躁狂期和緩解期雙相情感障礙患者在風(fēng)險不明確情境下決策行為的研究與探討

魏格欣，闞 博，吳 娟，汪 凱

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）是一種以躁狂和抑郁交替發(fā)作為顯著特征的精神衛(wèi)生問題，同時也是一種常見、致殘率高、多反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重程度不同的精神衛(wèi)生問題[1].愛荷華博弈任務(wù)（Iowa Gambling Task,IGT）由Bechara等人設(shè)計，能夠很好的模擬現(xiàn)實情境中風(fēng)險不明確情況下的決策過程[2].Jordy等人表示IGT適用于測量BD患者的沖動和風(fēng)險決策行為[3].而Melanie等研究表示，沖動性是BD患者的一個重要臨床表現(xiàn)，且BD患者IGT的決策表現(xiàn)存在障礙[4].Eldad等人的進一步研究表明，BD患者的IGT選擇模式與精神分裂癥患者和正常人存在差異，BD患者呈現(xiàn)出一種不穩(wěn)定性的選擇模式，且這一選擇模式有利于辨別BD患者[5].而這種不穩(wěn)定的選擇模式是否只存在雙相患者的癥狀發(fā)作期還是在癥狀緩解期得到改善卻不得而知.最新《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（第5版）認為，只要患者出現(xiàn)了躁狂的癥狀且癥狀持續(xù)一段時間，即可做出BD的診斷[6]，因此本研究主要選取躁狂期、緩解期BD患者和正常人群，希望了解躁狂期和緩解期BD患者在風(fēng)險不明確情境下的決策表現(xiàn)，為BD患者的診療提供理論依據(jù).

1 對象與方法

1.1 研究對象

BD患者組：來自安徽省蕪湖市精神衛(wèi)生中心2016年6月至2017年7月間就診的住院患者.納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）中雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn).經(jīng)過精神科2名主治以上級別醫(yī)師確診為雙相情感障礙,并排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和其它精神疾??；②小學(xué)及以上文化程度或有一定中文閱讀理解能力，可完成研究所需的自評問卷；③躁狂期BD患者，精神科主治以上醫(yī)師通過臨床診斷為癥狀躁狂期，楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale,YMRS）評分大于等于12分，且符合ICD-10中關(guān)于躁狂或輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤緩解期BD患者，服用精神病藥物4周以上，精神科主治以上醫(yī)師通過臨床診斷為癥狀緩解期，穩(wěn)定時間大于等于3個月，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）的評分小于等于7分，楊氏躁狂量表（YMRS）的評分小于等于6分.排除標(biāo)準(zhǔn)：①患神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他精神疾病或物質(zhì)依賴者；②伴有精神病性癥狀者或頭部有受傷史；③近視，色弱，色盲者及不配合者；④混合發(fā)作BD患者.共納入:①躁狂期BD患者30名（男18名，女12名；平均年齡28.4±8.72歲）；②緩解期BD患者25名（男19名，女6名；平均年齡30.04±8.19歲）.見表1.

健康對照組：從學(xué)校和社區(qū)中招募的健康志愿者.入組標(biāo)準(zhǔn)：①不符合ICD-10中任何一種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無精神病史及精神病家族史；③年齡、性別及受教育年限與患者組相匹配.排除標(biāo)準(zhǔn)：①患神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他精神疾病或物質(zhì)依賴者；②近視，色弱，色盲者及不配合者；③有頭部受傷史.最后共納入30名健康對照組（男17名，女13名；平均年齡29.93±8.63歲）.見表1.

所有被試或者被試監(jiān)護人均已知情同意.

1.2 研究方法

1.2.1 臨床癥狀評估

采用楊氏躁狂量表（Young mania rating scale,YMRS）評定BD患者躁狂狀況，量表得分越高，表示患者躁狂情況越嚴(yán)重；采用漢密爾頓抑郁量表17項 （Hamilton rating scale for depression,HAMD-17）評定BD患者抑郁狀況，量表得分越高，表示患者抑郁狀況越嚴(yán)重.以上臨床癥狀評定均由患者主治醫(yī)生依據(jù)患者受測時所處的情況填寫打分.

