腹腔鏡和膽道鏡治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石效果觀察

郭家偉　王雨龍　王寧

【摘要】 目的：分析腹腔鏡和膽道鏡在治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石中的效果。方法：隨機(jī)選取2015年6月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例膽囊合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組則采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，分析比較兩組的手術(shù)療效。結(jié)果：觀察組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.294、5.383、13.498、9.144，P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.750、1.456，P>0.05）；兩組患者手術(shù)前后的疼痛程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.872、0.522，P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石可減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均不高，緩解患者的疼痛，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽道鏡； 高齡膽囊合并膽總管結(jié)石； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-00-03

The Observation of Curative Effect of Aged Gallbladder Combine the Choledocholithiasis Treated by Laparoscope and Choledochoscope/GUO Jiawei，WANG Yulong，WANG Ning.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-27

【Abstract】 Objective：To analyse the treatment effect of aged gallbladder combine the choledocholithiasis treated by laparoscope and choledochoscope.Method：From June 2015 to June 2017，60 cases of patients with aged gallbladder combine the choledocholithiasis in our hospital were selected and randomly divided into two groups，30 cases in each group.The control group used the regular operation for treatment，the treatment group used the laparoscope combine choledochoscope for treatment.Analysed and compared the surgical treatment of the two groups.Result：The blood loss volume during the operation，time of operation，hospital stays and evacuation time of the treatment group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（t=8.294，5.383，13.498，9.144，P<0.05）.The complication rate and recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group，but the difference was not statistically significant（字2=3.750，1.456，P>0.05）.Compared the pain degree of the two groups before and after surgery，there were no statistical significance（t=0.872，0.522，P>0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of old gallbladder combined with choledocholithiasis can reduce the trauma to the patients，the incidence of complications and the recurrence rate are not high，alleviate the pain of the patients.It is worth popularizing in clinical application.

【Key words】 Laparoscope； Choledochoscope； Aged gallbladder combine the choledocholithiasis； Curative effect

First-authors address：Mianyang Peoples Hospital，Mianyang 621000，China

膽囊合并膽總管結(jié)石是老年人多發(fā)病之一，隨著我國(guó)老齡化人口的加劇，高齡膽囊合并膽總管結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共安全衛(wèi)生問題。膽囊合并膽總管結(jié)石患者發(fā)病時(shí)疼痛難忍，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命[1]。由于患者大多為老年人群，自身機(jī)體功能減退，抵抗力較弱，對(duì)手術(shù)的耐受度下降，對(duì)于以往常規(guī)的開腹手術(shù)治療承受力下降，導(dǎo)致容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石，因其具有創(chuàng)傷性小，患者預(yù)后快等特點(diǎn)，且在手術(shù)中不會(huì)對(duì)患者十二指腸乳頭括約肌的功能造成破壞[2-3]。本研究對(duì)高齡膽囊合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡和膽道鏡治療的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年6月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例膽囊合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)診斷為膽囊合并膽總管結(jié)石，在術(shù)中得到確診；年齡20～90歲，具有手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常及其他膽道出血病患者；妊娠與哺乳期婦女；合并高血壓、心臟病、糖尿病者；合并肝、膽系統(tǒng)惡性病變及膽道蛔蟲、息肉等病變者；精神疾病患者?；颊呔橥獗敬窝芯浚谎芯康玫结t(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組中，男14例，女16例；年齡65～83歲，平均（69.53±2.29）歲；平均膽總管直徑（1.33±0.25）cm；平均結(jié)石直徑（1.28±0.34）cm。觀察組中，男16例，女14例；年齡62～78歲，平均（68.67±2.88）歲；平均膽總管直徑（1.34±0.43）cm；平均結(jié)石直徑（1.29±0.11）cm。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、膽結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予氣管插管全身麻醉，術(shù)前均進(jìn)行全身檢查。對(duì)照組患者給予常規(guī)開腹手術(shù)治療，措施如下：在患者右肋處做切口，行膽囊切除術(shù)，對(duì)膽管進(jìn)行探查，并使用網(wǎng)籃取石，操作結(jié)束后采用膽道鏡進(jìn)行檢查，確認(rèn)結(jié)石清除完畢后放置T管進(jìn)行引流。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，措施如下：在患者腹部定位4個(gè)操作孔，并建立氣腹，同時(shí)將操作器械和腹腔鏡放入并進(jìn)行探查，游離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，阻斷膽囊動(dòng)脈的供血，切除膽囊并夾閉膽囊管，使膽總管充分暴露，最后切開膽總管前壁置入膽道鏡探查，注水后取出結(jié)石，檢查十二指腸乳頭括約肌活動(dòng)情況，無(wú)異常情況下選擇合適的T管置入后縫合切口，此時(shí)需觀察切口縫合處有無(wú)滲水現(xiàn)象，無(wú)滲水現(xiàn)象則留置乳膠管引流。所有患者術(shù)后禁飲食，常規(guī)使用抗生素，密切觀察生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，并進(jìn)行對(duì)比；（2）比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率，包括殘余結(jié)石、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者疾病復(fù)發(fā)率；（4）對(duì)兩組患者手術(shù)前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前后疼痛采用疼痛簡(jiǎn)明記錄表（brief pain inventory，BPI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組的疼痛評(píng)分，總分10分，評(píng)分0分表示無(wú)痛；評(píng)分1～3分表示輕微疼痛；評(píng)分4～6分表示中度疼痛；評(píng)分7～10分表示重度疼痛[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)前后的疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者并發(fā)癥（殘余結(jié)石、胰腺炎、膽道感染）發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為10.0%、6.7%，低于對(duì)照組的30.0%、16.7%，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

