應(yīng)激性心肌病臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

羅曉亮，李佳，趙雪燕，孫曉昕，戴琳琳，趙彤，高曉津，張峻，吳元，喬樹賓， 楊躍進(jìn)

方法： 收集2011-01至2017-12在我院住院確診為應(yīng)激性心肌病患者，收集臨床資料，定期門診及電話隨訪，記錄預(yù)后情況。

結(jié)果： 共計(jì)15例患者入組，其中女性13例（86.7%），入院時(shí)超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常伴心尖部室壁瘤形成，左心室射血分?jǐn)?shù)為（44.80±10.70）%，血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平為（2 429.10±2 283.43）pg/ml，經(jīng)積極治療出院時(shí)超聲心動(dòng)圖復(fù)查提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及室壁瘤消失，左心室射血分?jǐn)?shù)提高至（62.90±7.60）%，血清NT-proBNP水平降至（715.14±1 912.31）pg/ml，自身前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），隨訪過程中無死亡事件，1例首診2年后爭(zhēng)吵復(fù)發(fā)再住院，治療后恢復(fù)。

結(jié)論： 應(yīng)激性心肌病患者常有超聲心動(dòng)圖節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及室壁瘤樣改變，伴有NT-proBNP明顯增高，積極對(duì)癥治療后超聲復(fù)查節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?？上?，心功能可恢復(fù)，NT-proBNP可明顯下降，整體預(yù)后好，但仍需注意出院宣教，警惕復(fù)發(fā)。

應(yīng)激性心肌病（又稱為心尖球形綜合征、心碎綜合征、章魚壺心肌病以及Takotsubo 綜合征），是一種以左心室的短暫性局部收縮功能障礙為特征的綜合征，類似于心肌梗死，但沒有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)[1]。

1990年，應(yīng)激性心肌病首次報(bào)道于日本[2]，自此在世界范圍內(nèi)對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷累積。該病多由各種應(yīng)激因素所促發(fā)，好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，臨床以突發(fā)胸悶痛、心電圖ST段抬高和（或）T波改變與心肌損傷標(biāo)志物陽性為特征，故酷似急性心肌梗死[3，4]。2006年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肌病新定義和分類中，將本病歸為獲得性心肌病，2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì) （ESC）歸為未定型心肌病。近年來世界各地與國內(nèi)對(duì)本病報(bào)道均趨增多，因易誤診為ST段抬高型心肌梗死，并給予不恰當(dāng)治療而造成嚴(yán)重后果，故引起廣泛重視。國人應(yīng)激性心肌病多為個(gè)案報(bào)道，本研究擬通過回顧性分析2011年至2017年在我院住院確診為應(yīng)激性心肌病患者的臨床資料，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2011-01至2017-12在我院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室住院并確診為應(yīng)激性心肌病患者15例，其中男性2例，女性13例，入選條件，使用Mayo診所提出的以下診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷需滿足全部4條標(biāo)準(zhǔn)[5]：暫時(shí)性左心室收縮功能障礙（運(yùn)動(dòng)功能減退、運(yùn)動(dòng)不能或動(dòng)力障礙）；無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，或血管造影不存在急性斑塊破裂的證據(jù)；心電圖出現(xiàn)新的異常[ST段抬高和（或）T波倒置]，或心肌肌鈣蛋白輕度升高；除外嗜鉻細(xì)胞瘤或心肌炎等其他疾病。就診后完成病史收集、血壓、心率、身高、體重測(cè)量、心電圖及抽血化驗(yàn)檢查包括：心肌梗死三項(xiàng)，D二聚體，C反應(yīng)蛋白，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 檢查。

方法：超聲心動(dòng)圖：應(yīng)用美國Phillips公司IE33型彩色多普勒心臟超聲診斷儀，在胸骨旁左心室長軸切面測(cè)量左心房內(nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑，應(yīng)用雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。冠狀動(dòng)脈造影：由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師操作，選擇常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈或經(jīng)股動(dòng)脈途徑，左冠狀動(dòng)脈至少投照4個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈至少投照2個(gè)體位，必要時(shí)加照其他體位，術(shù)中狀態(tài)允許情況下行左心室造影，所有冠狀動(dòng)脈造影光碟由兩名?？聘呒?jí)職稱醫(yī)師共同閱片。冠狀動(dòng)脈狹窄程度依據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，為狹窄部位與臨近正常血管對(duì)照管徑減少百分比，冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%認(rèn)為可以診斷為冠心病。心臟磁共振檢查：應(yīng)用1.5T核磁掃描儀（西門子醫(yī)療，德國），軸位、矢狀位黑血序列采用半傅葉里單次激發(fā)技術(shù)，左心室兩腔心、四腔心、流出道及短軸電影采用平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列。并于外周靜脈高壓推注0.2 mmol/kg 的對(duì)比劑Dd-DTPA（Schering AG公司，德國），10～15 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速小角度激發(fā)序列掃描，以檢測(cè)有無釓劑延遲增強(qiáng)（LGE）。

