TEG對(duì)指導(dǎo)外科手術(shù)時(shí)輸血治療的應(yīng)用評(píng)價(jià)

張生吉,劉釘賓,卓家余,陳 毅

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院:1.輸血科；2.檢驗(yàn)科；3.護(hù)理部 401220)

外科手術(shù)患者大出血及凝血功能障礙難以避免，及時(shí)、科學(xué)、合理予以血液制品是確保手術(shù)患者生命安全的關(guān)鍵[1]。而圍術(shù)期盡可能準(zhǔn)確評(píng)估輸血時(shí)機(jī)是目前麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。但目前臨床大多將血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積作為輸血指征中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，機(jī)體凝血功能及血液促凝情況的評(píng)估缺乏相應(yīng)指導(dǎo)策略[2]。臨床中常用凝血功能檢測(cè)不但耗時(shí)檢查，且無法在手術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。血栓彈力圖(TEG)的出現(xiàn)提高了外科手術(shù)安全性，其不僅可全面評(píng)估患者凝血功能及出血，且可在短時(shí)間內(nèi)獲取結(jié)果[3]。因此，本院對(duì)51例行外科手術(shù)治療輸血患者采用TEG指導(dǎo)最佳輸血策略，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年6月至2017年10月本院收治入院的89例行外科手術(shù)，且術(shù)前預(yù)估出血量在1 000 mL以上患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前預(yù)估出血量在1 000 mL以上；術(shù)前1個(gè)月無抗凝藥物及血管活性藥物；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者；中途死亡病例。其中38例未行TEG指導(dǎo)常規(guī)輸血，納入對(duì)照組，男23例，女15例，年齡19～65歲；51例在TEG相關(guān)指標(biāo)指導(dǎo)下完成輸血，納入觀察組，男30例，女21例，年齡21～68歲。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用TEG指導(dǎo)輸血。術(shù)前及術(shù)后1 h采用北京樂普公司8800型血栓彈力圖儀器檢測(cè)，同時(shí)予以血?dú)夥治?。TEG主要可檢測(cè)如下指標(biāo)：TEG反應(yīng)時(shí)間(R值)從開始檢測(cè)血樣至血凝塊形成，R值>8 min提示患者凝血因子減少，則需輸入新鮮冰凍血漿(15 mL/kg)；凝血酶原時(shí)間(K值)；反映凝血酶的綜合情況(Cl值)；最大振幅(MA值)主要反映的是血凝塊的最強(qiáng)硬度，還可反映血小板數(shù)量及功能情況，若MA>70 mm則提示需輸入血小板制品1 U；纖維蛋白凝塊形成及加固速率(Angle值)主要反映纖維蛋白原水平，若Angle>72°則提示需輸入2 g纖維蛋白原。

1.2.2對(duì)照組 未行TEG指導(dǎo)常規(guī)輸血。術(shù)前及術(shù)后1 h行血常規(guī)及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。指導(dǎo)血液制品的輸入，當(dāng)血紅蛋白<70 g/L，紅細(xì)胞壓積<25%時(shí)則需輸注2 U懸浮紅細(xì)胞制品；若血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí)則需輸注1 U血小板；若纖維蛋白原<1.2 mg/dL則需輸注2 U纖維蛋白原。其余血液制品成分常規(guī)輸注。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者輸血前、輸血后即刻及輸血后24 h凝血指標(biāo)(血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間)監(jiān)測(cè)結(jié)果，比較兩組輸注各類血液制品用量，分析觀察組輸血前后TEG相關(guān)指標(biāo)變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h凝血指標(biāo)變化比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻及術(shù)后24 h觀察組凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)刻明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者輸入各類血液制品數(shù)量比較 觀察組治療過程中輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板及新鮮冰凍血漿及纖維蛋白用量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h凝血指標(biāo)變化比較

注：同一時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者輸入各類血液制品用量比較

2.3觀察組患者輸血前后TEG相關(guān)指標(biāo)變化情況 TEG指導(dǎo)后觀察組患者輸血后R、K及Cl明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Angle、MA明顯升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

2.4兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后基本情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h引流量比較，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組未見二次手術(shù)病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量及術(shù)后30 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 觀察組患者輸血前后TEG相關(guān)指標(biāo)變化情況

表5 兩組患者手術(shù)期間及術(shù)后基本情況比較

3 討 論

出血、止血是一個(gè)動(dòng)態(tài)凝血的過程，也是人體各種促凝及纖溶系統(tǒng)相互調(diào)結(jié)及平衡的結(jié)果，該過程十分復(fù)雜。既往傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)，如APTT、PT、PLT等并不能直觀反映凝血的動(dòng)態(tài)變化情況，僅作為凝血反應(yīng)中孤立點(diǎn)測(cè)量，對(duì)于存在潛在凝血功能障礙或持續(xù)性出血患者而言，傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)無法滿足監(jiān)測(cè)目的[4]。近幾年大量研究證實(shí)了TEG用于各種術(shù)中輸血及術(shù)后凝血功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[5-6]。