1.2.2 愛荷華博弈測驗（Iowa Gambling Task,IGT）[2]

在這項任務(wù)中,有四組外觀相同的選項以紙牌(A、B、C、D)形式呈現(xiàn)在電腦屏幕上，每翻一張紙牌都有即時獎賞 (A、B組100元，C、D組50元).A和B在較高即時獎勵基礎(chǔ)上存在高損失（150元到1250元），長遠損失大于收益，被認為是劣勢選項（disadvantageous）；C和D即時獎勵低，但伴隨的損失也較?。?5元到250元），總體收益大于損失，因此也被稱為優(yōu)勢選項（advantageous）.被試起始金額為2000元，被試在不知道選擇機會和牌的規(guī)律情況下自主任意翻一張紙牌，實驗任務(wù)要求被試盡可能多的贏錢.最后將100次機會均分成5個區(qū)間（Block）并計算每個Block凈得分、優(yōu)勢選項凈得分、劣勢選項凈得分和總凈得分，以此來評估被試的決策過程和決策結(jié)果（總凈得分=優(yōu)勢選項得分—劣勢選項得分）.

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)評估

1.2.2.1 數(shù)字廣度測驗（digits Span Tests，DS）

讓被試聽一段數(shù)字，之后讓被試正序或者倒序背出這段數(shù)字，以此評估被試的工作記憶力，得分越高則表示相關(guān)功能越好[6].

1.2.2.2 蒙特利爾認知評估(北京版)Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Beijing version

該量表涉及內(nèi)容包括了認知功能的眾多領(lǐng)域，如記憶、語言、注意、定向、執(zhí)行功能等，MOCA在穩(wěn)定期的雙相患者中具有良好的信效度[8].

1.2.2.3 Stroop色詞任務(wù)（Stroop colour word Test，SCWT）

Stroop任務(wù)共包含ABC三個子任務(wù)，Stroop任務(wù)主要考察被試的抗干擾能力，抗干擾能力的計算方式為任務(wù)C用時減去任務(wù)A用時，數(shù)值越小，表明被試抗干擾能力越強，執(zhí)行功能也就越好[9].

1.3 統(tǒng)計分析方法

統(tǒng)計分析在SPSS 22.0中進行.三個組別之間的正態(tài)分布定量資料，采用單因素方差分析方法檢驗差異；對IGT采用3（被試分組）×5（Block）重復(fù)測量方差分析，對于IGT的決策進程采用單因素方差分析；用皮爾遜相關(guān)分析躁狂期和緩解期BD患者IGT凈得分和臨床信息（除性別）之間的相關(guān)，用斯皮爾曼相關(guān)分析方法分析IGT凈得分和性別之間的相關(guān).數(shù)據(jù)均以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)或者(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)的形式描述.

2 結(jié)果

2.1 躁狂期和緩解期BD患者臨床量表評定結(jié)果比較

YMRS平均得分，躁狂期BD患者顯著高于緩解期 BD 患者（t=-11.791，P＜0.001）；HAMD-17 平均得分，躁狂期BD患者顯著高于緩解期BD患者（t=-4.172，P＜0.001）.病程，躁狂期和緩解期 BD 患者之間無顯著差異（t=0.117，P=0.907）.見表 1.

2.2 躁狂期和緩解期BD患者和正常對照組神經(jīng)心理學(xué)測驗結(jié)果比較

躁狂期和緩解期BD患者和正常對照組在MOCA 得分上存在顯著差異（F=19.09，P＜0.001），躁狂期和緩解期BD患者的成績均顯著差于正常對照組（P＜0.001）；躁狂期和緩解期BD患者Stroop A的所用時間顯著高于正常對照組（F=3.102，P=0.05），躁狂期BD患者用時顯著比正常對照組多（P=0.015）；數(shù)字廣度測試（倒背）的成績中，躁狂期和緩解期BD患者顯著差于正常對照組（F=4.472，P=0.014），兩兩比較后發(fā)現(xiàn)躁狂期BD患者成績顯著差于正常對照組（P=0.005）.而在數(shù)字廣度測試（正背），Stroop B，Stroop C以及抗干擾能力上的成績方面，躁狂期和緩解期BD患者與正常對照均無顯著差異（P＞0.05）.見表1.

