陰溝腸桿菌血流感染的臨床特點(diǎn)及耐藥性

唐曼娟,馮筱璐,蔡恒玲

(1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 411100;2.浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)醫(yī)務(wù)室，杭州 310018;3.南華大學(xué)病原生物學(xué)研究所，湖南衡陽(yáng) 421001)

血流感染是指病原微生物在循環(huán)血液中呈一過(guò)性、間歇性、或持續(xù)性存在而引起的全身感染性疾病，病情發(fā)展迅速，病死率高。隨著大量侵襲性診療技術(shù)的開(kāi)展，血流感染也逐漸增多，尤其是由革蘭陰性桿菌引起的血流感染發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。本研究對(duì)2012年1月至2016年12月66例陰溝腸桿菌血流感染患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討陰溝腸桿菌所致血流感染的臨床特征及耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2016年12月66例陰溝腸桿菌血流感染患者病歷，回顧性分析患者的臨床診斷、誘發(fā)因素、基礎(chǔ)疾病、科室分布和預(yù)后，統(tǒng)計(jì)分析陰溝腸桿菌的耐藥性。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h以后血培養(yǎng)分離出病原微生物，并伴有下列癥狀或體征中的1項(xiàng)，(1)體溫>38 ℃或體溫<36 ℃，可伴有寒顫；(2)有入侵門戶或遷徙病灶；(3)有全身感染中毒癥狀而無(wú)明確感染灶；(4)收縮壓<90 mm Hg，或較原收縮壓下降>40 mm Hg。血流感染依據(jù)是否有原發(fā)病灶分為：(1)原發(fā)性血流感染，是指血液培養(yǎng)分離出的致病菌與其他部位感染無(wú)關(guān)；(2)繼發(fā)性血流感染，是指繼發(fā)于另一部位(如泌尿道感染、呼吸道感染等)的血流感染。有明確的感染源，血培養(yǎng)分離株源自該感染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)：指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的病原菌。參照《血流感染實(shí)驗(yàn)診斷與臨床診治》[2]和原衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]相關(guān)內(nèi)容。共收集2012年1月至2016年12月年醫(yī)院血流感染66株陰溝腸桿菌,并剔除重復(fù)菌株。

1.2方法 采用法國(guó)梅里埃血培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警轉(zhuǎn)種血平皿分離培養(yǎng)，VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏，KB紙片擴(kuò)散法補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，藥敏結(jié)果按2015年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)腸桿菌科細(xì)菌解釋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將藥敏結(jié)果導(dǎo)入WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料

2.1.1一般情況 共有66例標(biāo)本血培養(yǎng)出陰溝腸桿菌?；颊吣挲g(50±20)歲。男42例(占63.6%)，女24例(占36.4%)；原發(fā)性血流感染占12.1%(8/66)，繼發(fā)性血流感染占87.9%(58/66)。后者主要由于侵襲性操作、膽道手術(shù)及泌尿系梗阻引起。其中，靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染15例，占22.7%(15/66)；膽道胰腺感染14例，占21.2%(14/66)；泌尿系統(tǒng)感染12例，占18.2%(12/66)；尿毒癥置透析管感染8例，占12.1%(8/66)；燒傷科皮膚軟組織感染3例，占4.5%(3/66)；呼吸系統(tǒng)、腹腔感染、手術(shù)切口感染各2例，占3%(2/66)。

2.1.2基礎(chǔ)疾病 66例患者均患有基礎(chǔ)疾病。其中膽結(jié)石胰腺疾病13例(占19.7%)；尿毒癥11例(占16.7%)；泌尿系梗阻9例(占13.6%)、腦出血7例(占10.6%)；糖尿病6例(占9.1%)；惡性腫瘤5例(占7.6%)；燒傷、肝硬化、血液病各4例(占6.1%)；冠心病3例(占4.5%)；基礎(chǔ)疾病中以膽道結(jié)石、尿毒癥及泌尿系梗阻多見(jiàn)。

2.1.3易患因素 置管透析12例、留置導(dǎo)尿管26例次、留置血管內(nèi)導(dǎo)管和穿刺針45例次；氣管切開(kāi)8例次；留置引流管17例次、胃管16例次；機(jī)械通氣6例次；膽道、泌尿道手術(shù)15例次。

2.1.4科室分布 發(fā)生于腎病科19.7%、肝膽普外科16.7%、重癥監(jiān)護(hù)病房13.6%、消化內(nèi)科、泌尿外科9.1%、血液腫瘤科和燒傷科各6.1%、心內(nèi)科4.5%、感染科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科各占3%。腎病科、肝膽普外科、重癥監(jiān)護(hù)病房引起的血流感染較多。

2.1.5病情轉(zhuǎn)歸 66例患者中，好轉(zhuǎn)63例(95.5%)；死亡2例(3.0%)；放棄治療1例(1.5%)。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者預(yù)后較差。

