重度右心室肥厚型心肌病的臨床特點及預(yù)后研究

閆麗榮，段福建，安碩研，杭霏，張宇輝，樊朝美，張健

方法：對43例SRVHCM患者的發(fā)病率、臨床特點、心血管事件發(fā)生率和死亡率進(jìn)行回顧性分析。SRVHCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：舒張末期右心室游離壁、前壁或右心室心尖處室壁厚度≥10 mm，并除外肺原性心臟病、慢性栓塞性肺動脈高壓及原發(fā)性肺動脈高壓等其他可能導(dǎo)致右心室心肌肥厚的疾病。

結(jié)果：43例SRVHCM患者占同期3 308例HCM患者的1.29%，女性患者（60.5%）多于男性患者（39.5%），診斷時平均年齡（32.0±17.2）歲，其中合并右心室梗阻者13例（30.2%）。平均隨訪（7.66±6.04）年，SRVHCM患者的心血管死亡率為16.3%，診斷時年齡≤18歲（HR=4.50，95% CI：1.24～20.40，P=0.03）是心血管死亡的獨立預(yù)測因子。28例（65.1%）患者發(fā)生心血管事件，其中發(fā)生率最高的心血管事件是進(jìn)展性心力衰竭，右心室梗阻是心血管事件（HR=1.75，95%CI：1.12～5.76，P=0.04）和進(jìn)展性心力衰竭（HR=2.84，95%CI：1.30～8.12，P=0.03）的獨立預(yù)測因子。

結(jié)論：中國人群中SRVHCM患病率較低，約1/3合并右心室梗阻，預(yù)后不良。

肥厚型心肌?。℉CM）是由于編碼心肌肌小節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳性心臟疾病，其臨床表型和預(yù)后均具有高度異質(zhì)性[1]。絕大多數(shù)HCM患者心肌肥厚主要發(fā)生在室間隔及左心室，主要累及右心室者罕見。右心室HCM（RVHCM）主要累及右心室前壁、游離壁，可伴發(fā)右心室梗阻甚至右心室心尖部閉塞，其臨床特點、影像學(xué)特征、心血管事件發(fā)生率及死亡率等仍不明確。此外，部分患者合并右心室梗阻，而合并右心室梗阻患者的臨床特點及右心室梗阻對長期預(yù)后的影響亦不明確。本研究旨在闡明重度RVHCM（SRVHCM）的臨床特征和長期預(yù)后。

1 資料與方法

研究對象：1996-01-01至2015-12-31就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的3 308例HCM患者中，共檢出重度右心室肥厚患者43例，剔除合并左心室游離壁厚度≥30 mm或左心室流出道中重度梗阻（峰值壓差≥50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）者9例。HCM定義為：舒張末期左心室最大室壁厚度≥15 mm，或最大室壁厚度為13 mm 或14 mm，伴HCM家族史和（或）心電圖有HCM典型改變， 同時排除其他導(dǎo)致心肌肥厚的疾病[2，3]。SRVHCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：舒張末期右心室游離壁、前壁或右心室心尖處室壁厚度≥10 mm，并除外肺原性心臟病、慢性栓塞性肺動脈高壓及原發(fā)性肺動脈高壓等其他可能導(dǎo)致右心室心肌肥厚的疾病。右心室梗阻定義為：靜息狀態(tài)下連續(xù)多普勒超聲心動圖測量右心室腔或流出道壓差≥16 mmHg[4]。

