均等化視角下基本公共衛(wèi)生服務(wù)問題與對策分析

【摘 要】 當(dāng)前我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等現(xiàn)象明顯，除了國家頂層制度設(shè)計(jì)的問題之外，地方政府的運(yùn)作也是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要因素。通過查閱云南省和曲靖市各級統(tǒng)計(jì)局與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)表材料與數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)曲靖市政府在落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過程中存在公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置不均等、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行效率低、政府回應(yīng)能力不強(qiáng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢等問題。通過對這些問題展開論述并以曲靖市為例分析了當(dāng)前我國地方政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑選擇。

【關(guān)鍵詞】 基本公共衛(wèi)生服務(wù) 均等化 地方政府 基層衛(wèi)生服務(wù)

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化研究背景

黨的十九大報(bào)告明確指出了中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。從而使平衡與公平的問題更加受到關(guān)注，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是現(xiàn)代文明發(fā)展的一桿標(biāo)尺[1]，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程直接影響了人民美好生活的需要。均等化不是平均化而是有差異的均等，更多的體現(xiàn)為機(jī)會(huì)與權(quán)利的均等，而不是結(jié)果的均等。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，也是各級政府的重要職責(zé)。

二、曲靖市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程中存在的問題

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)資源不足，配置不均等

從曲靖市歷年財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)來看，每年用于醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育的費(fèi)用穩(wěn)步上漲，尤其是近幾年，每年都以百分之十幾的增速上漲。

衛(wèi)生費(fèi)用逐步增長的背后卻存在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量仍然不足和公共衛(wèi)生服務(wù)資源局部配置不均衡的問題，尤其表現(xiàn)為城鄉(xiāng)差異明顯，具體體現(xiàn)在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員數(shù)量少，城鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、基礎(chǔ)設(shè)施差距大；城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量、綜合素質(zhì)差距大。

從公共衛(wèi)生資源看，曲靖市從2010年到2015年的各項(xiàng)數(shù)據(jù)都有所增加，但是以迅速增加的全市人口相比，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量和衛(wèi)生技術(shù)人員的增速較緩。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是為全體公民提供的服務(wù)，在公共衛(wèi)生資源基本保持不變，人口增多的情況下，人均得到的公共衛(wèi)生服務(wù)勢必較少。

2015年曲靖市機(jī)構(gòu)數(shù)/1000人為0.35，全國同期為0.70（人口以14億計(jì)算），可見曲靖市與全國平均衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源差距顯著的狀況并沒有得到改善。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的巨大差異反映出曲靖市公共衛(wèi)生資源配置不均衡。優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要集中在城區(qū)，城區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明顯多于農(nóng)村，主要集中在麒麟?yún)^(qū)、各縣市的城區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足。除了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這一公共衛(wèi)生硬件資源，另一項(xiàng)重要的資源就是人力資源即公共衛(wèi)生技術(shù)人員。

2011年至2015年曲靖市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)都保持在2個(gè)以上，并有逐步增加的趨勢，這一數(shù)據(jù)在2015年全國平均為5.8，東部地區(qū)為6.2，中部地區(qū)為5.4，西部地區(qū)為5.8，云南省平均水平為4.8。可見曲靖市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與全國和全省平均差距也較大。

綜合看來，曲靖市存在公共衛(wèi)生服務(wù)資源不足，配置不均等的問題，主要體現(xiàn)在與全國平均水平的差距上和局部城鄉(xiāng)之間的差距上。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行效率低

基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的健全程度、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與組織層級間、部門間的協(xié)作、政府對基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要性的定位與服務(wù)能力、衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)理念等共同決定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行效率。曲靖市基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行效率低的問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)縱向間、橫向間協(xié)調(diào)能力差

從縱向上看，我國衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上下級之間既是行政隸屬即領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，指導(dǎo)關(guān)系。就基本公共衛(wèi)生服務(wù)而言，民眾和基層衛(wèi)生醫(yī)院更多的是需要上級對下級的技術(shù)指導(dǎo)，以此提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和標(biāo)準(zhǔn)。然而在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對下級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的是命令而不是指導(dǎo)，就指導(dǎo)關(guān)系這一職能有時(shí)也需要施加行政命令強(qiáng)制要求才能落實(shí)。缺少上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)與支持，使得上下級之間的衛(wèi)生服務(wù)能力差距越來越大，難以滿足人們的需求，民眾對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度也不高。從橫向上看，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要各相關(guān)部門的通力合作，而不僅僅是衛(wèi)生部門的事。比如國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的第一項(xiàng)，實(shí)行城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，目標(biāo)是建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，并及時(shí)更新，逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)管理。這一項(xiàng)目需要衛(wèi)生服務(wù)部門與公安部門、統(tǒng)計(jì)部門的合作。再如健康教育的項(xiàng)目，需要衛(wèi)生部門、宣傳部門、文化部門的合作。就曲靖市而言，這些方面都存在缺失，更多的是碎片化的管理與運(yùn)行，相互合作的機(jī)制還不健全。

