334±0.113 1.078彗差術前0.117±0.102 0.120±0.084 0.163術后1個月0.148±0.107a 0.125±0.102 2.609＊術后3個月0.124±0.105 0.129±0.096 0.252 F F 52 51 3.760＊0.350球差術前0.109±0.078 0.112±0.101 0.169三葉草像差術前0.110±0.085 0.109±0.076 0.163術后1個月0.113±0.079 0.114±0.063 0.201術后3個月0.109±0.075 0.116±0.072 0.483 0.110 0.400

3 討論

近視的矯正方法包括角膜上皮下LASEK、LASIK、FS-LASIK、飛秒激光小切口基質透鏡取出術（SMILE），另還有晶體眼前房型及后房型人工晶體植入等。LASEK等表層手術最大可能地保留了角膜組織，較少引起干眼等并發(fā)癥，逐漸被人們重新認識并應用于臨床。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，LASEK及經(jīng)上皮的全準分子激光角膜切削術（TransPRK）等表層手術雖然術后恢復時間略慢于LASIK手術，但是由于其不制作角膜瓣，避免了角膜瓣制作引起的高階像差產(chǎn)生，術后視覺質量較好［5］。去上皮瓣LASEK可完全地去除角膜上皮瓣，患者術后上皮愈合會更快，術后視力恢復速度優(yōu)于保留上皮瓣的LASEK［6］。

FS-LASIK對高階像差的影響要優(yōu)于機械刀制瓣的LASIK。Tran等［7-8］研究顯示，飛秒激光制作角膜瓣切削出的基質床比機械刀更加光滑，這可能是飛秒LASIK引入的總高階像差較少的原因［1］。既往研究表明，LASEK較常規(guī)LASIK引入更少的像差［9］。然而，少見有關去上皮LASEK與FS-LASIK二者視力及像差比較的研究。

本研究顯示，兩種術式術后1個月和3個月UCVA和BCVA相似。然而，有研究認為術后早期去上皮瓣LASEK恢復較FS-LASIK略慢［10］，本研究結果與之不同，考慮可能與LASEK在術后早期上皮重塑有關。在屈光狀態(tài)方面，術后1個月FS-LASIK組SE值高于LASEK組，術后3個月兩者差異無統(tǒng)計學意義，考慮這可能和去上皮瓣LASEK術后早期上皮愈合過程有關，早期上皮修復重塑的過程中會出現(xiàn)上皮代償性增生，使屈光狀態(tài)向近視狀態(tài)偏移，術后3個月屈光狀態(tài)達到穩(wěn)定狀態(tài)。這與Kuryan等［4］研究認為LASEK及LASIK在矯正近視過程中可以達到相同效果的結論一致。

通常情況下，屈光手術矯正屈光不正的同時可改變眼睛的高階像差，某些患者術后可能出現(xiàn)眩光、光暈等視覺不良癥狀。因此視覺質量成為屈光手術醫(yī)生越來越重視的評價指標。本研究應用波前像差來評價2種手術術后的視覺質量。波前像差由低階像差及高階像差組成。低階像差包括離焦和散光，是人眼存在的主要像差，高階像差則包括球差、彗差及三葉草像差等。在高階像差中對視覺質量影響較大的是球差和彗差。平時由于低階像差對視覺質量的影響較大，高階像差常會被忽略。當?shù)碗A像差矯正后，高階像差帶來的影響就會更加明顯［11］。

本研究顯示，F(xiàn)S-LASIK和去上皮瓣LASEK術后眼部總高階像差及球差均增加，F(xiàn)S-LASIK術后彗差也較術前增加。Ren等［12］觀察68例（134眼）LASIK術后角膜像差發(fā)現(xiàn)，總高階像差、球差和垂直彗差較術前增加。由于全眼像差改變主要由屈光手術引起的角膜像差改變造成，因此和本研究結論是一致的。然而，Al-Zerad等［13］對于波前像差引導的FS-LASIK手術前后總高階像差的研究中并未發(fā)現(xiàn)彗差的改變，這可能和波前像差引導的手術由于在手術中矯正了像差，因此術后像差與術前比較差異不明顯有關。

研究認為，球差的增加和屈光手術后角膜非球面性的變化有關，屈光手術后角膜由原來的生理性的橢圓形非球面光學形態(tài)變?yōu)楸鈭A形，這使術后球差增加［14］。FS-LASIK后彗差增加和角膜瓣偏心及角膜瓣蒂部的角度有關，還可能與患者術前球鏡度數(shù)和注視不佳等因素有關［15-16］。角膜瓣偏心不僅可以造成總高階像差增加，還可引起彗差增加，這可能是FS-LASIK早期總高階像差和彗差增加的原因。隨著角膜上皮的代償性增生，角膜的重塑，本研究亦顯示在術后3個月FS-LASIK組總高階像差和彗差降低，達到與去上皮瓣LASEK相近的水平。

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK及去上皮瓣LASEK術后總高階像差是增加的，應用飛秒激光制瓣可減少角膜瓣對于高階像差的影響，但是相比較于去上皮瓣LASEK，F(xiàn)S-LASIK術后早期彗差增加，隨著角膜的恢復逐漸恢復至和LASEK相近水平。對于不急于要求視力的中低度近視患者，選擇去上皮瓣的LASEK手術不僅較傳統(tǒng)LASEK恢復要快，其視覺質量同樣達到可以和FS-LASIK相當?shù)男Ч瑫r節(jié)省成本，為中低度近視患者提供了一個選擇。