應用PDCA縮短生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間

魚麗娟，曹三成，吳守振，陳 葳

(1.陜西省西安市兒童醫(yī)院檢驗科 710003；2.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科，西安 710061)

樣本周轉(zhuǎn)時間是指經(jīng)歷檢驗前、檢驗、檢驗后過程中兩個點之間的時間[1]?！度墐和t(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》和《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》(CNAS CL-02，2012)對檢驗報告的時效性都有明確的要求，規(guī)定檢驗結(jié)果的報告時間應滿足臨床需求[2]。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2017年7月頒布實施的衛(wèi)生行業(yè)標準(WS/T 496-2017)《臨床實驗室質(zhì)量指標》中明確指出，樣本周轉(zhuǎn)時間包括實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間(TAT)和檢驗前周轉(zhuǎn)時間兩項質(zhì)量指標[3]。TAT是指實驗室從標本接收到報告發(fā)放之間的時間，是反映實驗室服務效率的重要指標。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是1950年由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，用于全面質(zhì)量管理的一項管理工具[4]。本研究采用PDCA管理工具，通過制訂計劃、原因分析、制訂措施、成效分析對西安市兒童醫(yī)院檢驗科生化檢驗TAT持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 應用重慶中聯(lián)實驗室信息系統(tǒng)(LIS)收集西安市兒童醫(yī)院實驗室2017年1-10月生化檢驗標本(共70 607例)的TAT不合格率、TAT中位數(shù)、TAT第90百分位數(shù)等數(shù)據(jù)資料。其中2017年1-6月生化檢驗標本(共39 234例)的TAT數(shù)據(jù)資料用于回顧性分析，2017年7-10月的數(shù)據(jù)資料用于PDCA持續(xù)改進。

1.2方法

1.2.1TAT的目標值 依據(jù)《三級兒童醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》結(jié)合本院實際情況，設(shè)立生化檢驗TAT的目標值：生化常規(guī)檢測TAT≤24 h；生化急診檢測TAT≤2 h。

1.2.2TAT的監(jiān)測指標 依據(jù)《三級兒童醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》和《臨床實驗室質(zhì)量指標》(WS/T 496-2017)設(shè)立TAT的監(jiān)測指標。(1)TAT不合格率：TAT不合格率=實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間不合格的標本室/總標本數(shù)(目標值≤10%)；(2)中位數(shù)、第90百分位數(shù)：實驗室從標本接收到報告發(fā)送的時間中位數(shù)(min)和第90百分位數(shù)(min)。

1.3PDCA過程

1.3.1項目背景 回顧性分析2017年1-6月本科生化檢驗標本TAT不合格率，2017年1-6月生化檢驗TAT不合格率分別為33%、40%、29%、27%、18%、13%，均顯示TAT不合格率超標。2017年4月12日開展的《臨床科室對檢驗科滿意度調(diào)查問卷》顯示，本院臨床科室對檢驗科總體工作質(zhì)量滿意率較高(滿意率95%)，但對檢驗結(jié)果的時效性滿意率低(滿意率40%)。

