黃芪桂枝五物湯加減治療小龍蝦致橫紋肌溶解癥臨床效果的體會(huì)

車玥霓 盛梅笑

[摘要] 橫紋肌溶解癥（RM）是由于橫紋肌損傷引起的肌細(xì)胞溶解，釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶進(jìn)入外周血液造成的機(jī)體生化紊亂及臟器功能損傷的一系列臨床綜合征。食用小龍蝦所致的RM又稱哈夫病，屬中醫(yī)“肌痹”范疇，由飲食不當(dāng)、脾失健運(yùn)、濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)所致。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，由黃芪、桂枝、白芍、大棗組成。筆者在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上采用黃芪桂枝五物湯加減治療食用小龍蝦所致的RM，取得滿意效果。

[關(guān)鍵詞] 黃芪桂枝五物湯；橫紋肌溶解癥；哈夫病

[中圖分類號(hào)] R285 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0093-04

[Abstract] Rhabdomyolysis （RM） is a series of clinical syndromes， the dissolution of muscle cells caused by striated muscle injury releases plenty of myoglobin， creatine phosphokinase and lactate dehydrogenase， which enter the peripheral blood and give rise to organic biochemical disorder and injury of organ function. RM caused by eating crayfish is also called as Haff disease， which belongs to Chinese medicine “muscle bi-disease”， muscle bi-disease is caused by improper diet， dysfunction of spleen in transportation， dampness blocking channel. Huangqi Guizhi Wuwu Decoction is from Synopsis of Golden Chamber， which is made up of Radix Astragali seu Hedysari， Ramulus Cinnamomi， Radix Paeoniae Alba， Fructus Jujubae. The author uses Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction in the treatment of RM caused by crayfish on basis of conventional treatment of western medicine， which has achieved satisfactory effects.

[Key words] Huangqi Guizhi Wuwu Decoction； Rhabdomyolysis； Haff disease

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由各種因素導(dǎo)致廣泛的橫紋肌細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)容物崩解，釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶進(jìn)入血液，造成的一系列臨床綜合征，常見的臨床表現(xiàn)有肌肉痛、腫脹、肢體乏力、血尿、代謝紊亂等，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰竭甚至多臟器功能衰竭而危及生命[1]。食用小龍蝦引起的RM時(shí)有報(bào)道[2]，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近年來(lái)共收治了18例因食用小龍蝦致RM的患者，主要癥狀為肌肉酸痛、乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查血清CK顯著升高，肝、腎功能無(wú)明顯損傷或僅見輕度損傷，與1924年在波羅的海首次報(bào)道的哈夫?。℉aff）非常相似，后者是一種不明原因的RM，多發(fā)生于食用淡水水產(chǎn)品24 h內(nèi)，主要癥狀有嚴(yán)重的肌肉僵硬疼痛，部分伴有咖啡色尿。根據(jù)RM的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“肌痹”范疇，由飲食不當(dāng)、脾失健運(yùn)、濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)所致。我院對(duì)部分這類患者，在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，采用黃芪桂枝五物湯加減治療，取得滿意效果，國(guó)內(nèi)同類研究極少，現(xiàn)將其救治經(jīng)驗(yàn)并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下：

1 RM概述

RM病因有多種，常見病因包括運(yùn)動(dòng)過度、酗酒、吸毒、藥物、擠壓傷、癲癇發(fā)作、病毒性肌炎、結(jié)締組織病等[3]。臨床上以藥源性RM最為常見，能引起RM的藥物有調(diào)脂類藥物（汀類、貝特類）、β2受體激動(dòng)劑、阿片類藥物等[4]。自2010年起，南京等地陸續(xù)出現(xiàn)食用小龍蝦致RM的報(bào)道[5]。不同原因所致的RM發(fā)病機(jī)制有所不同，但最終共同的途徑是細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，表現(xiàn)為血清CK、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷升高，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂[6]。急性腎損傷（AKI）是RM的嚴(yán)重并發(fā)癥，腎血管收縮導(dǎo)致腎血流量不足、肌紅蛋白形成管形阻塞腎小管、肌紅蛋白對(duì)腎小管的毒性導(dǎo)致腎小管壞死，是RM相關(guān)性AKI的主要發(fā)病機(jī)制[7]。

