降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平差值在早產(chǎn)兒敗血癥中的診斷價(jià)值

陳素明，何葉莉，趙利利，洪 煒，王大剛，王 晗

(中國(guó)人民解放軍第三○二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，北京 100039)

早產(chǎn)兒與足月兒相比未充分?jǐn)z取生長(zhǎng)所需養(yǎng)分，導(dǎo)致組織器官發(fā)育不成熟，功能不全，抵抗力低等問(wèn)題，易發(fā)生敗血癥。早產(chǎn)兒敗血癥是早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因，數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)感染率和病死率為1.5%和24.9%[1]。早產(chǎn)兒感染早期缺乏特異的癥狀和體征，有些僅表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下等，易被忽視，使病情加重影響預(yù)后，因此，早期診斷顯得極為重要[2-4]。目前，微生物學(xué)血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但早產(chǎn)兒培養(yǎng)所用抽血量難以保證，培養(yǎng)時(shí)間一般超過(guò)48 h，而且陽(yáng)性率僅為30%，不利于患兒的早期診斷和治療。近年研究表明，急性反應(yīng)相因子在早產(chǎn)兒敗血癥診斷中具有重要的作用，以降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)為代表的血清學(xué)指標(biāo)可以在早期有效預(yù)判敗血癥的發(fā)生。為此，本文通過(guò)檢測(cè)PCT、CRP和白細(xì)胞(WBC)在早產(chǎn)兒敗血癥早期及治療中水平變化差異，評(píng)估其在早產(chǎn)兒敗血癥中臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年6月至2017年6月收治的臨床確診為敗血癥的25例早產(chǎn)兒為觀察組，將其與同期在本院接受治療的30例非敗血癥早產(chǎn)兒(對(duì)照組)的檢測(cè)結(jié)果做對(duì)比分析。設(shè)初次血培養(yǎng)時(shí)間為d0，分析d-1、d0、d1、d2和d3的PCT、CRP及WBC 檢測(cè)值及差值變化。25例敗血癥患兒中，男16例，女9例；胎齡35.0～41.6周，平均(35.9±1.2)周；日齡3.0～12.0 d，平均(4.8±1.3)d；體質(zhì)量2 130.7～3 152.1 g，平均(2 523.2±299.2)g。非敗血癥患兒中，男16例，女14例；胎齡37.0～43周，平均(38±1.8)周；日齡3.0～10.0 d，平均(5.8±3.7)d；體質(zhì)量2 641.7～3 302.1 g，平均(2 923.2±299.2)g；高膽紅素血癥7例、低氧血癥6例、呼吸道感染13例、皮膚感染4例。敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)制定的新生兒敗血癥診療方案，且血培養(yǎng)為陽(yáng)性。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、日齡與體質(zhì)量等數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 依據(jù)臨床醫(yī)囑對(duì)早產(chǎn)兒采集靜脈血3～5 mL，抗凝血檢測(cè)WBC，非抗凝血離心取血清，檢測(cè)CRP、PCT。

1.2.2檢測(cè)方法 CRP采用免疫比濁法(奧林巴斯AU680全自動(dòng)生化分析儀，試劑由北京九強(qiáng)有限公司生產(chǎn)，CRP>8 mg/L為陽(yáng)性)，PCT 采用化學(xué)發(fā)光法(Roche公司E601及配套試劑，PCT>0.5 ng/L為陽(yáng)性)，WBC計(jì)數(shù)采用Sysmex血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀及配套試劑，由經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，儀器均在質(zhì)控范圍內(nèi)。血培養(yǎng)采用無(wú)菌注射器抽取靜脈血2～5 mL放入血培養(yǎng)瓶，經(jīng)血培養(yǎng)儀(Bact/Alert 3D，法國(guó)梅里埃公司)培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，采用VITEK2細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；PCT d-1-0/CRP d-1-0分析采用受試者非特異性研究曲線(ROC曲線)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1PCT、CRP和WBC檢測(cè)結(jié)果 觀察組發(fā)病前后連續(xù)觀察5 d，PCT、CRP和WBC在d1開(kāi)始升高，d0達(dá)到最高值，之后逐漸下降，PCT d0、CRP d0和WBC d0均值分別為12.09 ng/mL，48.13 mg/L，4.63×109g/L。對(duì)照組連續(xù)觀察5 d，與敗血癥早產(chǎn)兒相比未發(fā)現(xiàn)明顯變化趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組與對(duì)照組項(xiàng)目變化趨勢(shì)圖

