右美托咪定在開顱術(shù)患者全身麻醉過程中的應(yīng)用價值研究*

張慶華,高東雯,朱洪生

(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科 200032)

對接受開顱術(shù)患者而言，需要保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，且術(shù)中及術(shù)后保持鎮(zhèn)靜，同時需要達到充分鎮(zhèn)痛效果，并保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[1]。同時在麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)及拔管的過程中，氣管導(dǎo)管的刺激或嗆咳，均會導(dǎo)致患者血壓偏高，進而誘導(dǎo)腦出血和腦水腫的發(fā)生，不僅增加患者腦疝的發(fā)生風(fēng)險，同時也增加患者二次手術(shù)的風(fēng)險，增加患者住院時間，給患者帶來巨大的痛苦和壓力[2]。另外，臨床上開顱術(shù)后，多數(shù)患者會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，且在麻醉蘇醒期間，患者多會表現(xiàn)躁動，甚至出現(xiàn)暴力行為，造成不必要的損傷[3]。因此，尋找能有效改善患者的血液循環(huán)、并減少患者不良反應(yīng)(蘇醒延遲、顱內(nèi)壓升高)事件的發(fā)生率具有重要臨床意義。研究結(jié)果表明，右美托咪定不僅能增強患者圍術(shù)期血管的穩(wěn)定性，同時也能使患者手術(shù)期保持鎮(zhèn)靜，并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及無呼吸抑制的作用效果[4]。為了探討右美托咪定在開顱術(shù)患者全身麻醉過程中的應(yīng)用價值，本文以本院接受開顱術(shù)的100例患者作為研究對象，并根據(jù)不同的麻醉方法，將其分為試驗組與對照組。其中對照組患者使用0.9%NaCl溶液輔助全身麻醉，而試驗組患者使用右美托咪定輔助全身麻醉，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2017年8月，在本院接受開顱術(shù)進行治療的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者無任何嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙疾?。?2)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)進行分級，患者均為Ⅰ～Ⅱ級；(3)患者均未長期服用鎮(zhèn)痛藥物，也無慢性頭痛疾病。本研究以上述患者作為研究對象，并回顧性分析其臨床病歷資料。根據(jù)不同的麻醉方法，將其分為試驗組(n=52)與對照組(n=48)。試驗組中，男28例，女24例，平均年齡(44.7±3.6)歲，平均體質(zhì)量(54.4±4.7)kg；平均手術(shù)時間為(244.5±8.9)min，手術(shù)切口平均長度為(18.6±2.1)cm；對照組中，男26例，女22例，平均年齡(45.3±3.2)歲，平均體質(zhì)量(54.7±4.5)kg；平均手術(shù)時間為(246.4±7.4)min，手術(shù)切口平均長度為(18.9±1.9)cm。兩組患者在上述基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前，所有患者均不使用任何藥物。進入手術(shù)室后，對其行靜脈通道開放處理，并在常規(guī)心電監(jiān)護條件下，給予患者輔助麻醉。其中試驗組患者使用右美托咪定輔助全身麻醉，即靜脈注射負荷劑量右美托咪定，其給予標(biāo)準(zhǔn)為1 μg/kg(首先使用0.9%NaCl溶液將其配制成濃度為4 μg/mL)，于10 min內(nèi)完成注射，然后再按照 0.4 μg·kg-1·h-1的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)泵入藥物；對照組患者使用0.9%NaCl溶液輔助全身麻醉，即給予患者靜脈注射等容量的0.9%NaCl溶液。

20 min后給予兩組患者行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.05 mg/kg的咪達唑侖，0.3 mg/kg的依托咪酯、5 μg/kg的芬太尼。待患者意識完全消失后，給予其靜脈滴注0.1 mg/kg維庫溴銨，并于3 min后行氣管內(nèi)插管處理，進行機械通氣，使其PETCO2維持在30～35 mm Hg范圍內(nèi)。手術(shù)過程中，持續(xù)吸入七氟醚并泵注丙泊酚以維持麻醉。同時根據(jù)麻醉深度與手術(shù)刺激強度，及時對七氟醚吸入濃度及丙泊酚輸注速度進行調(diào)整，有利于麻醉效果保持穩(wěn)定。在必要情況時，可以給予患者心血管活性藥，以保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。另外，間斷靜脈注射維庫溴銨(每次2 mg)，以維持患者肌肉松弛狀態(tài)，并于手術(shù)結(jié)束前30 min停止注射。手術(shù)結(jié)束時，兩組患者均停止給藥。

