品管圈活動對惡性腫瘤進(jìn)食困難者營養(yǎng)狀況和吞咽功能的影響

梁 玲，陳明蘭，王 慧

(四川省廣元市中心醫(yī)院腫瘤科，四川廣元 628000)

食管癌、喉癌是臨床常見的惡性腫瘤，臨床以手術(shù)治療為主，腫瘤后期治療以提高患者生活質(zhì)量、延長生存期限為主[1]。癌腫發(fā)生于食管、胃等消化道對正常消化吸收有不良影響，加劇營養(yǎng)不良出現(xiàn)，患者術(shù)后多出現(xiàn)進(jìn)食困難情況[2]，對患者營養(yǎng)狀況有消極影響。品管圈活動是護(hù)理模式轉(zhuǎn)變和臨床護(hù)理快速發(fā)展出現(xiàn)的一種新型護(hù)理管理模式[3]，逐漸應(yīng)用于臨床，護(hù)理效果和患者康復(fù)效果較優(yōu)。為探討品管圈活動應(yīng)用于惡性腫瘤合并進(jìn)食困難患者的臨床營養(yǎng)效果和對吞咽功能的影響，筆者將四川省廣元市中心醫(yī)院實(shí)施品管圈活動前后符合要求的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇四川省廣元市中心醫(yī)院2015年3月—2018年3月期間收治的惡性腫瘤進(jìn)食困難者作為研究對象，自2015年3月—2016年12月收治的研究對象為對照組(此期間我院未實(shí)施品管圈活動)，共49人；2016年12月—2018年3月期間收治的研究對象為觀察組(實(shí)施品管圈活動)，共49人。對照組49人中男性28例、女性21例；年齡50～73歲，平均年齡65.3±5.7歲；49例中喉癌者26例、食管癌者23例；文化程度：高中以下者16例、高中及以上者33例。觀察組49人中男性29例、女性20例；年齡50～75歲，平均年齡65.5±5.6歲；49例中喉癌者28例、食管癌者21例；文化程度：高中以下者15例、高中及以上者34例。對兩組患者的性別、病情等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示差異不顯著，兩組具有可比性。納入患者均為惡性腫瘤經(jīng)手術(shù)治療、手術(shù)治療時間超過10d者，且可經(jīng)口進(jìn)食[4]，但洼田吞咽能力評價為存在吞咽功能障礙者；簽署知情同意書且依從性好。排除需留置胃管、咽峽部受損或梗阻明顯者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，依據(jù)醫(yī)囑及患者一般情況以口頭宣講或床頭卡提示等方式為患者和家屬進(jìn)行常規(guī)飲食干預(yù)。觀察組患者實(shí)施品管圈活動，具體如下：(1)成立品管圈活動小組，在活動前鼓勵科室成員收集活動相關(guān)資料，并進(jìn)行集中培訓(xùn)，通過集體授課、針對性講解等方式使科室人員對品管圈活動形成認(rèn)識，明確活動的意義、目的、方法、特點(diǎn)、原則等。選擇自愿參與的醫(yī)務(wù)人員共10名成立本次品管圈活動小組，以護(hù)士長為組長，票選副組長1人、監(jiān)督員1人、文書處理員1人；10人中至少包括高年資護(hù)士2人。對10人進(jìn)行腫瘤合并進(jìn)食困難飲食護(hù)理培訓(xùn)[5]。(2)依據(jù)患者臨床特點(diǎn)和培訓(xùn)相關(guān)基礎(chǔ)確定活動研究主題，確定本次活動主題為“改善惡性腫瘤進(jìn)食困難者臨床營養(yǎng)水平”，通過品管圈活動工作人員的護(hù)理干預(yù)，改善患者吞咽功能和臨床一般營養(yǎng)水平[6]。(3)原因分析，組內(nèi)人員開展頭腦風(fēng)暴，并依據(jù)既往臨床患者發(fā)生吞咽功能障礙和營養(yǎng)水平情況，對患者、飲食方法、食物、醫(yī)務(wù)工作者等綜合評價分析，識別引起吞咽功能障礙的主要原因，然后制定針對性的護(hù)理措施，確定相應(yīng)護(hù)理措施可行后實(shí)施并定期評價，常見原因主要包括器官功能退化、胃腸蠕動減慢、活動減少，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，食物過干、過硬等不宜吞咽，腫瘤影響[7]等。(4)吞咽功能訓(xùn)練，為觀察組患者實(shí)施系統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練，每次持續(xù)5min，每3h 1次，進(jìn)食前放松，情緒平穩(wěn)后取端坐位，頭低30°并適當(dāng)內(nèi)收下頜，準(zhǔn)備好后開始進(jìn)餐。手術(shù)后第1次進(jìn)餐者應(yīng)注意少量多餐，充分咀嚼，待食物成團(tuán)狀后緩慢吞咽，可適當(dāng)多重復(fù)吞咽動作保證食物完全通過咽部；對于有食物殘留的情況指導(dǎo)患者咳嗽并將食物殘渣排出咽部。監(jiān)督員和文書處理員對具體實(shí)施過程和效果進(jìn)行記錄，每周會議對相關(guān)問題討論和修正，以持續(xù)性提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析患者臨床一般營養(yǎng)狀況、吞咽功能和護(hù)理服務(wù)滿意度。吞咽功能評價采用洼田吞咽能力評分進(jìn)行評價，對患者干預(yù)前后分析；Ⅰ級即無法吞咽，Ⅱ級即滿足相關(guān)3個條件則風(fēng)險降低，Ⅲ級即滿足2個條件則誤吸危險性降低，Ⅳ級即若攝入食物種類合適基本不會出現(xiàn)誤吸情況，Ⅴ級即若患者選擇合適的進(jìn)食時間、方法則誤吸情況基本不會發(fā)生，Ⅵ級即患者吞咽能力正常?；颊郀I養(yǎng)情況評價采用MNA-SF評價法和實(shí)驗室指標(biāo)評價，微型營養(yǎng)評價法MNA-SF評分0～14分，若患者得分越高說明發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險危險性越高，低于8分為營養(yǎng)不良、8～11分為可能存在營養(yǎng)不良風(fēng)險、超過12分為營養(yǎng)狀況良好；實(shí)驗室營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)包括總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、球蛋白(GLO)，分別于干預(yù)前后測定。應(yīng)用生活質(zhì)量量表QLQ-C30評價干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，主要評價癥狀尺度、功能尺度、自評項目和單項測量項目。護(hù)理滿意度應(yīng)用本科室現(xiàn)行護(hù)理滿意度調(diào)查表，滿分100分，60～100分為滿意，否則為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用χ2檢驗分析，計量資料采用t檢驗比較，P<0.05表明差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組干預(yù)前后實(shí)驗室營養(yǎng)指標(biāo)分析

