老年心力衰竭合并肺部感染患者病原菌分布及其對血炎性因子水平影響研究

翟虎，劉迎午，王禹，李鑫，李彤

近年來，隨著心血管疾病的發(fā)病率升高及人口老齡化的加劇，心力衰竭（心衰）的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其中老年心衰患者占75%。感染是誘發(fā)老年心衰的主要原因，尤其是以呼吸道感染最為常見，肺部感染可增加肺循環(huán)阻力，提高心室收縮后負(fù)荷，加重心衰程度，是造成老年心衰患者死亡的主要原因［1-2］。因此判斷老年心衰患者是否并發(fā)肺部感染非常重要。目前對于心衰合并肺部感染主要是通過影像學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)等診斷。相對于影像學(xué)檢查而言，細(xì)菌培養(yǎng)可明確是否有肺部感染。目前腫瘤壞死因子（TNF）-α、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素（IL）-6等炎性指標(biāo)在判斷細(xì)菌性感染疾病中有較高的敏感度和特異度，常被用來評估病情及治療效果［3］。本文對老年心衰合并肺部感染患者的病原菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，并檢測血清炎性因子水平，為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性分析2014年3月—2017年9月在我院就診的153例老年心衰患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)肺部感染將患者分為感染組（76例）和非感染組（77例）。所有患者年齡均≥65歲，心衰診斷符合由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］。所有患者經(jīng)過心臟彩色多普勒超聲檢查確診為心功能不全。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［5］，經(jīng)肺部CT及痰培養(yǎng)確定為肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙者；合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；肺部以外的部位出現(xiàn)活動性感染者；近3個月使用過免疫抑制劑者；近期出現(xiàn)外傷或者有手術(shù)史者。另納入同期在我院健康體檢合格的82例老年人作為對照組，無心、肺、肝、腎等臟器疾病，無糖尿病史。3組年齡、性別等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 The basic data of the three groups表13組基本資料情況

1.2 病原菌鑒定 采集感染組患者呼吸道分泌物樣本，使用法國生物梅里埃公司的全自動微生物鑒定系統(tǒng)VITEK2 Compact進(jìn)行病原菌鑒定分型，無法鑒定的病原菌采用16S高通量測序法鑒定

1.3 血清炎性因子水平檢測 所有患者于入院后第2天清晨空腹采集外周靜脈血2 mL，對照組于體檢時空腹采集外周靜脈血2 mL，分離血清后采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT水平（東芝TBA-40FR全自動生化分析儀及配套的試劑），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測TNF-α、IL-6水平（試劑盒購自R＆D公司）。

1.4 肺功能檢測 采用美國ELITEDX肺功能儀監(jiān)測各組心肺功能情況，主要指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC、一氧化碳彌散量（DLCO）、最大呼氣中期流量（MMEF）；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組病原菌分布情況76例感染組患者共分離出致病菌110株，其中以革蘭陰性菌感染為主（73.63%），主要的感染菌型有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和肺炎鏈球菌等，見表2。

Tab.2 The distribution of isolated pathogens in infected patients表2 感染組患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 3組肺功能指標(biāo)比較 感染組、未感染組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO及MMEF均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且感染組患者各個肺功能指標(biāo)低于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 3組心功能指標(biāo)比較 與對照組和未感染組相比，感染組患者LVEF降低、LVEDD及LVESD增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 3組炎性因子水平比較 感染組患者外周血TNF-α、IL-6及PCT水平均高于對照組和未感染組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），未感染組患者高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

Tab.3 The comparison of lung function indices between the three groups表3 3組肺功能指標(biāo)的比較 （±s）

Tab.3 The comparison of lung function indices between the three groups表3 3組肺功能指標(biāo)的比較 （±s）

＊＊P＜0.01；a與對照組相比，b與未感染組相比，P＜0.05；表4、5同

組別對照組未感染組感染組F n 82 77 76 FEV1（L）2.363±0.392 1.378±0.349a 1.109±0.301ab 283.5＊＊FVC（L）2.799±0.350 2.198±0.610a 1.953±0.640ab 50.8＊＊FEV1/FVC（%）84.970±12.514 65.511±17.298a 60.972±17.721ab 51.1＊＊DLCO（%）87.363±3.887 76.263±9.427a 67.079±11.133ab 109.6＊＊MMEF（%）75.218±4.737 57.130±8.178a 42.865±7.477ab 435.2＊＊

Tab.4 Comparison of cardiac function indices between the three groups表4 3組心功能指標(biāo)的比較 （±s）

Tab.4 Comparison of cardiac function indices between the three groups表4 3組心功能指標(biāo)的比較 （±s）