1.3.2PDCA過程 (1)計劃(P)，2017年7月4日，本科質(zhì)量管理小組成員采用頭腦風暴法，分析影響本科生化檢驗時效性的原因并制訂P。2017年10月進行效果檢查(C)和成效分析(A)。(2)原因分析，經(jīng)質(zhì)控小組成員9人進行頭腦風暴分析后，匯總影響生化檢驗TAT的原因有：①生化儀老舊，運轉(zhuǎn)速度慢(9*)； 信息系統(tǒng)支持不足(8*)；②實驗室自動化程度差(7*)；③缺乏標本的自動傳輸設(shè)備(6*)；④工作流程有待改進(5*)；⑤未采用分離膠采血管(3*)；⑥與臨床醫(yī)師之間缺乏必要的溝通(2*)；⑦人員時效意識不足(1*)；⑧輪崗人員操作不熟練(1*)，*為頻數(shù)。并依據(jù)此繪制魚骨圖和柏拉圖，見圖1、2。(3)制訂措施(D)，依據(jù)工作計劃，制訂改進措施并與2017年8月起實施。依據(jù)具體的問題點，進行原因分析，并給出對策方案，共列出5條方案。依據(jù)可行性和及時性對方案進行評價，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共9人，滿分90分。方案一：依據(jù)生化TAT臨床抱怨最多的問題點，分析原因認為是由于生化儀老舊、運轉(zhuǎn)速度慢。給出對策方案：購買生化流水線，該對策可行性得分45分，及時性得分36分，總分81分，入選。方案二：依據(jù)危急值和標本拒收耗時多的問題點，分析原因認為是由于信息系統(tǒng)支持功能不足。給出對策方案：信息系統(tǒng)升級改造，可行性得分36分，及時性得分18分，總分54分，未入選。方案三：依據(jù)檢驗前耗時多問題點，分析原因認為是未采用分離膠采血管。給出對策方案：使用分離膠采血管，可行性得分45分，及時性得分45分，總分90分，入選。方案四：依據(jù)日常工作查對多的問題點，分析原因認為是由于未采用無紙化檢驗。給出對策方案：推進檢驗無紙化，可行性得分27分，及時性得分27分，總分54分，未入選。方案五：臨床對檢驗科臨床溝通抱怨多的問題點，分析原因認為是由于臨床溝通不足。給出對策方案：增強人員時效意識，對人員按照工作效率進行獎懲時效，可行性得分45分，及時性得分45分，總分90分，入選。共制訂出3條對策：購買生化流水線、使用分離膠采血管、人員培訓與獎懲。

圖1 原因分析魚骨圖

圖2 原因分析-柏拉圖

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，改進前后TAT不合格率的比較采用χ2檢驗。數(shù)據(jù)處理后，TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)為非正態(tài)分布，改進前后TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1應用PDCA前后生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間不合格率的變化 制訂措施并實施后，觀察生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間的不合格率的改變，7、8、9、10月生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間不合格率分別為40.00%、6.00%、1.70%、1.20%，見圖3。比較常見生化檢驗項目肝功10項、腎功4項、心肌酶5項、電解質(zhì)5項、應用PDCA前后生化TAT不合格率的變化差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.914，P<0.05) ，見表1。

圖3 2017年應用PDCA前后生化TAT不合格率的變化

2.2應用PDCA前后生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)和第90百分位數(shù)的變化 制訂措施并實施后，分別監(jiān)測實施PDCA前后生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)和第90百分位數(shù)的變化。7、8、9、10月生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)分別為228、122、114、103 min，見圖4。 7、8、9、10月生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間第90百分位數(shù)分別為 320、212、176、166 min，見圖5。 應用PDCA前后生化TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)的變化差異有統(tǒng)計學意義(比較中位數(shù)：U=17.914，P<0.05；比較第90百分位數(shù)：U=28.124，P<0.05) 。

表1 應用PDCA前后生化檢驗TAT不合格率的比較(%)

圖4 應用PDCA前后生化TAT中位數(shù)的比較

圖5 應用PDCA前后生化TAT第90百分位數(shù)的比較

3 討 論

質(zhì)量是指能夠滿足客戶需求的產(chǎn)品或服務。實驗室的檢測質(zhì)量包括技術(shù)層面的準確度、精密度，也包括服務層面的及時性。實驗室開展項目的檢測準確度、精密度和及時性是實驗室管理者首先需要考慮的質(zhì)量要素[5]。技術(shù)層面的檢測準確度和精密度是實驗室重點關(guān)注的內(nèi)容，但服務層面的檢測及時性經(jīng)常被忽略。國內(nèi)外的研究顯示，臨床醫(yī)生需要高檢測質(zhì)量的報告，但另一方面臨床醫(yī)生愿意犧牲少量的檢測質(zhì)量而得到一份快速的報告[6]。床旁檢測(POCT)產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展正好印證了這種觀點[7]。