1.2.2療效觀察指標(biāo)及其評價標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察并記錄患者術(shù)前與手術(shù)后6 h的心率、平均動脈壓及收縮壓等循環(huán)功能指標(biāo)變化情況；(2)記錄兩組患者術(shù)后6 h的疼痛評分、術(shù)后喚醒時間，以及躁動評分情況，其中疼痛評分使用視覺模擬評分量表進行評價，最低分為0分，最高分為10分，分值越高說明疼痛越劇烈，0分表示無痛；躁動評分根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進行評價[6]：患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的躁動反應(yīng)，即為5分，患者躁動反應(yīng)較輕，且安慰無效，即為4分；患者意識清醒，伴苦惱，有激動反應(yīng)，即為3分；患者意識清醒，且無激動行為，即為2分；患者處于睡眠中，無任何異常反應(yīng)，即為1分；(3)麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：行全身麻醉后，患者心率、血壓無顯著變化(波動在10%范圍內(nèi))，且情緒穩(wěn)定，能完全配合手術(shù)。手術(shù)過程中，患者無任何難受或疼痛表現(xiàn)。手術(shù)結(jié)束后，患者拔管時間、正常呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間短，即為顯效；行全身麻醉后，患者心率、血壓及心率波動在10%～25%內(nèi)，需要給予關(guān)注。手術(shù)過程中，患者有躁動反應(yīng)，但程度較輕。疼痛刺激時，伴肢體運動。手術(shù)結(jié)束后，患者拔管時間、正常呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間與平常無明顯差別，即為有效；行全身麻醉后，患者心率、血壓及心率波動范圍超過25%，需要密切關(guān)注。手術(shù)過程中，患者躁動反應(yīng)明顯，需采取物理或藥物方法才能穩(wěn)定，且感覺明顯疼痛。手術(shù)結(jié)束后，患者拔管時間、正常呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間較慢，即為無效。麻醉總有效人數(shù)為顯效人數(shù)與有效人數(shù)之和；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：主要是從視物模糊、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等方面對其進行評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h循環(huán)功能相關(guān)指標(biāo)的比較 術(shù)前，兩組患者的循環(huán)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)中、術(shù)后6 h，試驗組患者循環(huán)功能各指標(biāo)(心率、平均動脈壓、收縮壓)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后6 h疼痛評分、術(shù)后喚醒時間、躁動評分的比較 在疼痛評分、術(shù)后喚醒時間及躁動評分等方面對兩組患者進行評價，試驗組患者手術(shù)后6 h上述指標(biāo)值小于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后6 h循環(huán)功能相關(guān)指標(biāo)的比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)中比較，#P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后6 h疼痛評分、術(shù)后喚醒時間、躁動評分的比較

2.3兩組患者麻醉效果的比較 相比較對照組，試驗組患者麻醉總有效率更高(94.23%vs.77.08%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者麻醉效果的比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 在并發(fā)癥(視物模糊、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等)方面，試驗組患者發(fā)生率稍高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

