不同監(jiān)測(cè)方式對(duì)沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷的預(yù)防效果

潘傳龍 陳靜霞 劉志恒

[摘要] 目的 探討不同監(jiān)測(cè)方式對(duì)沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷的預(yù)防效果。 方法 選擇深圳市第二人民醫(yī)院擇期接受沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)監(jiān)測(cè)組、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）監(jiān)測(cè)組、近紅外光譜法（NIRS）監(jiān)測(cè)組及經(jīng)顱普勒（TCD）監(jiān)測(cè)組，每組各15例。采取簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）與成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（RBANS）對(duì)患者的認(rèn)知能力和認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 4組患者術(shù)前1 d MMSE得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，常規(guī)監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組與TCD監(jiān)測(cè)組MMSE得分均低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組與TCD監(jiān)測(cè)組均高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測(cè)組MMSE得分仍明顯低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測(cè)組和TCD監(jiān)測(cè)組得分明顯高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后5 d，4組患者M(jìn)MSE得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)前1 d，4組患者RBANS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，4組RBANS得分均低于術(shù)前，SjvO2監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組和TCD監(jiān)測(cè)組均高于常規(guī)檢測(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測(cè)組、SjvO2監(jiān)測(cè)組和NIRS監(jiān)測(cè)組得分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后5 d，4組患者RBANS得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TCD監(jiān)測(cè)預(yù)防沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷效果最好，若無(wú)法進(jìn)行TCD監(jiān)測(cè)，建議用NIRS代替SjvO2。

[關(guān)鍵詞] 沙灘椅位；肩關(guān)節(jié)鏡；缺血性腦損傷；血氧飽和度；監(jiān)測(cè)方式

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0045-05

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of different monitoring methods on ischemic brain injury in beach chair arthroscopy. Methods A total of 60 patients underwent elective arthroscopic shoulder arthroscopy in the Second People's Hospital of Shenzhen were selected and divided into routine monitoring group， SjvO2 monitoring group， NIRS monitoring group and TCD monitoring group according to the random number table， with 15 cases in each group. The mini mental state examination（MMSE） and the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） were used to evaluate the congnitive function and neuropsychological function of the patients. Results Before operation for 1 d， there were no statistically significant differences in the scores of MMSE among the four groups （P > 0.05）. After operation for 1 d， the scores of MMSE in the routine monitoring group， SjvO2 monitoring group and TCD monitoring group were all lower those before operation for 1 d， SjvO2 monitoring group， NIRS monitoring group and TCD monitoring group were all higher than that of routine monitoring group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation for 3 d， the score of MMSE in the routine monitoring group was lower than that before operation for 1 d， and the scores in SjvO2 monitoring group and TCD monitoring group were all significantly higher than that of routine monitoring group， with statistically significant differences（P < 0.05）； After operation for 5 d， there were no statistically significant differences in the score of MMSE among the four groups and compared with 1 d before operation （P > 0.05）. Before operation for 1 d， there were no statistically significant differences in the scores of RBANS among the four groups （P > 0.05）. After operation for 1 d， the scores of RBANS in the four groups were all lower than those before operation for 1 d， and the sores in SjvO2 monitoring group， NIRS monitoring group and TCD monitoring group were all higher than that of routine monitoring group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation for 3 d， the scores of RBANS in the routine monitoring group， SjvO2 monitoring group and NIRS monitoring group were all lower than that of 1 d before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation for 5 d， there were no statistically significant differences in the score of RBANS among the four groups and compared with 1 d operation （P > 0.05）. Conclusion TCD monitoring is the best way to prevent ischemic brain injury in arthroscopic surgery of beach chair shoulder. If TCD monitoring can not be carried out， NIRS is recommended to instead of SjvO2.