資料收集：通過首次臨床評價收集性別、診斷時年齡、癥狀、心電圖、超聲心動圖等基線信息，利用住院、門診復(fù)查及電話隨訪等方式獲得生存資料及其他臨床數(shù)據(jù)，通過病例資料查詢和隨訪獲得心血管事件的發(fā)生時間及具體情況。主要心血管事件包括：（1）心房顫動；（2）非持續(xù)性室性心動過速：心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖提示室性心律持續(xù)時間 ＜30 s；（3）心肌梗死；（4）血栓栓塞性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；（5）進(jìn)展性心力衰竭，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級進(jìn)展≥1級。疾病相關(guān)性死亡包括：（1）心原性猝死，其中心肺復(fù)蘇等同于心原性猝死：（2）HCM相關(guān)栓塞事件所致卒中引起死亡，多見于心房顫動。臨床終點事件定義為：全因死亡及疾病相關(guān)死亡。對4例癥狀嚴(yán)重行外科手術(shù)切除肥厚心肌者的隨訪終止于手術(shù)治療。

影像學(xué)評估：按照美國超聲心動圖學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均使用二維多普勒超聲心動圖評估基線情況。25例患者行心臟磁共振（CMR）成像檢查。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 24.0 軟件包進(jìn)行分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用t檢驗進(jìn)行分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗進(jìn)行分析。使用 Kaplan-Meier計算累積生存率。心原性死亡和心血管事件的多變量分析采用 Cox 風(fēng)險評估模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

SRVHCM患者的基線臨床特征：SRVHCM患者占同期HCM患者的1.29%（43/3308例），女性患者26例（60.5%）多于男性17例（39.5%），診斷時平均年齡為（32.0±17.2）歲。42例（97.7%）SRVHCM患者就診時即有臨床癥狀，主要包括心悸（53.5%）、呼吸困難（41.9%）、頭暈（25.6%）、一過性黑矇或暈厥（23.3%）、胸痛（20.9%）等，其中8例（18.6%）患者就診時伴有不同程度的外周水腫。19例（44.2%）患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)非特異性ST-T改變，10例（23.3%）患者心電圖呈現(xiàn)心電軸右偏。14例（32.6%）患者有HCM家族史，6例（13.9%）患者有高血壓病史，5例（11.6%）患者合并高脂血癥，1例（2.3%）患者合并冠心病，1例（2.3%）患者合并糖尿病。

SRVHCM患者的超聲心動圖檢查結(jié)果（表1和圖1A、1B）：SRVHCM患者的右心室游離壁厚度最大值為22 mm，平均為（13.3±2.60）mm。13例（30.2%）患者合并右心室梗阻，右心室峰值壓差最高值 103 mmHg，最低值 18 mmHg，平均（47.0±18.9）mmHg；其中8例為右心室流出道梗阻，3例為右心室中部梗阻，2例右心室心尖部梗阻近閉塞；其中2例右心室流出道梗阻患者合并輕度左心室流出道梗阻，左心室流出道峰值壓差分別30 mmHg和35 mmHg，分別低于右心室流出道壓差。與30例右心室非梗阻患者相比，右心室梗阻患者右心室游離壁厚度更大，右心室舒張末期內(nèi)徑更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

SRVHCM患者的CMR成像特點：25例患者行CMR成像檢查，CMR可顯示右心室心肌肥厚的位置及凸向右心室的肥厚室間隔（圖1C和1D）。19例患者延遲掃描可見右心室游離壁明顯異常強(qiáng)化。

表1 嚴(yán)重右心室肥厚型心肌病患者的基線超聲心動圖參數(shù)

表1 嚴(yán)重右心室肥厚型心肌病患者的基線超聲心動圖參數(shù)

注：NS：差異無統(tǒng)計學(xué)意義

項目 全部患者 (n=43) 右心室梗阻患者 (n=13) 右心室非梗阻患者 (n=30) P值右心室游離壁最大厚度 (mm) 13.30±2.60 15.54±3.10 12.30±1.61 0.003室間隔舒張末期最大厚度 (mm) 19.49±4.89 20.77±6.34 18.93±4.11 NS左心室后壁厚度 (mm) 12.08±3.91 13.00±4.71 11.68±3.53 NS左心房內(nèi)徑 (mm) 41.58±9.28 42.03±8.11 40.51±11.88 NS左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 41.08±9.99 36.80±11.4 42.90±8.89 NS右心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 19.26±3.30 17.23±2.74 20.13±3.16 0.005左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 62.78±12.89 67.81±9.13 60.60±13.78 NS