如表1所示，干預(yù)前，兩組各指標(biāo)未見顯著差異，干預(yù)后，TP、PA、ALB、Hb有一定改善，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；GLO水平在干預(yù)后有所提升，但兩組干預(yù)后水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組生活質(zhì)量分析

兩組干預(yù)后較干預(yù)前的自評項目、功能尺度顯著提升，單項測量項目和癥狀尺度顯著降低，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組干預(yù)前后實(shí)驗室營養(yǎng)指標(biāo)分析

注：*組內(nèi)比較，P<0.05，#組間比較，P<0.05

2.3 兩組吞咽功能比較

兩組經(jīng)干預(yù)后吞咽能力均有所上升，優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組的吞咽功能顯著優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)(表3)。

表2 兩組生活質(zhì)量分析

注：#干預(yù)前后比較差異顯著，P<0.05

表3 兩組吞咽功能比較(n，%)

注：觀察組干預(yù)前后Z=5.665，P<0.05；對照組干預(yù)前后Z=4.321，P<0.05；2組干預(yù)前Z=0.415，P>0.05；干預(yù)后Z=3.965，P<0.05

2.4 兩組MNS-SF和護(hù)理滿意度分析

如表4所示，觀察組患者M(jìn)NS-SF評分明顯優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組MNS-SF和護(hù)理滿意度分析(n，%)

3 討論

與常規(guī)護(hù)理活動相比，品管圈活動更加重視人性化的管理，使參與者在輕松、主動、愉悅的氛圍中進(jìn)行管理活動，提升任務(wù)完成的成就感和滿足感。品管圈組成主要包括自己及下屬形成的作業(yè)小組，且此小組以品質(zhì)管理活動為核心，以“病人”為中心，解決臨床現(xiàn)有的常見和疑難問題，在臨床護(hù)理管理質(zhì)量提升和持續(xù)性改進(jìn)方面效果良好。

吞咽功能障礙常見于老年人，尤其是由于惡性腫瘤病變的患者?；颊哂捎诓∽兊纫蛩匾鹜萄始」δ芙档?，咽喉、食管粘膜失去正常功能和形態(tài)，導(dǎo)致食物和水難以正常通過咽喉部，在呼吸運(yùn)動作用下較易進(jìn)入肺部；一方面可導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸和肺部感染，另一方面由于飲食不足，患者營養(yǎng)攝入不足以維持日常代謝需求而較易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況。對患者機(jī)體修復(fù)、免疫功能有消極作用，不利于患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。臨床惡性腫瘤患者多數(shù)在術(shù)前存在不同情況的營養(yǎng)缺陷，術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步出現(xiàn)營養(yǎng)高需求，若攝入不足則患者術(shù)后抗腫瘤作用降低，不良事件發(fā)生率明顯升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，品管圈在改善吞咽和進(jìn)食困難方面有一定效果。李筱卉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用品管圈方法處理臨床吞咽困難，可顯著降低患者誤吸發(fā)生率，同時提升圈內(nèi)工作人員工作積極性和問題解決能力。劉美芹等[9]對品管圈活動應(yīng)用于食管癌放療患者中發(fā)現(xiàn)，降低放療引起的胃腸道、皮膚黏膜損傷，減輕患者痛苦有積極效果，且有利于臨床精細(xì)化護(hù)理管理。李敏等[10]研究認(rèn)為，品管圈可改善惡性腫瘤合并進(jìn)食困難患者吞咽功能和營養(yǎng)水平，提升患者生活質(zhì)量。

本研究通過對四川省廣元市中心醫(yī)院實(shí)施品管圈活動前后惡性腫瘤合并吞咽功能障礙的患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護(hù)理相比，品管圈活動在改善患者營養(yǎng)水平、減少吞咽障礙和提升生活質(zhì)量方面有積極效果。干預(yù)后觀察組的TP、PA、ALB、Hb水平顯著提升，是患者營養(yǎng)水平提升的重要提示。觀察組患者臨床護(hù)理滿意度明顯高于對照組，說明與常規(guī)護(hù)理相比，品管圈活動更能滿足患者及家屬需求，建立良好護(hù)患關(guān)系。研究過程中發(fā)現(xiàn)，品管圈活動能夠調(diào)動護(hù)理人員積極性和協(xié)作精神，在臨床解決問題中組內(nèi)人員相互合作，取長補(bǔ)短，減少了不良事件的發(fā)生，增強(qiáng)了患者的營養(yǎng)水平和體力，進(jìn)一步改善了患者的生活質(zhì)量，對提升患者生存情況有重要意義，建議臨床應(yīng)用推廣?！?/p>