RM的典型臨床表現(xiàn)包括肌肉癥狀和濃茶色尿。肌肉癥狀可表現(xiàn)為肌肉腫脹、疼痛、乏力和僵硬，嚴(yán)重者可出現(xiàn)受累肌群癱瘓，最常累及腓腸肌、大腿及下背部肌群。其他非特異癥狀有惡心、嘔吐、發(fā)熱和精神癥狀等。伴AKI的RM患者可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，如得不到及時(shí)處理，可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等多器官功能衰竭。創(chuàng)傷所致的RM常伴有低血容量休克和筋膜間隔綜合征。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，RM早期即可出現(xiàn)血清生化指標(biāo)的改變，多表現(xiàn)為血清CK在肌肉損傷后2～12 h內(nèi)升高，1～3 d內(nèi)達(dá)峰值，3～5 d內(nèi)逐漸下降。當(dāng)血清CK大于正常值上限的5倍（>1000 U/L）可考慮診斷RM[8]。肌紅蛋白尿提示肌肉損傷達(dá)到一定程度，但并非診斷RM的必要條件。RM患者肌細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血，急性期可見高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、代謝性酸中毒等[9]。當(dāng)腎功能受損時(shí)，患者血尿素氮、肌酐水平升高。病理方面，50%不伴有肌肉損傷臨床癥狀的RM患者，肌肉活檢可見節(jié)段性橫紋肌纖維壞死、溶解，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。B超、CT或MRI檢查有利于明確肌肉損傷的程度、范圍和液化情況[10]。腎活檢并非RM診斷所必須，但若患者腎功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)、合并較多蛋白尿以及存在嚴(yán)重的高血壓時(shí)，應(yīng)盡可能進(jìn)行腎活檢，排除是否存在其他腎臟疾病。

RM的治療原則為盡快去除病因，及早大量補(bǔ)液及利尿，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，堿化尿液，保護(hù)重要臟器功能，防治危重并發(fā)癥。當(dāng)RM并發(fā)AKI、嚴(yán)重高鉀、酸中毒、容量超負(fù)荷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并多器官功能衰竭時(shí)，連續(xù)性血液凈化治療尤為重要。近年治療RM的新策略還包括：抑制腎臟血管收縮、抑制肌紅蛋白氧化反應(yīng)、間充質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)AKI腎功能的恢復(fù)，促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）家族成員表達(dá)的藥物等[11-13]。RM的預(yù)后與病因及臨床并發(fā)癥密切相關(guān)，伴有血管病變及感染相關(guān)的RM致死率較高，合并AKI時(shí)更容易危及生命。因此早期診斷和治療對(duì)RM的預(yù)后具有重要意義。

2 中醫(yī)對(duì)RM的認(rèn)識(shí)

根據(jù)RM的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“肌痹”范疇。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……以至陰遇此者為肌痹?！薄吨胁亟?jīng)》云：“血痹者飲酒過多；肉痹者飲食不節(jié)，膏梁肥美之所為也?！薄吨T病源候論》有謂：“此由血?dú)馓撊酰羰茱L(fēng)寒濕毒，氣血并行肌腠，邪氣盛，正氣少，故血?dú)鉂?，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也。”是因素體不足，或起居失宜，飲食不當(dāng)，風(fēng)寒、濕熱、邪毒侵襲，肺脾功能失調(diào)所致。肺失宣肅，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，濕困肌腠，絡(luò)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為本病。早期多實(shí)證，六淫之邪或熱毒邪盛，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)困，血行不暢，筋脈痹著，表現(xiàn)為肌肉疼痛、重著；后期多虛證，脾運(yùn)不健，氣血乏源，筋脈失養(yǎng)，而表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、萎縮；病程遷延，或失治，氣血虧虛，濕瘀內(nèi)阻，邪實(shí)正虛，正不勝邪，內(nèi)傳臟腑，累及胃、肺、腎，則為“五臟痹”。若病及于腎，濕毒留注于腎絡(luò)，腎氣不固，血溢脈外，瘀血內(nèi)停，則尿呈醬油色；腎之開闔無(wú)度，膀胱氣化失司，水液不得下輸膀胱，濕濁毒邪內(nèi)潴，而致癃閉、關(guān)格。綜上，濕困肌表、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血失調(diào)是RM肌肉癥狀發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)環(huán)節(jié)；又脾主肌肉，脾運(yùn)不健，則濕邪不去?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！薄毒霸廊珪费裕骸八┪吠?，其制在脾?！逼⑼两⊥迮K之氣皆得充養(yǎng)，外能防御邪侵，內(nèi)可維持自穩(wěn)，正如《靈樞·本臟》云：“脾堅(jiān)則臟安難傷。”治當(dāng)益氣健脾，和營(yíng)益衛(wèi)，調(diào)暢氣血。