膽囊合并膽總管結(jié)石是外科門診中常見的病癥，臨床表現(xiàn)主要為膽總管梗阻伴隨急性化膿性膽管炎，患者采用保守治療，但病情易出現(xiàn)反復(fù)，且結(jié)石清除不盡[5]。若患者病情較急，短時(shí)間內(nèi)得不到有效的治療，極易威脅患者的生命安全[6]。

膽囊合并膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制至今未能完全闡明，目前認(rèn)為膽囊合并膽總管結(jié)石的形成與膽囊排空功能障礙、膽汁成核、膽固醇代謝異常等因素有關(guān)[7-8]。在治療該病癥時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)采取開腹治療，手術(shù)結(jié)束后還需防止T管進(jìn)行引流，但這種治療方式手術(shù)創(chuàng)傷大，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)殘留結(jié)石，由于患者多為老年人群，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)，影響患者的身心健康[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，減輕了高齡人群在膽囊合并膽總管結(jié)石治療中的痛苦程度，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療該病癥中不僅具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，且對(duì)結(jié)石清理較為全面，在一定程度上減少了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療是在腹腔鏡下膽道鏡膽總管探查，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石，并檢查證實(shí)膽管中無(wú)結(jié)石殘留，留置T型管引流[12]。

本研究對(duì)高齡膽囊合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡和膽道鏡治療，結(jié)果顯示，觀察組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果明顯，可縮短治療時(shí)間，從而減少治療費(fèi)用，促進(jìn)患者病情早日改善。分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)需開腹取石，手術(shù)過程復(fù)雜，且術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間，可能影響患者預(yù)后。兩組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，兩種手術(shù)方式均存在輕微疼痛，但疼痛在患者可以承受的范圍內(nèi)；術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，兩組患者出現(xiàn)胰腺炎、膽道感染及殘余結(jié)石等并發(fā)癥，但觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療該病癥的安全性較好，而結(jié)石清除率高于傳統(tǒng)手術(shù)治療。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器影響小，患者胃腸功能恢復(fù)快；同時(shí)可以完整保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能[13-15]。兩鏡聯(lián)合手術(shù)利用手術(shù)切口小，操作范圍小等優(yōu)勢(shì)，可以盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也相對(duì)減少了對(duì)腸管的影響，同時(shí)利于患者康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，緩解患者的疼痛，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]馬力.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（13）：117-118.

[2]樊艷華，劉鴻飛，房龍，等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后胰腺炎影響因素分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（11）：46-50.

[3]李述劍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的安全性和有效性[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（23）：128-129.

[4]張瑋，王悅?cè)A，鄭亞民.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（8）：31-33.

[5]黃少澤.腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對(duì)比分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（6）：919-920.

[6]黃延年，張曉，徐鋆耀，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石一期縫合治療肝外膽管結(jié)石[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（9）：2240-2242.

[7]周大勇，孫波，安璐，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石的臨床觀察[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2015，9（5）：27-29.

[8]梁小燕.預(yù)見性護(hù)理在高齡膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（23）：146-148.

[9]劉笑雷，周文穎，楊志英，等.80歲以上高齡膽囊結(jié)石膽囊炎患者診治分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（3）：204-206.

[10]張巖.高齡膽結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)， 2015，24（12）：1335-1336.

[11]李訪賢，秦運(yùn)升，許國(guó)強(qiáng)，等.憩室內(nèi)乳頭氣囊擴(kuò)張后取膽總管結(jié)石應(yīng)用體會(huì)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，9（5）：317-318.

[12] Luthra A K，Aggarwal V，Mishra G，et al.A Prospective Blinded Study Evaluating the Role of Endoscopic Ultrasound before Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Setting of “Positive” Intraoperative Cholangiogram during Cholecystectomy[J].Am Surg，2016，82（4）：343-347.

[13] Lv F，Zhang S，Ji M，et al.Single-stage management with combined tri-endoscopic approach for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2016，30（12）：5615-5620.

[14]孫科，肖宏，陳安平，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管逆向乳頭插管法治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2016，15（4）：363-367.

[15] Jun Z，Shuli L，Zhen C，et al.Combination of laparoscopy and endoscopy for fusiform choledochal cysts[J].J Minim Access Surg，2016，12（2）：93-97.

（收稿日期：2017-12-18）