2.2PCT、CRP和WBC變化特點(diǎn) 觀察組同對(duì)照組比較，△PCTd-1-0、△CRPd-1-0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，△WBCd-1-0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自治療第2天開(kāi)始，敗血癥早產(chǎn)兒同非敗血癥早產(chǎn)兒比較，CRP、WBC，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。敗血癥患兒92%(23例)患兒在治療第3天PCT恢復(fù)至正常范圍(PCT<0.5 ng/mL)，見(jiàn)表1。

表1 敗血癥早產(chǎn)兒與非敗血癥早產(chǎn)兒PCT、CRP、WBC水平變化比較[M(P25,P75)]

續(xù)表1 敗血癥早產(chǎn)兒與非敗血癥早產(chǎn)兒PCT、CRP、WBC水平變化比較[M(P25,P75)]

2.3△PCTd-1-0和△CRPd-1-0對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥的ROC曲線分析 △PCTd-1-0AUC為0.91，即臨界值(Cut-off)為1.49 ng/mL時(shí),診斷菌血癥的準(zhǔn)確率最高，敏感度和特異度分別為0.73、0.96，△CRPd-1-0AUC為0.69，即Cut-off為15.40 mg/L時(shí)，敏感度和特異度分別0.69、0.86，見(jiàn)表2、圖2。

表2 △PCT和△CRP對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥的診斷準(zhǔn)確性

圖2 △PCTd-1-0和△CRPd-1-0對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥的ROC曲線

3 討 論

新生兒敗血癥是一種由細(xì)菌入侵新生兒的血液，并在其中生長(zhǎng)與繁殖，從而產(chǎn)生全身性感染的疾病。由于早產(chǎn)兒免疫的特殊性、病原及感染途徑多樣性及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管、氣管插管等侵襲性操作技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得血流感染發(fā)病率較高，如不及早醫(yī)治，病情會(huì)不斷惡化，是新生兒特別是早產(chǎn)兒最為常見(jiàn)的一類(lèi)死亡原因。雖然血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷新生兒敗血癥有重要的診斷價(jià)值，但其操作費(fèi)時(shí)，培養(yǎng)陽(yáng)性率低，由于污染易產(chǎn)生假陽(yáng)性，難以早期診斷新生兒敗血癥，造成延遲的或不必要的治療[5-6]。因此，早期的、高敏感度和特異度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在新生兒敗血癥的早期診斷和治療方面具有重要的意義。

長(zhǎng)期以來(lái)，WBC一直被作為細(xì)菌感染的炎癥指標(biāo)而在臨床中發(fā)揮重要作用，但是由于部分細(xì)菌感染患者受多種因素的影響，WBC數(shù)目和分類(lèi)變化不顯著，不能給臨床提供更加準(zhǔn)確的信息，在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，WBC數(shù)目有時(shí)也只是暫時(shí)性或間歇性的增高，而且此檢測(cè)項(xiàng)目易受各種外界因素的干擾[7]。本次研究，非敗血癥患兒包括高膽紅素血癥、低氧血癥、呼吸道感染、皮膚感染，部分患兒WBC未隨體征變化而升高，甚至出現(xiàn)升高延時(shí)或降低的特點(diǎn)，這可能與早產(chǎn)兒自身反應(yīng)有關(guān)，由此WBC計(jì)數(shù)在診斷早產(chǎn)兒敗血癥和非敗血癥感染敏感度和特異度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明WBC計(jì)數(shù)早期診斷早產(chǎn)兒敗血癥不能提供準(zhǔn)確信息，這與POVOA等[8]研究結(jié)論相一致。