圖1 嚴(yán)重右心室肥厚型心肌病患者經(jīng)胸二維超聲心動圖、彩色多普勒血流顯像及心臟磁共振成像檢查結(jié)果示例

SRVHCM患者的臨床轉(zhuǎn)歸：43例SRVHCM患者均接受回顧性隨訪，隨訪時間為0.6～27.0年，平均隨訪（7.66±6.04）年，中位隨訪時間為6.0年。7例（16.3%）患者出現(xiàn)心血管死亡，包括4例心原性猝死（其中2例因心室顫動及心臟驟停行心肺復(fù)蘇），3例心力衰竭死亡?；颊叩?0年生存率為（77±9）%。多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析提示，診斷時年齡≤ 18 歲（HR=4.50，95% CI：1.24～20.40，P=0.03）為心血管死亡的獨立預(yù)測因子。右心室梗阻患者與右心室非梗阻患者的死亡率無明顯差異（23.1% vs 13.3%，P=0.43）。隨訪期間，28例（65.1%）患者出現(xiàn)1次以上心血管事件，包括14例（32.6%）進(jìn)展性心力衰竭，12例（27.9%）心房顫動，8例（18.6%）心原性暈厥，8例（18.6%）非陣發(fā)性室性心動過速，3例（7%）腦卒中，無急性心肌梗死?；颊叩?0年無心血管事件生存率為（30±9）%。多因素 Cox 風(fēng)險回歸分析提示，右心室梗阻是心血管事件（HR=1.75，95%CI：1.12～5.76，P=0.04） 及 進(jìn) 展 性 心 力 衰 竭（HR=2.84，95%CI：1.30～8.12，P=0.03）的獨立預(yù)測因子。右心室梗阻患者發(fā)生心血管事件（100% vs 50%，P=0.002）及進(jìn)展性心力衰竭（61.5% vs 20.0%，P=0.008）的比例顯著高于右心室非梗阻患者，隨訪期間，右心室梗阻患者的N末端B型利鈉肽原水平明顯高于右心室非梗阻患者[（3 757.44±1 898.53）pg/ml vs （2 416.01±1 281.79）pg/ml，P=0.004]。4例右心室梗阻患者行外科手術(shù)，2例因心室顫動心肺復(fù)蘇后植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），2例因伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征行雙腔起搏器植入術(shù)。其余35例患者均接受β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療，11例因進(jìn)展性心力衰竭服用利尿劑等藥物治療，8例心房顫動患者口服華法林（其中3例合并腦卒中），其余4例心房顫動患者僅服用阿司匹林。

3 討論

本研究搜集了目前國內(nèi)樣本量最大的一組SRVHCM病例，并對其臨床特點及預(yù)后進(jìn)行研究，還總結(jié)了SRVHCM合并右心室梗阻患者的臨床及預(yù)后特征。

本研究顯示，SRVHCM患者占總HCM患者的1.29%。有文獻(xiàn)報道，HCM合并右心室輕中度肥厚者并不少見。Maron等[5]報道，約30%HCM患者合并不同程度的右心室肥厚 。而不累及室間隔和左心室的孤立性RVHCM非常罕見，僅有數(shù)例報道[6]。不同研究顯示出RVHCM患病率存在較大差異，可能與目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、各研究的種族差異及樣本選擇偏倚等有關(guān)。