[Key words] Beach chair position； Shoulder arthroscopy； Ischemic brain injury； Blood oxygen saturation； Monitoring methods

近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者接受了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前在美國(guó)接受此類手術(shù)中有2/3采取沙灘椅位，其主要優(yōu)點(diǎn)包括減少臂叢神經(jīng)損傷、便于手術(shù)操作及減少術(shù)中視野出血[1-2]。然而這種特殊的手術(shù)體位可能影響腦血流灌注，導(dǎo)致患者出現(xiàn)大腦及脊髓損傷、偏癱、失明及眼肌麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-8]。如何更好地監(jiān)測(cè)及評(píng)估圍術(shù)期腦血流及腦氧飽和度變化，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥，成為擺在研究者面前亟需解決的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)圍術(shù)期腦血流及腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的方法主要包括：常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2）監(jiān)測(cè)、近紅外光譜法（near-infrared spectroscopy，NIRS）監(jiān)測(cè)大腦皮層腦氧飽和度及經(jīng)顱多普勒（transcrania doppler，TCD）監(jiān)測(cè)腦血流。本研究對(duì)患者進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以期了解如何有效預(yù)防沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)缺血性腦損傷?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇深圳市第二人民醫(yī)院擇期接受沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，其中男37例，女23例；年齡21～83歲，平均（49.75±13.62）歲；發(fā)病部位：左肩24例，右肩36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩峰成型術(shù)、肩袖鈣化灶清除術(shù)、肩周炎松解擴(kuò)張術(shù)、肩袖損傷修補(bǔ)固定術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；體重指數(shù)（BMI）≥34 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≥2級(jí)；術(shù)前有神經(jīng)功能缺陷或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；凝血功能異常；合并有高血壓、冠心病等心血管疾??；無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的溝通和交流；有藥物過(guò)敏史。

1.2 麻醉方法

所有入選患者接受相同標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理方法：術(shù)前常規(guī)給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司）0.5 mg，局麻下行健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，麻醉誘導(dǎo)采取丙泊酚（湖北昕澤醫(yī)藥有限公司）靶控輸注，血漿濃度6 μg/mL（采取“Marsh”的藥代模型），芬太尼（上海信誼藥廠有限公司）5 μg/kg，維庫(kù)溴銨（異福酰胺片）0.15 mg/kg，氣管插管后麻醉維持均采取瑞芬太尼-丙泊酚持續(xù)輸注，間斷追加維庫(kù)溴銨，所有患者圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳濃度、鼻溫及腦電雙頻指數(shù)（BIS），術(shù)中保持BIS值于40～60，鼻溫不低于35℃，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持呼出氣二氧化碳（EtCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)結(jié)束前30 min給予托烷司瓊（杭州民生藥業(yè)有限公司）5 mg。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)監(jiān)測(cè)組、SjvO2監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組及TCD監(jiān)測(cè)組，每組各15例。一旦判斷發(fā)生術(shù)中腦缺血及腦缺氧，立即采取以下方法進(jìn)行干預(yù)：①通過(guò)給予新福林80 μg或麻黃堿5 mg或加快輸液速度增加平均動(dòng)脈壓（MAP）；②減少潮氣量，增加呼吸末二氧化碳濃度；③增加吸入氧濃度。根據(jù)不同的監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)中體位擺放和實(shí)施控制性降壓。

1.2.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)組 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)以及腰椎穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。腦缺血的定義：術(shù)中MAP低于50 mmHg或低于基礎(chǔ)值（術(shù)前1 d于病房測(cè)得）20%。

1.2.2 SjvO2監(jiān)測(cè)組 數(shù)據(jù)的采集及判斷腦缺血發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管后，通過(guò)超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管將導(dǎo)管尖端放置于頸內(nèi)靜脈球部（頭向置管15 cm左右遇到阻力停止，后退0.5～1 cm后固定即可，超聲檢查導(dǎo)管末端位于第1、2頸椎椎體水平），分別于體位改變前（基礎(chǔ)值），體位改變后1、5、10、20 min和30 min抽取頸靜脈球內(nèi)血樣1 mL進(jìn)行血?dú)夥治?，判斷腦缺血的標(biāo)準(zhǔn)為體位改變后任一時(shí)點(diǎn)SjvO2低于基礎(chǔ)值。