2.政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配

1994年我國實(shí)行了分稅制改革，更多的具體事項(xiàng)落在了地方政府頭上，缺少資金的來源，使得地方政府把本來就有限的地方財(cái)政投向盈利多的產(chǎn)業(yè)，以實(shí)現(xiàn)地方GDP的增長，維持自己的功績。帶來的問題是更少的財(cái)政支出用于民生工程，不利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。對于縣鄉(xiāng)兩級政府影響最大，因?yàn)樗鼈兗葲]有稅收立法權(quán)，也沒有舉債權(quán)，沒有獨(dú)立的主體稅種，收入主要依靠共享稅，其掌控的收入極其有限，但是基層衛(wèi)生事業(yè)需要的開支卻很大?；鶎诱m然承擔(dān)了基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的責(zé)任，卻沒有財(cái)力發(fā)展，無疑削弱了基層公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。為了解決這一問題，我國實(shí)行了政府間財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)各地政府財(cái)政能力均等化，各地公共服務(wù)水平均等化。但是，中國的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度尚存在一些問題[2]，轉(zhuǎn)移支付制度仍然不完善。另外轉(zhuǎn)移支付制度運(yùn)行中還存在監(jiān)管不到位的問題，可能出現(xiàn)資金沉淀和挪用的現(xiàn)象，如何確保每一筆資金都落到實(shí)處是地方政府面臨的一個(gè)重要問題。因此財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度有待進(jìn)一步完善。

（三）政府回應(yīng)能力不強(qiáng)

政府的回應(yīng)能力主要體現(xiàn)在政府公開信息的程度和速率上，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面則集中體現(xiàn)在政府發(fā)布衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展公報(bào)的信息詳細(xì)程度和時(shí)間的及時(shí)性，還有對重大傳染病疫情的處理能力。曲靖市于2004年1月1日起，與國家同步，將含丙類傳染病在內(nèi)的所有法定傳染病，以及部分重點(diǎn)控制疾病，通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》全面實(shí)現(xiàn)了傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。經(jīng)過多年的運(yùn)行，疫情報(bào)告的質(zhì)量與數(shù)據(jù)的利用率都取得了進(jìn)步，但是仍然存在一些問題。疫情未及時(shí)報(bào)告率與未及時(shí)審核率依然很高，漏報(bào)現(xiàn)象仍然普遍存在。離傳染病疫情報(bào)告進(jìn)入法制化階段的要求仍有一定差距。而每年發(fā)布的曲靖市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)只是從宏觀上概述了全市本年的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，比如只提到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量和政府用于醫(yī)療衛(wèi)生和計(jì)劃生育的財(cái)政支出，所發(fā)布信息的完整性還有待提高，用于醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的支出結(jié)構(gòu)也無從分析，進(jìn)而阻礙優(yōu)化衛(wèi)生財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)。公報(bào)發(fā)布的及時(shí)性也有待提高。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢

1.系統(tǒng)業(yè)務(wù)能力弱

由于國家的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范在不斷完善，基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)因?yàn)閿U(kuò)展性不好，在業(yè)務(wù)需求發(fā)生變化之后，系統(tǒng)功能需要很長一段時(shí)間才能更新。且系統(tǒng)使用過程中，醫(yī)護(hù)人員反映建立流程過于繁瑣和不變，健康檔案系統(tǒng)未能將近期就診的居民病歷自動(dòng)轉(zhuǎn)化為健康檔案，工作人員需要在健康檔案系統(tǒng)上，針對每位居民的具體情況，手工錄入信息，且信息項(xiàng)繁多，需要耗費(fèi)大量人力物力。因基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)缺少嚴(yán)密的數(shù)據(jù)邏輯校驗(yàn)，居民的健康檔案基礎(chǔ)信息不準(zhǔn)不全的情況普遍存在，大大降低了健康檔案數(shù)據(jù)挖掘的價(jià)值，難于支撐重點(diǎn)人群健康監(jiān)測的作用。

2.數(shù)據(jù)利用率不高

已建成使用的信息系統(tǒng)主要功能集中在監(jiān)測數(shù)據(jù)收集，缺少分析利用，離新醫(yī)改方案中提出的預(yù)測預(yù)警及公共衛(wèi)生信息服務(wù)要求差距較大。

3.數(shù)據(jù)安全無法得到保障

由于健康檔案的數(shù)據(jù)信息量大、種類繁多，機(jī)構(gòu)不同，職稱和崗位的醫(yī)務(wù)工作者使用的場景不同，關(guān)注的重點(diǎn)也不同，同時(shí)受居民隱私和信息安全等因素的影響，健康檔案需要如何呈現(xiàn)，才能有針對性地為醫(yī)務(wù)工作者的工作提供服務(wù)，同時(shí)又能保證居民健康檔案的隱私信息得到保護(hù)，是亟待解決的問題，對于當(dāng)前大數(shù)據(jù)時(shí)代，信息的泄露也將造成重大的災(zāi)難。

三、曲靖市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑選擇

實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要國家層面的財(cái)政體制改革，轉(zhuǎn)移支付制度改革和健全的法律體系等，對于地方政府而言則要結(jié)合本地實(shí)際狀況，因地制宜做出改變。