由于對血腦屏障造成破壞，開顱手術(shù)過程中極易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，同時也在一定程度上使圍術(shù)期間所注入的膠體液、晶體液透過血管而進入到腦組織中，進一步升高患者顱內(nèi)壓，并加重其腦水腫病情[8]。另外，腦血管擴張過度及其內(nèi)膜受損大大增加腦血管發(fā)生破裂并出血的可能性，進而導(dǎo)致腦血腫，嚴(yán)重情況下導(dǎo)致腦疝的形成，此時需要進行二次手術(shù)，從而加大了患者的手術(shù)風(fēng)險。在圍術(shù)期，特別是在麻醉恢復(fù)期將患者氣管導(dǎo)管拔除時，應(yīng)特別注意對患者應(yīng)激反應(yīng)的抑制，并使其血流動力學(xué)維持穩(wěn)定，盡可能避免血壓過高情況的發(fā)生[9]。因此，行開顱手術(shù)過程中，對于麻醉方面的要求應(yīng)盡可能達到如下要求：(1)對顱內(nèi)血流及腦部對CO2的反應(yīng)無影響，且不增加患者顱內(nèi)壓；(2)患者無屏氣或咳嗽，呼吸道通暢；(3)無神經(jīng)毒性，且對患者血腦屏障功能無影響[10]；(4)患者失血少，且具良好的靜脈回流功能；(5)所使用的臨床劑量麻醉藥物抑制患者呼吸功能較輕，甚至無抑制；(6)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，且手術(shù)過程中患者無知覺；(7)停藥后患者蘇醒時間快，且意識清晰，無任何興奮或術(shù)后精神相關(guān)癥狀；(8)患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定，且具良好呼吸功能；(9)藥物誘導(dǎo)迅速，半衰期短，且無任何殘留。

為了探討右美托咪定在開顱術(shù)患者全身麻醉過程中的應(yīng)用價值，本文以在本院接受開顱術(shù)治療的100例患者作為研究對象，并根據(jù)不同的麻醉方法，將其分為試驗組與對照組[11-12]。其中對照組患者使用0.9%NaCl溶液輔助全身麻醉，而試驗組患者使用右美托咪定輔助全身麻醉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)試驗組患者麻醉總有效率更高于對照組(P<0.05)；(2) 兩組患者視物模糊、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果表明，右美托咪定應(yīng)用于開顱術(shù)患者全身麻醉過程，具有顯著的麻醉效率，且安全性好。

右美托咪定鎮(zhèn)定是目前臨床最接近于自然睡眠的鎮(zhèn)靜方式，可被喚醒，用藥后無呼吸抑制作用。右美托咪定可通過激活大腦α2受體，抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)，與脊髓α2受體結(jié)合，可有效抑制疼痛信號傳導(dǎo)，緩解機體疼痛感，同時，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛效果好，且在外界語言、運動等刺激下，可自然清醒，外界刺激消失后，可重新進入睡眠狀態(tài)。在本研究中，手術(shù)后6 h，試驗組患者疼痛評分、術(shù)后喚醒時間以及躁動評分等指標(biāo)值明顯小于對照組(P<0.05)。該結(jié)果也進一步表明，右美托咪定在開顱術(shù)患者全身麻醉過程中使用，能產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮的作用效果，這與國內(nèi)研究人員結(jié)果一致[13]。

另外，作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定具高選擇性，且約為可樂定的8倍[14]。藥理學(xué)結(jié)果表明，該藥物進入人體后，能迅速在體內(nèi)分布，其分布半衰期在5 min左右，且其清除半衰期約為2 h，半衰期較短。右美托咪定能直接激活延髓及下丘腦中樞突觸后膜的α2受體，使中樞交感神經(jīng)沖動傳出減少，并抑制其張力，同時也可減少去甲腎上腺素的釋放，使外周交感神經(jīng)活動受到明顯抑制；另外，通過激活外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，使其負反饋作用增強，末梢神經(jīng)所釋放出的去甲腎上腺素顯著減少，外周血管阻力明顯降低，導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，且具劑量依賴性，并無呼吸抑制。在本文中，手術(shù)前，兩組患者的循環(huán)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)中與術(shù)后6 h，試驗組患者循環(huán)功能優(yōu)于對照組 (P<0.05)。本次結(jié)果也證實了持續(xù)輸入右美托咪定能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，能將血壓、心率等控制在理想范圍[15]。

綜上所述，在開顱術(shù)患者全身麻醉中使用右美托咪定，不僅能改善患者循環(huán)功能，同時也降低患者疼痛及躁動反應(yīng)，并加快患者的蘇醒。麻醉效果確切，且并發(fā)癥少，患者易耐受。因此，該藥物值得在臨床上進一步推廣。