國際標準化組織ISO 15189對周轉(zhuǎn)時間的定義指出，周轉(zhuǎn)時間是指經(jīng)歷檢驗前、檢驗和檢驗后兩點之間的時間。臨床和實驗室對于TAT的定義存在很大的爭議[8]。實驗室對TAT的定義通常是指從“接收”到“報告”所經(jīng)歷的時間[9]。實驗室一般認為臨床醫(yī)生開具檢測申請、護士采集標本及標本的轉(zhuǎn)運通常都不在實驗室的可控范圍內(nèi)，所以從標本接收到出具檢測報告的時間更為合理和可控。按照最新版的行業(yè)標準，《臨床實驗室質(zhì)量指標》(WS/T496-2017)第1次將TAT明確分為實驗室內(nèi)的周轉(zhuǎn)時間和檢驗前周轉(zhuǎn)時間。依據(jù)我國現(xiàn)有國情，醫(yī)囑傳遞、標本采集和運輸過程都不在實驗室的掌控中，因此，這一分類將有利于實驗室監(jiān)測自身的TAT，進行同行間的橫向比較和實驗室自身的縱向比較并持續(xù)改進。在國際范圍內(nèi)，臨床醫(yī)生對檢驗檢測的總體質(zhì)量滿意度高，但對TAT的滿意度較差[10]。本院臨床科室對檢驗科總體工作質(zhì)量滿意率較高(滿意率95%)，但對檢驗結(jié)果的時效性滿意率低(滿意率40%)，與國際同行的情況相似。生化檢驗TAT是本院臨床科室對檢驗科抱怨最多的服務內(nèi)容，迫切需要進行監(jiān)測并持續(xù)改進。

TAT的監(jiān)測指標包括TAT不合格率、中位數(shù)和第90百分位數(shù)。不合格率和中位數(shù)的監(jiān)測對本身TAT較好的實驗室意義不大[11]。本研究中，回顧性分析本科生化檢驗TAT不合格率顯著超標，因此選擇了TAT不合格率、中位數(shù)和第90百分位數(shù)3個指標同時進行TAT的監(jiān)測，標本量與TAT呈正相關(guān)[12]。本研究中，應用PDCA前后標本量穩(wěn)中有升，說明TAT的改進是由于采取措施的效果體現(xiàn)，并非標本量減少引起的TAT縮短。

本文嘗試使用PDCA管理工具對生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間進行改進，通過計劃、實施、檢查和處理4個環(huán)節(jié)，循環(huán)對生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間進行螺旋式的提高，提高實驗室檢測效率。本研究顯著降低了TAT不合格率，縮短了生化檢驗TAT，但也存在一些局限性：(1)急診檢驗對TAT有著更高的要求，本研究中認為TAT合格的范圍：常規(guī)生化時限≤24h，急診生化≤2h。并以此為依據(jù)計算TAT不合格率，但未對急診生化的TAT進行專項改進。(2)未進行每日高危時間段的分析。(3)未進行高危項目的分析。將這些問題帶入下一層的循環(huán)，進一步縮短TAT。實際工作中，不合格標本的拒收、復檢、LIS系統(tǒng)故障、儀器故障、自動審核等都是影響TAT的重要因素[13]。臨床實驗室的TAT作為衡量實驗室管理水平的重要因素，是影響臨床實驗室質(zhì)量的重要指標[14]。本研究僅對生化檢驗的TAT進行了改進，后期將對其他專業(yè)的TAT應用PDCA管理工具進行改進。應用PDCA循環(huán)，一方面降低

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間不合格率，減小實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)和第90百分位數(shù)；另一方面，PDCA“周而復始持續(xù)質(zhì)量改進”的理念，點燃了全員“追求卓越”的思維，從內(nèi)心深處意識到質(zhì)量改進沒有最好，只有更好，并持續(xù)為此獻智獻行。本研究中，本研究重點監(jiān)測生化檢驗實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間在應用PDCA循環(huán)前后的變化，并取得了很好的效果。其他質(zhì)量指標，如檢驗前周轉(zhuǎn)時間、標本不合格率、血培養(yǎng)污染率等，也可以應用PDCA管理工具進行持續(xù)改進。