3 黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！敝髦渭”頎I(yíng)衛(wèi)氣血不足，風(fēng)邪入侵，氣虛血滯，肌膚失養(yǎng)，麻木不仁的血虛痹證。方中黃芪益氣固表，桂枝益衛(wèi)升陽(yáng)、祛風(fēng)散寒溫經(jīng)，合以芍藥入營(yíng)和血通痹，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共奏益氣通陽(yáng)、和營(yíng)行痹之功效。凡屬氣虛血滯，營(yíng)衛(wèi)不和者，皆可以此方隨證化裁，異病同治。陽(yáng)虛寒盛者，重用桂枝，酌加細(xì)辛、麻黃、附子以溫經(jīng)散寒；兼濕熱證者，去姜棗，加石膏、知母、虎杖以清氣分濕熱；氣血虧虛明顯者，重用黃芪，加當(dāng)歸、丹參、雞血藤等益氣和血；血瘀明顯者，白芍易赤芍，加川芎、紅花、桃仁等活血化瘀；肢體疼痛、拘急者，重用白芍，合以甘草、木瓜、薏苡仁等柔肝緩急止痛；肝腎不足、肢體萎軟者，加杜仲、川斷、狗脊、懷牛膝補(bǔ)益肝腎；上肢癥狀明顯者，常加防風(fēng)、秦艽、羌活；下肢癥狀明顯者，可加獨(dú)活、川牛膝；肌膚不仁、久病入絡(luò)者，酌加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥。不乏有黃芪桂枝五物湯應(yīng)用于治療糖尿病神經(jīng)病變、頸椎病、重癥肌無(wú)力、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、粒細(xì)胞缺乏、多囊卵巢綜合征、產(chǎn)后身痛、汗證等病癥的臨床報(bào)道[14-15]，但鮮有其治療RM的應(yīng)用研究。

4小龍蝦相關(guān)性RM典型病案資料

患者，男性，22歲，因“頸肩及腰背部肌肉酸痛不適7 h”于2016年7月11日收入我院腎內(nèi)科?；颊甙l(fā)病前12 h內(nèi)有劇烈運(yùn)動(dòng)及食用小龍蝦史（約2 kg）。入院時(shí)血壓107/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率116次/min，伴有胸悶氣喘、頭暈、下肢酸軟無(wú)力癥狀，且逐漸加重。病程中無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿及咖啡色尿。至我院急診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，淋巴細(xì)胞百分比10.7%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.10×1012/L，血紅蛋白154 g/L，血小板182×109/L。血生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）171 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）31 U/L，總膽紅素、直接膽紅素均正常；肌酸激酶>8000 U/L，肌酸激酶同工酶130 U/L，乳酸脫氫酶1327 U/L，尿素氮7.2 mmol/L，血肌酐74.7 μmol/L；血鉀5.2 mmol/L，血清肌鈣蛋白I（TNI）<0.01 μg/L。心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05 mV，Ⅱ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，Q-T間期延長(zhǎng)。入院時(shí)患者頸肩及腰背肌肉酸痛，下肢酸軟乏力，胃納欠振，大便正常，病程中尿色正常，無(wú)尿量減少，無(wú)肢體水腫，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象弦。證屬脾失健運(yùn)，濕毒痹阻，擬方益氣健脾、利濕解毒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、蠲痹通絡(luò)。處方：生黃芪15 g、太子參12 g、炒白術(shù)12 g、茯苓12 g、陳皮10 g、白芍10 g、桂枝5 g、當(dāng)歸10 g、葛根20 g、川芎10 g、炙甘草5 g、鬼箭羽20 g、玉米須15 g、六月雪15 g。常規(guī)煎煮，日一劑，分2次服下?；颊吲P床休息，給予補(bǔ)液（輸入晶體液2～3 L/d），適當(dāng)利尿、堿化尿液（pH>6.5）、改善細(xì)胞代謝、保肝、護(hù)胃、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。服藥5劑后，患者項(xiàng)背酸痛癥狀明顯減輕，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能基本正常，CK等酶逐漸下降，入院第7天痊愈出院。