1.2.3 NIRS監(jiān)測(cè)組 將局部腦組織氧合飽和度（regional cerebral tissue oxygen saturation，SctO2）低于基礎(chǔ)值（麻醉誘導(dǎo)后10 min之內(nèi)的平均值）80%或體位改變后絕對(duì)值≥55%，時(shí)間持續(xù)超過(guò)15 s定義為發(fā)生腦缺氧。

1.2.4 TCD監(jiān)測(cè)組 由同一超聲科醫(yī)生于麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后患者由平臥位改沙灘椅位后1、5、10、20 min和30 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄處于平臥位的患者大腦中動(dòng)脈腦血流頻譜圖像，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括收縮期血流速度、舒張末期血流速度、平均血流速度和脈動(dòng)指數(shù)，并同時(shí)觀察是否有血栓流動(dòng)。以麻醉后腦血流量作為基礎(chǔ)值，術(shù)中腦血流量低于基礎(chǔ)值的30%定義為發(fā)生腦缺血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估 于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d采取MMSE對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤27分定義為發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)后得分上下浮動(dòng)≥2分判斷為認(rèn)知能力下降。

1.3.2 成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（RBANS）評(píng)估 于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5 d使用可重復(fù)測(cè)量的RBANS評(píng)估術(shù)后患者認(rèn)知功能改變。RBANS評(píng)估系統(tǒng)包含12個(gè)測(cè)試條目，概述成5組神經(jīng)心理狀態(tài)，即5個(gè)因子：即刻記憶（詞匯學(xué)習(xí)、故事復(fù)述），視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)（圖形描繪、線條定位），語(yǔ)言（圖片命名、語(yǔ)義流暢性），注意（數(shù)字廣度和符號(hào)數(shù)字）和延遲記憶（詞匯回憶、詞匯再認(rèn)、故事回憶和圖形回憶）。分值越高，患者的認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。

1.3.3 大腦新發(fā)缺血灶 術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生以下4種情況之一即可判斷發(fā)生腦缺血：①肢體肌力降低；②淺感覺(jué)異常；③運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；④顱腦CT提示大腦新發(fā)缺血灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以了解不同時(shí)間點(diǎn)是否產(chǎn)生了差異，并進(jìn)行單因素方差分析，了解同一時(shí)間點(diǎn)不同組患者之間是否有顯著差異，若結(jié)果顯示不完全相同，則進(jìn)一步采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者M(jìn)MSE得分

4組患者術(shù)前1 d MMSE得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，常規(guī)監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組與TCD監(jiān)測(cè)組MMSE得分均低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組與TCD監(jiān)測(cè)組均高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測(cè)組得分仍明顯低于術(shù)前1 d，SjvO2監(jiān)測(cè)組和TCD監(jiān)測(cè)組得分明顯高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后5 d，4組患者M(jìn)MSE得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 4組患者RBANS總分比較

術(shù)前1 d，4組RBANS得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 d，4組RBANS得分均低于術(shù)前，SjvO2監(jiān)測(cè)組、NIRS監(jiān)測(cè)組和TCD監(jiān)測(cè)組均高于常規(guī)檢測(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3 d，常規(guī)監(jiān)測(cè)組、SjvO2監(jiān)測(cè)組和NIRS監(jiān)測(cè)組得分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后5 d，4組患者RBANS得分組間比較及與術(shù)前1 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