隨訪：對(duì)患者每半年進(jìn)行一次門診或電話隨訪，記錄有無心力衰竭、心律失常、疾病再發(fā)及死亡等事件發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以 ±s表示，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組內(nèi)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者基線資料（表1）：患者年齡（66.00±13.40）歲，均有明確應(yīng)激誘因，包括：情緒應(yīng)激10例（其中爭(zhēng)吵7例，親人去世3例），軀體應(yīng)激5例。入院時(shí)NT-proBNP為（2 429.10±2 283.43）pg/ml，經(jīng)積極治療出院時(shí)降至（715.14±1 912.31）pg/ml，自身前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

表1 15例患者基線資料

表1 15例患者基線資料

注：TnI ：肌鈣蛋白I ；MYO：肌紅蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；CRP：C反應(yīng)蛋白；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原。-：無。1 mmHg=0.133 kPa

年齡(歲) 66.00±13.40 -性別[女 ,例 (%)] 13(86.70) -體重指數(shù)(kg/m2) 22.02±3.01 -合并高血壓[例(%)] 6(40.00) -初診收縮壓(mmHg) 124.00±17.30 -初診舒張壓(mmHg) 79.10±11.40 -初診心率(次/min) 79.20±11.50 -發(fā)病到就診時(shí)間(d) 3.70±3.20 -TnI (ng/ml) 0.89±1.10 0～0.04 MYO (ng/ml) 40.90±34.40 0～60 CK-MB (ng/ml) 9.47±11.78 0.3～4.0 D-二聚體 0.61±0.60 ＜0.5 CRP (mg/L) 6.53±7.93 0～8 NT-proBNP (pg/ml) 2 429.10±2 283.43 ＜150

心電圖檢查結(jié)果（圖1）：所有患者均有心電圖異常，11例患者表現(xiàn)為一過性ST段抬高，繼之出現(xiàn)T波倒置，4例患者表現(xiàn)為一過性ST段壓低伴T波倒置。按受累導(dǎo)聯(lián)可以分為：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～9受累5例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～6受累 2例，V1～6受累3例，V1～4受累 2 例，V4～9受累 2 例，I、aVL 受累 1 例。

表2 15例患者入院及出院超聲心動(dòng)檢查結(jié)果

表2 15例患者入院及出院超聲心動(dòng)檢查結(jié)果

項(xiàng)目 入院基線數(shù)值 出院前復(fù)查數(shù)值 P值左心房前后徑 (mm) 31.8±3.1 33.1±3.5 0.100左心室舒張末期前后徑 (mm) 48.1±4.0 45.3±5.3 0.052左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 44.8±10.7 62.9±7.6 0.001

圖1 一例患者心電圖檢查結(jié)果

超聲心動(dòng)檢查結(jié)果（表2，圖2）：所有患者均接受入院急診超聲心動(dòng)圖檢查，均發(fā)現(xiàn)心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并同時(shí)測(cè)量左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、LVEF，1例急性期發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓，應(yīng)用低分子肝素抗凝治療6天后消失。所有患者出院前再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖。自身前后比較發(fā)現(xiàn)左心室舒張末期前后徑有縮小趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052）。LVEF增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果：14例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，1例患者發(fā)現(xiàn)前降支冠狀動(dòng)脈肌橋，收縮期壓縮50%，4例患者冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄，9例患者發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，狹窄程度＜50%。9例同期行左心室造影，發(fā)現(xiàn)心尖部球形樣變（圖3）。

磁共振檢查結(jié)果（圖4）：9例患者住院期間行心臟磁共振檢查，8例發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，6例發(fā)現(xiàn)室壁瘤形成，1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常（考慮與檢查時(shí)間和恢復(fù)速度相關(guān)）。延遲強(qiáng)化方面，有2例發(fā)現(xiàn)心尖部灶性心內(nèi)膜下局限性延遲強(qiáng)化，余7例未見延遲強(qiáng)化。

隨訪結(jié)果： 平均住院恢復(fù)時(shí)間為（11.5±5.4）天，隨訪（1.65±1.78）年，全部存活，1例81歲女性患者2年后再次因爭(zhēng)吵后復(fù)發(fā)，再次入院治療17天后好轉(zhuǎn)出院。

圖2 一例患者超聲心動(dòng)圖圖像

圖3 一例患者左心室造影檢查圖像

圖4 一例患者心臟磁共振檢查圖像

3 討論

應(yīng)激性心肌病是一種綜合征，其特征為無嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病情況下出現(xiàn)暫時(shí)性局部左心室功能障礙，嚴(yán)重者可合并心原性休克[6]，易誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，給予不恰當(dāng)治療，給患者及家屬帶來不必要的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該病多發(fā)于絕經(jīng)后女性，伴有心電圖改變和（或）心臟肌鈣蛋白升高，但臨床表現(xiàn)與心肌生物標(biāo)志物升高的程度常常不相稱，故就診時(shí)應(yīng)仔細(xì)追問有無心理及軀體誘因，做出鑒別診斷[1，3，5]。