目前，超聲心動圖仍是診斷RVHCM最常用和首選的檢查方法，但尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。Suzuki等[7]將解剖學(xué)上右心室游離壁厚度＞5 mm定義為肥厚。Mckenna等[8]認(rèn)為，5～8 mm為輕度肥厚，9～12 mm為中度肥厚，12 mm以上為重度肥厚。Maron等[5]將RVHCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：右心室壁至少2個節(jié)段同一部位厚度大于正常對照人群均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上；大于4個標(biāo)準(zhǔn)差以上或10 mm為重度肥厚。在HCM中，Shimizu等[4]提出利用連續(xù)波多普勒超聲心動圖測量右心室流出道壓差≥16 mmHg時即為右心室流出道梗阻，而在動力性和成人先天性心臟病中一般將25 mmHg作為右心室流出道梗阻的標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究采用舒張末期右心室游離壁、前壁或右心室心尖處室壁厚度≥10 mm定義為嚴(yán)重肥厚，靜息狀態(tài)下右心室壓差≥16 mmHg定義為梗阻。由于右心室解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，其在超聲心動圖成像的空間分辨率亦相對較低，故超聲心動圖在評價其形態(tài)、血液動力學(xué)及功能等不具備優(yōu)勢。而CMR成像可多軸位、多切面顯示右心室心肌肥厚部位、范圍，動態(tài)評估肥厚心肌運動情況及右心室梗阻部位及程度，此外可鑒別先天性肺動脈瓣下狹窄等原因引起的繼發(fā)性右心室肥厚和右心室流出道梗阻[10]。CMR延遲增強(qiáng)掃描技術(shù)可顯示右心室纖維化部位及程度，提示右心室重構(gòu)及評價預(yù)后。故臨床上當(dāng)超聲心動圖懷疑RVHCM不能確診或懷疑繼發(fā)性右心室肥厚時，應(yīng)考慮行CMR成像檢查。

本研究平均隨訪（7.66±6.04）年期間，SRVHCM患者的心血管死亡率為16.3%，其10年生存率為（77±9）%，低于中國人群心尖HCM患者[（97±2）%][11]，與預(yù)后較差的左室中部梗阻性HCM患者相似[（81±6）%][12,13]。最常見的心血管死亡原因為心原性猝死，據(jù)文獻(xiàn)報道主要與快速室性心律失常相關(guān)[14,15]，因此對于有持續(xù)性室性心動過速和心室顫動等快速心律失常發(fā)作史或不明原因暈厥的患者，應(yīng)行ICD植入術(shù)來預(yù)防心原性猝死[16]。隨訪期間，SRVHCM患者的心血管事件發(fā)生率為65.1%，發(fā)生率最高的為進(jìn)展性心力衰竭和心房顫動。本研究顯示，右心室梗阻是心血管事件和進(jìn)展性心力衰竭的獨立預(yù)測因子，右心室梗阻患者發(fā)生心血管事件及進(jìn)展性心力衰竭的風(fēng)險顯著高于右心室非梗阻患者。既往亦有研究顯示，右心室梗阻增加心力衰竭和猝死風(fēng)險[17]。右心室嚴(yán)重肥厚、梗阻造成順應(yīng)性下降導(dǎo)致右心室舒張功能不全，右心室舒張末期壓力升高，右心房明顯擴(kuò)張，出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭癥狀；此外右心房擴(kuò)張可能成為心房顫動的發(fā)生基礎(chǔ)[14]。 右心室舒張功能不全、右心室梗阻導(dǎo)致右心室輸出量降低，影響左心室血液回流，長期發(fā)展可致左心功能不全[18-20]。文獻(xiàn)報道，右心室壁嚴(yán)重肥厚和肥厚室間隔向右突出是導(dǎo)致右心室梗阻的主要原因[4]。該研究也顯示，右心室梗阻患者的基線右心室室壁厚度明顯高于右心室非梗阻患者。

局限性：本研究為單中心回顧性研究，患者隨訪時間不統(tǒng)一，此外因患病率低，故樣本量小。中國人群中SRVHCM確切的發(fā)病率及臨床特征仍需進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，中國人群中SRVHCM的患病率相對較低，預(yù)后不良。65.1%的SRVHCM患者發(fā)生心血管事件，右心室梗阻是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。