有研究表明，沙灘椅位手術(shù)患者在沙灘椅位時(shí)腦氧供隨著腦血流的減少明顯下降，且發(fā)生率高達(dá)80%，與血壓及呼吸末二氧化碳濃度呈正相關(guān)[9]。研究認(rèn)為，沙灘椅位腦缺血可能是由于低血壓引起[10]。以往認(rèn)為將MAP保持在50～150 mmHg，就可以保證充分的腦灌注壓，避免腦缺血。然而通過(guò)對(duì)某研究[5]的病例報(bào)告可以看出，4例患者圍術(shù)期最低MAP均未低于60 mmHg，但卻發(fā)生了諸如腦梗死及術(shù)后植物人狀態(tài)等嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)MAP似乎與沙灘椅位患者術(shù)中腦血流變化缺乏良好的相關(guān)性，不能很好地反映該特殊手術(shù)體位圍術(shù)期腦缺血的狀態(tài)。經(jīng)分析可能與如下幾個(gè)因素有關(guān)：①心臟直視手術(shù)中視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度的監(jiān)測(cè)表明，不同個(gè)體大腦臨界灌注壓介于20～50 mmHg，因此大腦對(duì)低灌注的耐受程度因人而異，臨界灌注壓較高更易發(fā)生缺血性腦損傷[11]；②沙灘椅位手術(shù)期間由于頭部處于心臟水平以上，須考慮重力對(duì)腦血流的影響，肱動(dòng)脈血壓不能直接用來(lái)反映腦灌注壓，必須糾正由于垂直高度導(dǎo)致的兩者之間的差異[10]；③腦血流量不僅僅取決于腦灌注壓，同時(shí)與腦血流回流是否順暢有關(guān)，沙灘椅位手術(shù)期間，由于腦血流回流受到頸內(nèi)靜脈及椎靜脈扭曲的影響，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起腦血流不足[12]。因此通過(guò)常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段間接反映沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期腦血流和腦氧飽和度往往不全面，這可能是導(dǎo)致術(shù)中未出現(xiàn)低血壓而出現(xiàn)腦缺血缺氧損傷的原因。

目前麻醉圍術(shù)期常用的腦氧監(jiān)測(cè)主要包括SjvO2和NIRS等監(jiān)測(cè)手段。頸靜脈球?yàn)轭i內(nèi)靜脈起始部膨大為球的部分，不包括頸外靜脈的血液，因此SjvO2能較好地反映腦組織氧供需平衡。以往常用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、術(shù)中需深低溫停循環(huán)技術(shù)如主動(dòng)脈弓手術(shù)及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等圍術(shù)期腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。SjvO2正常值為55%～75%，但也有文獻(xiàn)報(bào)道其低限為44.7%[13]。

SjvO2小于正常值表示腦氧供小于腦氧耗，常見(jiàn)于顱內(nèi)血流減少，如低血壓、過(guò)度通氣等，或氧耗增加，如發(fā)熱，抽搐等。SjvO2大于正常值則表示腦代謝率降低，如低溫或解剖異常。惠晶等[14]研究表明，SjvO2是評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中腦缺血發(fā)生的可靠指標(biāo)。然而SjvO2是通過(guò)間斷抽取靜脈血樣本進(jìn)行血?dú)夥治龅贸龅模荒苓B續(xù)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期腦氧代謝，且靈敏度低，探頭不易固定，并需多次校正，限制了其在臨床中的推廣和使用。