PCT 是降鈣素的前肽，是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為14.5×103。PCT在甲狀腺C細(xì)胞合成并通過(guò)水解成為由32個(gè)氨基酸組成成熟的激素[9]。近年研究表明，PCT在細(xì)菌感染時(shí)3～6 h開(kāi)始升高，12～48 h達(dá)高峰，且與細(xì)菌內(nèi)毒素和一些炎性細(xì)胞因子具有密切的相關(guān)性，而在病毒感染時(shí)，PCT表現(xiàn)為正?；蛘邇H輕度升高，因此，PCT在臨床上通常反映細(xì)菌感染及其程度[10-12]。新生兒出生后24～48 h內(nèi)，PCT水平呈生理性增高，3 d后恢復(fù)至正常水平，研究表明，新生兒PCT在感染時(shí)顯著升高，可作為感染早期一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

CRP是由肝臟合成的一種急性反應(yīng)相蛋白，炎癥感染時(shí)顯著升高，2～3 d達(dá)高峰，廣泛應(yīng)用于感染性疾病診斷中。由于早產(chǎn)兒肝臟等發(fā)育不完全，部分細(xì)胞未完全成熟，PCT多不穩(wěn)定，在早產(chǎn)兒中的水平大多低于新生兒，健康新生兒的CRP多低于10 μg/mL，但敗血癥時(shí)PCT、CRP在數(shù)小時(shí)大幅度升高。本次研究，分析敗血癥和非敗血癥感染患兒在發(fā)病前后連續(xù)5 d數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)，敗血癥組患兒在血培養(yǎng)陽(yáng)性前，PCT和CRP開(kāi)始急劇升高，非敗血癥患兒只有CRP有變化，PCT變化不明顯。為了消除自身生理因素帶來(lái)的誤差，本文對(duì)發(fā)病當(dāng)天和前1 d的差值情況進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)△PCTd-1-0達(dá)到1.49時(shí)，其診斷早產(chǎn)兒敗血癥的敏感度和特異度為0.73和0.96，同時(shí)△CRPd-1-0達(dá)到15.40，其診斷早產(chǎn)兒敗血癥的敏感度和特異度為0.69和0.86。但是，有研究表明，CRP在細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體所引起的局部組織和全身炎性反應(yīng)時(shí)也會(huì)明顯升高，使得它難以獨(dú)立診斷敗血癥。敗血癥組在治療3 d后，檢測(cè)PCT水平明顯降低，表明PCT水平與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。CRP在治療3 d內(nèi)與非敗血癥患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與它本身敏感度高有關(guān)。

綜上所述，PCT定量檢測(cè)是細(xì)菌性感染快速、特異的檢測(cè)指標(biāo)，為新生兒血流感染早期診斷提供了很好的診斷依據(jù)。本次研究對(duì)象為早產(chǎn)兒，為消除自身因組織器官發(fā)育不成熟，功能不全等造成的影響因素，采用對(duì)△PCT 進(jìn)行研究，△PCT檢測(cè)可快速判定診斷患兒是否存在感染，并鑒別細(xì)菌、非細(xì)菌感染，對(duì)△PCTd-1-0值大于1.49 ng/mL 的患兒，應(yīng)高度懷疑血流感染，盡早給予抗生素治療。同時(shí)△PCT可以檢測(cè)細(xì)菌感染的臨床過(guò)程，當(dāng)重度感染被控制以后，PCT值快速恢復(fù)到正常范圍(<0.5 ng/mL)，△PCT水平降低。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，特別是△PCT水平，可幫助臨床判斷療效，指導(dǎo)預(yù)后，制訂準(zhǔn)確有效的治療方案，并最終控制感染。因此，△PCT不管用于新生兒細(xì)菌感染前期診斷還是用于預(yù)后治療監(jiān)測(cè)都是很好的指標(biāo)，值得深入研究。