（一）加大基本公共衛(wèi)生財(cái)政支出，優(yōu)化區(qū)域間公共衛(wèi)生資源配置

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和人均經(jīng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是基于全國的最基本水平來確定的，全國各地也在綜合考慮本地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平，結(jié)合地區(qū)的公共衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際狀況增加了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目和人均經(jīng)費(fèi)。曲靖市也應(yīng)該在逐步增加公共衛(wèi)生財(cái)政支出的同時(shí)，合理提升人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)前12大類，45項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目適當(dāng)增加。另外要重視城市與農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，在發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)時(shí)資源適當(dāng)向農(nóng)村地區(qū)傾斜，優(yōu)先發(fā)展公共衛(wèi)生條件落后的地區(qū)，逐步縮小城鄉(xiāng)差距。

（二）加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與組織間的合作和協(xié)調(diào)

上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要充分履行技術(shù)指導(dǎo)的責(zé)任，協(xié)助下級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展工作，共同做好公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施與管理工作?；鶎有l(wèi)生組織機(jī)構(gòu)盡管在硬件基礎(chǔ)上與上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在差距，但可以通過上級機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作規(guī)范來提供基層衛(wèi)生組織的服務(wù)能力。上級機(jī)構(gòu)也可以借鑒基層衛(wèi)生組織的有效的工作方法和通過了解基層群眾反映的問題來進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)水平。工作各部門之間也要打破狹隘的部門主義思想，實(shí)現(xiàn)信息和數(shù)據(jù)的共享，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行效率。

（三）引導(dǎo)和規(guī)范企業(yè)和社會(huì)組織參與到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程中來，形成多元合作治理模式

基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵是創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)體制，改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)方式，形成公共衛(wèi)生服務(wù)供給的社會(huì)和市場參與機(jī)制。通過公共財(cái)政、社會(huì)組織、企業(yè)與新聞媒體的合作，發(fā)揮和體現(xiàn)財(cái)政資金的公益性價(jià)值，提高公共服務(wù)質(zhì)量和效益。由于我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容比較寬泛，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與企業(yè)、社會(huì)組織、新聞媒體可以在多個(gè)方面開展合作。但是要注意監(jiān)管問題，避免因委托代理人的關(guān)系而出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。

（四）提高政府回應(yīng)能力，加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)

首先要完善信息公開制度，擴(kuò)大公共衛(wèi)生信息公開的范圍，詳細(xì)公開公共衛(wèi)生財(cái)政支出結(jié)構(gòu)情況，確保每一筆資金都落實(shí)到位。實(shí)行服務(wù)“承諾制”，以提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平和公眾滿意為目標(biāo)，以公民的廣泛介入和監(jiān)督為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的主要手段。同時(shí)加強(qiáng)疫情的監(jiān)管，嚴(yán)格劃分疫情上報(bào)的責(zé)任，一旦出現(xiàn)重大疫情漏報(bào)、瞞報(bào)問題，嚴(yán)格追究責(zé)任人的責(zé)任。

加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域信息平臺和數(shù)據(jù)中心建設(shè)，基于地市區(qū)域衛(wèi)生綜合平臺部署疾控業(yè)務(wù)綜合應(yīng)用信息系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)利用率，實(shí)現(xiàn)人群健康信息數(shù)據(jù)快速收集、綜合分析和多方數(shù)據(jù)的利用和共享。加強(qiáng)數(shù)據(jù)的監(jiān)管，保障信息安全，既要從技術(shù)手段完善，又需要相關(guān)人員職業(yè)道德素養(yǎng)的提高。同時(shí)需要探索民眾參與的機(jī)制，并使其制度化，實(shí)現(xiàn)雙向溝通和互動(dòng)，充分發(fā)揮數(shù)字化的優(yōu)勢，提高政府的回應(yīng)能力和服務(wù)能力。

（五）把握國家重大衛(wèi)生項(xiàng)目和本級政府衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃實(shí)施的機(jī)遇，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力

圍繞健康扶貧工程，各省級政府、市級政府等都結(jié)合本地實(shí)際提出了具體實(shí)施方案和計(jì)劃。在精準(zhǔn)扶貧的大背景下，曲靖市要在細(xì)化扶貧措施的基礎(chǔ)上，建立相應(yīng)的責(zé)任機(jī)制和績效考核機(jī)制，嚴(yán)格監(jiān)管國家配套的資金。云南省于2013年在全省開始啟動(dòng)“城鄉(xiāng)人居環(huán)境提升行動(dòng)”，目的是為了建立更多綜合能力強(qiáng)，影響力大的城市綜合體。各州市也積極開展項(xiàng)目申報(bào)并逐步推行實(shí)施市級城鄉(xiāng)人居環(huán)境提升行動(dòng)并取得了階段性進(jìn)展。曲靖市也要牢牢把握這一發(fā)展機(jī)遇，穩(wěn)步推行各項(xiàng)規(guī)劃，重視基層衛(wèi)生服務(wù)能力的發(fā)展，逐步縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距。

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作者簡介： 徐紅飛 （1994-），男，云南曲靖人，行政管理碩士研究生。單位：中央民族大學(xué)管理學(xué)院 郵政編碼：100081