NIRS是根據(jù)Lambert-Beer原理，通過(guò)計(jì)算氧合和還原血紅蛋白對(duì)不同波長(zhǎng)光線特異性的吸收譜比值估算組織的氧合程度。頭部的皮膚和骨骼對(duì)近紅外光有較好的通透性，可使其深入到深部的腦組織，從而可以測(cè)定腦組織的氧飽和度。目前使用的NIRS主要有兩類：一類是NIRO系列，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)是腦組織氧合指數(shù)（tissue oxygenation index，TOI），TOI是包括動(dòng)靜脈血液在內(nèi)的腦部氧含量混合參數(shù)，其中靜脈血占優(yōu)勢(shì)，理論上TOI可較為敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧供需平衡；另一類是INVOS系列，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)是SctO2。Leyvi等[15]研究認(rèn)為，TOI與SjvO2之間缺乏緊密的相關(guān)性，TOI不能替代SjvO2作為腦氧監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。而Baraka等[16]不同意這種觀點(diǎn)，其認(rèn)為NIRS作為一種無(wú)創(chuàng)可連續(xù)監(jiān)測(cè)腦氧的指標(biāo)，通過(guò)與基礎(chǔ)值比較有利于發(fā)現(xiàn)腦缺氧。國(guó)內(nèi)吳鏡湘等[17]的研究得出了類似的結(jié)論。有學(xué)者[18]在一篇專門針對(duì)沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究報(bào)告中指出SctO2與SjvO2之間沒(méi)有良好的相關(guān)性，認(rèn)為主要是由于NIRS自身的局限性，無(wú)法排除腦外血流對(duì)顱內(nèi)血流的干擾所致。也有學(xué)者[19]隨即針對(duì)該結(jié)論提出了質(zhì)疑，認(rèn)為可能是由于研究人員沒(méi)有排除不同麻醉方法對(duì)結(jié)果的影響而導(dǎo)致結(jié)果的偏差，且隨機(jī)對(duì)照研究表明，監(jiān)測(cè)腦氧飽和度并及時(shí)處理腦缺氧可以改善患者的預(yù)后[20]。

但是仍然無(wú)法忽視NIRS監(jiān)測(cè)技術(shù)自身存在的不足：NIRS無(wú)法辨別動(dòng)靜脈血流，動(dòng)靜脈血流比例改變會(huì)影響監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性[21]，因此本研究中，NIRS監(jiān)測(cè)組患者認(rèn)知功能和精神狀態(tài)與TCD監(jiān)測(cè)組和SjvO2監(jiān)測(cè)組比較，恢復(fù)速度無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。特別是體位的改變本身就會(huì)引起顱內(nèi)動(dòng)靜脈血流比例的變化。因此，當(dāng)體位改變時(shí)，NIRS監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化即可能是由于腦組織氧飽和度變化所致，也可能是顱內(nèi)動(dòng)靜脈血流比例變化的結(jié)果。解決該問(wèn)題的最好方法是能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流變化。關(guān)于NIRS能否取代SjvO2作為圍術(shù)期腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，目前各個(gè)研究之間存在很大的爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，在沙灘椅體位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，NIRS能夠取代SjvO2，可以避免因SjvO2導(dǎo)致的血栓、感染、血腫和氣胸等并發(fā)癥。

TCD是一種腦血流超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)，可連續(xù)無(wú)創(chuàng)地對(duì)腦血流速率及顱內(nèi)動(dòng)脈中的微血栓進(jìn)行較準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，圍術(shù)期可以根據(jù)TCD監(jiān)測(cè)腦血流情況以便及時(shí)采取腦保護(hù)措施，尤其是對(duì)腦血管或頸動(dòng)脈術(shù)前就存在病變的患者至關(guān)重要[22]，有助于減少術(shù)中及圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究結(jié)果顯示，TCD監(jiān)測(cè)組患者的認(rèn)知功能恢復(fù)最快，提示TCD監(jiān)測(cè)能夠較好地反映患者在術(shù)中腦部的供血情況。然而由于沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特殊性，在術(shù)中操作過(guò)程中，很難通過(guò)傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)窗口對(duì)患者腦血流進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，且受到諸如操作者經(jīng)驗(yàn)、顱骨的厚度及皮下血腫等因素的影響，這可能是導(dǎo)致至今國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)TCD技術(shù)應(yīng)用于沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)報(bào)道的原因。綜合國(guó)內(nèi)外研究來(lái)看，目前尚無(wú)一種方法可以完全滿足沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期腦血流和腦氧監(jiān)測(cè)的要求，可能需要在今后臨床研究中聯(lián)合兩種或多種監(jiān)測(cè)手段，從而最大限度地保證患者的安全。

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