2.2陰溝腸桿菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感性 陰溝腸桿菌除了對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林基本耐藥外，對(duì)其他抗菌藥物均呈現(xiàn)較高的敏感性。其中，頭孢替坦敏感率為75.8%，復(fù)方磺胺甲噁唑、氨曲南、妥布霉素、頭孢三代、哌拉西林/他唑巴坦敏感率在80%～90%。碳青霉烯類、阿米卡星、喹諾酮類、頭孢四代、慶大霉素等抗菌藥物敏感率均在90%～100%，見(jiàn)表1。

表1 66株陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[n(%)]

3 討 論

陰溝腸桿菌是腸桿菌科細(xì)菌中常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性病原菌之一，可導(dǎo)致院內(nèi)泌尿道及呼吸道感染、繼發(fā)性腦膜炎和敗血癥等疾病[4]。本調(diào)查的66例資料顯示，陰溝腸桿菌血流感染以繼發(fā)性為主，占87.9%，感染的來(lái)源主要是導(dǎo)管占22.7%、膽道占21.2%、泌尿道占18.2%，與丁娟娟等[5]報(bào)道陰溝腸桿菌血流感染以泌尿道來(lái)源最多不同。基礎(chǔ)疾病中以膽道結(jié)石、尿毒癥及泌尿系梗阻多見(jiàn)。靜脈穿刺針、深靜脈置管、導(dǎo)尿管、透析管是血流感染常見(jiàn)的誘因，與李光輝等[6]報(bào)道血流感染的誘因大致相仿。深靜脈置管、導(dǎo)尿管置入的侵襲性操作，可以導(dǎo)致皮膚黏膜屏障破壞，成為病原體極易侵入的重要原因。本研究顯示，陰溝腸桿菌血流感染可見(jiàn)于臨床各科的多種患者，主要分布腎病科、肝膽普外科、ICU。腎病科的患者主要是尿毒癥中晚期，大多有糖尿病、免疫力低下、長(zhǎng)期置透析管，所以在進(jìn)行導(dǎo)管置入時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生、嚴(yán)格無(wú)菌操作、徹底皮膚消毒及非必須置管的及時(shí)拔除等，可以極大減少血流感染的發(fā)生。肝膽普外科的患者主要是膽結(jié)石并感染，由于膽道梗阻可使腸道內(nèi)的細(xì)菌逆行性感染成為腸源性菌血癥，此類患者在去除梗阻因素后，往往預(yù)后較好。ICU患者病情嚴(yán)重，免疫力低下、手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)管引起細(xì)菌黏附在導(dǎo)管上極難清除，容易引發(fā)醫(yī)源性感染。本組病例的預(yù)后中，2例患者因?yàn)殛帨夏c桿菌血流感染死亡，1例患者放棄治療。這3例患者全部來(lái)自于ICU，盡管BLOT等[7]認(rèn)為有腸桿菌屬血流感染的ICU患者與對(duì)照組患者的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如果得到及時(shí)治療，腸桿菌屬血流感染并不會(huì)影響預(yù)后。但I(xiàn)CU患者入住時(shí)間長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病重，侵入性操作多，免疫力低下，更易引起血流感染，臨床應(yīng)該保持謹(jǐn)慎的態(tài)度[8]。反之，減少開(kāi)放性侵入性操作、降低插管放置時(shí)間、縮短住院時(shí)間也是減少血流感染的重要措施。

藥敏結(jié)果顯示，90%以上的陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林青霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉全部耐藥，這是由于產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，因此臨床應(yīng)避免使用頭孢唑啉和氨芐西林經(jīng)驗(yàn)性治療陰溝腸桿菌引起的感染[9]。對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等測(cè)試藥物耐藥性均較低，與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，可能與每個(gè)地區(qū)的用藥習(xí)慣有關(guān)，所以應(yīng)對(duì)本地區(qū)的細(xì)菌定期監(jiān)測(cè)，了解耐藥趨勢(shì)的變化[6,10-11]。碳青霉烯類藥物可推薦作為治療陰溝腸桿菌引起的重癥血流感染。調(diào)查中有2株耐碳青霉烯類的陰溝腸桿菌，感染該菌株的患者最后死亡，應(yīng)引起臨床重視。陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生A類和B類碳青霉烯酶，且此類細(xì)菌往往同時(shí)攜帶有其他B內(nèi)酰胺酶基因，而成為多重耐藥菌[12]。

綜上所述，陰溝腸桿菌血流感染主要來(lái)自于導(dǎo)管、膽道、泌尿道，感染原因與侵襲性操作或手術(shù)高度相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作規(guī)范，減少潛在感染源。治療陰溝腸桿菌血流感染的抗菌藥物應(yīng)用仍需依據(jù)本地區(qū)或本專業(yè)感染特性或體外藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇，進(jìn)行個(gè)性化治療，做到合理、正確使用抗菌藥物。