應(yīng)激性心肌病的確切發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能參與的因素包括：（1）交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺過負(fù)荷導(dǎo)致心肌頓抑；（2）多支冠狀動(dòng)脈痙攣；（3） 雌激素水平減低；（4）冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能障礙；（5）脂肪酸代謝障礙；（6）遺傳易患性等。目前認(rèn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)以及兒茶酚胺負(fù)荷過重是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，本病患者發(fā)病初期NT-proBNP水平明顯增高，經(jīng)系統(tǒng)治療后可明顯下降，變化較同期心肌梗死患者更顯著。既往在國際章魚壺心肌病登記研究中，82.9%的應(yīng)激性心肌病患者BNP水平升高，中位水平為正常上限的6.12倍[4]。我們的研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平的監(jiān)測(cè)，在疾病診斷和治療效果的評(píng)價(jià)方面都具有十分重要的作用。此外還有預(yù)后研究表明入院時(shí)BNP水平和住院期間病死率相關(guān)，長期良好的BNP水平管理有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。

應(yīng)激性心肌病患者發(fā)作初期多伴有心電圖異常，通常與急性ST段抬高型心肌梗死中所見相似，不同之處是很難根據(jù)心電圖改變定位罪犯血管，ST段抬高常見，最常出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，T波倒置分布更廣，并伴有QTc 間期延長[9，10]，這與我們的發(fā)現(xiàn)一致，本研究中僅有1例患者為肢體導(dǎo)聯(lián)（I、AVL）單獨(dú)受累。

心血管磁共振成像在確診應(yīng)激性心肌病中可以輔助評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤及左右心室功能情況及恢復(fù)情況。在鑒別診斷中亦有非常大的作用，在心肌梗死患者中，可觀察到高強(qiáng)度心內(nèi)膜下或透壁性LGE，高強(qiáng)度意味著大于外層心肌平均信號(hào)強(qiáng)度5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上[11，12]。在心肌炎患者中，以斑片狀LGE為特征。心血管磁共振成像還可能識(shí)別出左或右心室的血栓，這些血栓通過超聲心動(dòng)圖可能無法檢測(cè)到[13]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)了1例患者在確診急性期出現(xiàn)左心室血栓，經(jīng)低分子肝素抗凝治療6天后消失[14]。

超聲心動(dòng)圖：有助于發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（運(yùn)動(dòng)功能減退、運(yùn)動(dòng)不能或動(dòng)力障礙）室壁瘤形成并無創(chuàng)評(píng)估左心室功能，最值得強(qiáng)調(diào)的是這種節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)異常，多是短暫的、可逆的。我們的研究再次證實(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查在應(yīng)激性心肌病診斷、治療和隨訪上有著重要價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈造影及左心室造影在診斷應(yīng)激性心肌病有沒有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的證據(jù)上十分重要及必要，左心室造影可見左心室心尖部呈球狀改變（或左心室中部室壁運(yùn)動(dòng)減低）。當(dāng)一些應(yīng)激性心肌病患者“合并”嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)，此類病變的范圍和部位與觀察到的室壁運(yùn)動(dòng)異常范圍不相符[15]。

既往研究與同期急性心肌梗死患者比較，本病整體預(yù)后較好，但有復(fù)發(fā)傾向[16]，本研究中有1例患者劇烈爭(zhēng)吵后再次復(fù)發(fā)應(yīng)激性心肌病住院治療，經(jīng)半月治療好轉(zhuǎn)后出院。所以對(duì)于確診的患者出院宣教非常重要，一方面告知患者按時(shí)服藥，定期隨診，另一方面也要強(qiáng)調(diào)避免相同原因再次誘發(fā)。

本研究的局限性：本研究為單中心研究，均為住院患者，雖然保證了診斷的準(zhǔn)確性和資料的完整性，但部分急診危重猝死患者有遺漏入組嫌疑，總體樣本量較??；另外本研究入組患者整體偏輕，初診時(shí)并沒有血壓過低表現(xiàn)，有研究表明急診高齡應(yīng)激性心肌病合并休克患者住院期間死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差[17]。

綜上所述，本研究提示應(yīng)激性心肌病在臨床工作中并不少見，特別是懷疑心肌梗死但冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)正常的時(shí)候，作為鑒別診斷應(yīng)給予關(guān)注。治療上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥，出院宣教十分重要，按時(shí)服藥，定期隨診，避免誘因，警惕復(fù)發(fā)。