TEG是血栓彈性描記的凝血?jiǎng)討B(tài)過程曲線，其是一種動(dòng)態(tài)分析凝血形成及纖維蛋白溶解過程的曲線圖。自1948年Hartert發(fā)明后一直用于實(shí)驗(yàn)研究中，直至20世紀(jì)80年代后期逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其可在10～20 min內(nèi)提供凝血功能相關(guān)指標(biāo)信息，如今已成為外科手術(shù)圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[7]。一般監(jiān)測(cè)中，醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血小板功能不足情況，隨機(jī)采取補(bǔ)充血小板制劑措施，這將有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓；而在TEG指導(dǎo)下，并不是盲目的根據(jù)單一測(cè)量點(diǎn)凝血功能指標(biāo)異常及補(bǔ)充相應(yīng)血液制品，而是結(jié)合相關(guān)指標(biāo)和實(shí)際病情。TEG之所以能在短時(shí)間內(nèi)監(jiān)測(cè)患者凝血狀態(tài)，主要在于凝血過程最終結(jié)果是形成血凝塊，TEG工作時(shí)承載血標(biāo)本的測(cè)試杯左右搖擺，一旦凝血開始，血標(biāo)本測(cè)試杯中金屬針隨之?dāng)[動(dòng)，產(chǎn)生電流，經(jīng)電腦處理后形成TEG曲線。GIRDAUSKAS等[8]通過對(duì)創(chuàng)傷患者行TEG分析發(fā)現(xiàn)，TEG可對(duì)創(chuàng)傷后患者凝血功能障礙、血小板功能及先容亢進(jìn)等早期診斷。顧向進(jìn)等[9]通過TEG觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者凝血功能發(fā)現(xiàn)大部分患者處于高凝狀態(tài)。

本研究顯示，兩組患者在輸血前各項(xiàng)凝血指標(biāo)均未見顯著性差異，而在輸血后TEG指導(dǎo)輸血組凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)輸血組，可見外科手術(shù)輸血中予以TEG指導(dǎo)，對(duì)于術(shù)中患者輸血糾正更加精準(zhǔn)有效。TEG不僅能測(cè)定凝血因子及纖維蛋白原活性，還可測(cè)定血小板功能及纖維蛋白原溶解狀況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血小板功能低于正常時(shí)，及時(shí)血小板數(shù)量處于正常范圍內(nèi)仍需盡快補(bǔ)充血小板制劑。TEG指導(dǎo)輸血組濃縮紅細(xì)胞、血小板及新鮮冰凍血漿及纖維蛋白用量均顯著較常規(guī)輸血監(jiān)測(cè)組少，對(duì)于血液制品嚴(yán)重緊缺的現(xiàn)狀而言，TEG指導(dǎo)至關(guān)重要[10]。R值是從開始監(jiān)測(cè)到標(biāo)本至描記幅度2 mm所需時(shí)間，及凝血活酶生成時(shí)間，其正常值在4～8 min，當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)時(shí)則R值縮短；K值相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間，反映凝血塊形成的速度，正常在1～4 min；MA是TEG曲線圖中最大幅度，其和血小板質(zhì)和量及纖維蛋白原水平均有關(guān)，血小板對(duì)其的影響明顯較纖維蛋白原影響大；Angle值則反映纖維蛋白原含量；Cl是反映凝血的綜合情況，直接反映整個(gè)凝血過程中高凝及低凝狀態(tài)[11]。本研究中，在TEG指導(dǎo)下外科手術(shù)輸血中，患者上述指標(biāo)均維持在正常范圍內(nèi)，可見其安安全性和可靠性。此外，TEG指導(dǎo)輸血組手術(shù)時(shí)間較短，且術(shù)中出血量明顯較少；術(shù)后24 h引流量明顯少于常規(guī)輸血組，且未見二次手術(shù)病例，與曹興華等[12]結(jié)果一致。

綜上所述，較常規(guī)輸血監(jiān)測(cè)而言TEG監(jiān)測(cè)能夠更好地指導(dǎo)外科術(shù)中最佳輸血策略，及時(shí)糾正凝血功能異常，提高血小板等有效成分輸注率，同時(shí)還能有效節(jié)約資源，避免二次手術(shù)。本研究還存在一定不足之處，如兩組患者術(shù)后30 d隨訪病死率未見明顯差異，出現(xiàn)這種情況可能由于樣本量較少，以后應(yīng)選取更大的樣本進(jìn)行前瞻性研究。