食用小龍蝦所致的RM又稱哈夫病，多發(fā)于夏秋季節(jié)，臨床常見肌肉疼痛、酸脹及乏力，或伴有腹痛、惡心、嘔吐等，濃茶色尿不多見。哈夫病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來(lái)研究認(rèn)為小龍蝦所致哈夫病可能與小龍蝦體內(nèi)的有毒物質(zhì)、寄生蟲和細(xì)菌的毒素、小龍蝦的養(yǎng)殖年份、個(gè)體進(jìn)食量、患者體質(zhì)等有關(guān)[16-18]。該病與其他原因引起的RM不同之處在于通常無(wú)發(fā)熱、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查亦可見血清CK、肌紅蛋白水平升高、肌紅蛋白尿等。與其他原因?qū)е碌腞M相比，本病的病情相對(duì)較輕，嚴(yán)重并發(fā)癥少，救治及時(shí)預(yù)后也較好，癥狀較輕者也可自愈。

本例患者為青壯年，起病前有食用小龍蝦及劇烈運(yùn)動(dòng)史，臨床表現(xiàn)為頸肩及腰背肌肉酸痛、下肢乏力、無(wú)少尿、尿色無(wú)明顯改變。CK升高達(dá)正常值上限5倍以上，心電圖和心肌酶譜檢測(cè)可排除心臟缺血等心肌損傷性疾病導(dǎo)致的CK升高，符合RM診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例患者病情相對(duì)較輕，患者僅有AST升高而ALT及膽紅素正常，提示伴有輕度肝功能損害，未見明顯腎功能損害征象，雖有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高等炎性反應(yīng)的表現(xiàn)，但并無(wú)明確感染學(xué)證據(jù)，故首先給予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液、保護(hù)肝腎功能、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療，且未進(jìn)行抗感染治療。在上述常規(guī)西醫(yī)冶療基礎(chǔ)上，從中醫(yī)角度上看，本例患者的發(fā)病機(jī)制為飲食不當(dāng)，勞倦傷脾，脾運(yùn)失健，濕毒蘊(yùn)結(jié)，筋脈痹著，營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，治當(dāng)益氣健脾、利濕解毒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、蠲痹通絡(luò)，冀脾氣健運(yùn)，濕毒得去，營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)暢，選方參苓白術(shù)散合黃芪桂枝五物湯化裁。方中黃芪為君，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，與桂枝、白芍合用，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)，黃芪得桂枝固表而不致留邪；太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾化濕助運(yùn)；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛，二藥合用以酸甘化陰，柔肝和脾，舒筋止痛；葛根解肌祛風(fēng)、調(diào)營(yíng)舒筋；川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，與白芍辛酸相合，解肝郁血滯；鬼箭羽祛風(fēng)通絡(luò)、解毒止痛；玉米須、六月雪清熱利濕、舒經(jīng)和絡(luò)[19-21]。

本案急性起病，病在脾、經(jīng)絡(luò)、肌肉，未傳變他臟，取黃芪桂枝五物湯和營(yíng)益衛(wèi)，參苓白術(shù)散培土固本，兼以清熱利濕之法，使中焦健運(yùn)，濕毒得解，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣血通暢，痹痛自解，取得了滿意療效，值得在今后的臨床工作中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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