組別對照組未感染組感染組F n 82 77 76 LVEF 0.622±0.062 0.429±0.104a 0.366±0.099ab 177.5＊＊LVEDD（mm）47.541±4.661 57.369±9.243a 60.558±7.660ab 67.3＊＊LVESD（mm）30.141±4.258 45.751±5.476a 49.676±5.835ab 313.9＊＊

Tab.5 Comparison of serum cytokines between the three groups表5 3組血炎性因子水平比較 （±s）

Tab.5 Comparison of serum cytokines between the three groups表5 3組血炎性因子水平比較 （±s）

組別對照組未感染組感染組F n 82 77 76 TNF-α（ng/L）50.493±7.644 104.226±11.054a 131.335±15.704ab 960.3＊＊IL-6（ng/L）4.347±2.590 15.082±4.770a 30.817±4.147ab 906.7＊＊PCT（μg/L）0.132±0.064 0.442±0.184a 0.952±0.173ab 607.2＊＊

3 討論

3.1 老年心衰與肺部感染 心衰主要是由心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主［6］。有研究顯示，感染是引發(fā)心衰的最主要誘因［7］。老年人由于身體免疫力低下，極易出現(xiàn)感染，其中肺部感染是導(dǎo)致老年心衰出現(xiàn)死亡的主要原因［8］。因此對老年心衰患者合并肺部感染的早期診斷是治療的關(guān)鍵。

3.2 老年心衰合并肺部感染的心肺功能損害 合并肺部感染不僅導(dǎo)致了老年心衰患者肺功能降低，同時導(dǎo)致心臟損壞程度進(jìn)一步加重。本研究顯示，感染組、未感染組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO及MMEF等眾多肺功能指標(biāo)均低于對照組，說明老年心衰患者的肺功能受到損害，其肺通氣功能及彌散功能下降；而且與未感染組患者相比，肺部感染組患者的心肺功能損傷進(jìn)一步加重，因此及早地準(zhǔn)確診斷和治療肺部感染，對于老年心衰患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用［9］。

3.3 老年心衰合并肺部感染的病原菌分布 在診斷肺部感染時，相對于影像學(xué)檢查而言，細(xì)菌培養(yǎng)不僅可以明確患者是由哪一種病原菌感染，而且能夠有目的、有針對性地使用抗生素。本研究病原菌鑒定結(jié)果顯示，老年心衰合并肺部感染的主要病原菌以革蘭陰性菌為主（73.63%），因此使用抗生素治療老年心衰合并肺部感染的患者應(yīng)以抑制革蘭陰性菌為主。雖然微生物培養(yǎng)結(jié)果可明確是何種病菌感染，但是由于其培養(yǎng)時間長，而且費用昂貴，不能及時指導(dǎo)臨床用藥，因此并不能作為常規(guī)的檢查手段，而且存在造成抗生素濫用的風(fēng)險。因此，臨床上急需一種簡單可靠的分子指標(biāo)檢測用于老年心衰患者合并肺部感染的快速診斷和治療監(jiān)測［10］。

3.4 血清炎性因子與老年心衰合并肺部感染的關(guān)系TNF-α和IL-6均是具有廣泛生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，它們共同參與介導(dǎo)了人體多種疾病的發(fā)生發(fā)展。研究表明，TNF-α、IL-6是最主要的參與心衰發(fā)生發(fā)展的促炎性細(xì)胞因子之一［11］。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生的糖蛋白，是降鈣素的前體肽。人體在正常的生理狀態(tài)下PCT含量極少，但是在病理狀態(tài)下，尤其是受到細(xì)菌毒素及炎性細(xì)胞因子的刺激，PCT含量可迅速升高，一般在感染2～3 h即可升高，6 h后急劇上升，24 h后血清濃度達(dá)到穩(wěn)定，對細(xì)菌感染具有早期診斷價值［12］。因此許多學(xué)者將血清PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物［13］。

本研究結(jié)果顯示，老年心衰患者肺部感染組、非感染組患者的TNF-α、IL-6水平均高于健康對照組，并且感染組患者PCT、TNF-α、IL-6水平高于非感染組，提示PCT、TNF-α、IL-6水平可判斷心衰患者是否合并肺部感染。PCT聯(lián)合TNF-α、IL-6檢測對于心衰合并肺部感染具有較高的敏感度和特異度，可有效檢測心衰患者是否并發(fā)感染，對判斷心衰合并肺部感染具有較好的臨床應(yīng)用價值［14］。

綜上所述，老年心衰合并肺部感染患者主要致病菌是革蘭陰性菌，在未得知何種病原菌感染時使用抗生素治療應(yīng)以抗革蘭陰性菌為主。老年心衰合并肺部感染后，心功能以及肺功能的損害加重，其血清炎性因子水平也顯著升高，其對于診斷老年心衰是否合并肺部細(xì)菌感染具有較高的價值，可以作為早期使用抗生素的依據(jù)。