表1 四組被試背景資料及IGT成績

2.3 躁狂期和緩解期BD患者和正常對照組IGT凈得分和5個Block上的得分比較

分析發(fā)現(xiàn) Block主效應(yīng)顯著（F=3.365，P=0.013），即凈得分隨著任務(wù)的進行發(fā)生顯著改變；Block和分組的交互效應(yīng)不顯著（F=1.54，P=0.147）.BD患者（躁狂期和緩解期）的IGT凈得分和正常對照組之間不存在顯著差異（F=0.625，P=0.538）.三組被試在5個Block上凈得分的單獨比較顯示，緩解期BD患者在Block1中的成績顯著好于正常對照組（P=0.032），三組被試之間在其余Block中的成績無顯著差異（P均＞0.05）.見圖1.

分別對三組的決策進程分析發(fā)現(xiàn)，正常對照組不同Block凈得分之間存在顯著差異（F=8.277，P＜0.001），Block 2到Block 5的凈得分顯著高于Block1（均P＜0.05），Block5的凈得分高于Block2(P=0.002)，這提示正常對照組具有良好的學(xué)習(xí)能力，能夠在選擇中學(xué)習(xí)到選項的規(guī)律最終趨利弊害；而躁狂期和緩解期BD患者的不同Block凈得分之間不存在顯著差異（均P＞0.05），提示躁狂期和緩解期BD患者的學(xué)習(xí)能力是受損的，無法學(xué)習(xí)IGT任務(wù)中的規(guī)律并做到趨利弊害，這種學(xué)習(xí)能力上的缺陷均存在于躁狂期和緩解期中，提示躁狂期和緩解期BD患者的這種學(xué)習(xí)能力受損且不會隨著躁狂癥狀的改善而消失.

圖1 被試間Block比較

表2 IGT凈得分與臨床和神經(jīng)心理學(xué)資料的相關(guān)

2.4 躁狂期和緩解期BD患者IGT表現(xiàn)與臨床信息之間的相關(guān)

相關(guān)分析顯示，躁狂期和緩解期BD患者IGT成績表現(xiàn)（凈得分、優(yōu)勢選項凈得分、劣勢選項凈得分）與YMRS得分、HAMD-17得分及病程均無顯著相關(guān).見表2.

2.5 躁狂期和緩解期BD患者組IGT表現(xiàn)與神經(jīng)心理學(xué)測試之間的相關(guān)

相關(guān)分析顯示，躁狂期和緩解期BD患者IGT凈得分、優(yōu)勢選項凈得分與MOCA得分呈顯著正相關(guān)；劣勢選項凈得分和MOCA得分呈顯著負相關(guān)，提示躁狂期和緩解期BD患者的認知能力越好，就越能更好的做出趨利避害的選擇，而認知力受損狀況越嚴(yán)重就約傾向于選擇劣勢選項.IGT凈得分與Stroop A、Stroop B、Stroop C、抗干擾能力、數(shù)字廣度正背成績及數(shù)字廣度倒背成績均無顯著相關(guān).見表2.

3 討論

在本研究中，無論躁狂期還是緩解期BD患者在IGT中的行為表現(xiàn)和正常人群存在顯著的差異，主要表現(xiàn)為躁狂期和緩解期BD患者均會均勻選擇四個選項而非穩(wěn)定的選擇某個選項，這使最后成績呈現(xiàn)出無論是在躁狂期BD患者組內(nèi)還是在緩解期BD患者組內(nèi)Block之間不存在顯著差異且穩(wěn)定的圍繞橫坐標(biāo)上下小幅度波動的現(xiàn)象，同樣研究結(jié)果也可見于Eldad等[5]和Robyn等[11]的研究中.Eldad[5]認為IGT的這種不穩(wěn)定性為BD患者獨有且有利于辨別BD患者，本研究通過進一步細化討論IGT中的行為表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)緩解期BD患者的IGT中不穩(wěn)定選擇模式更為明顯，見圖1，但在統(tǒng)計學(xué)方面，躁狂期和緩解期BD患者無論是在組內(nèi)Block的差異還是在組間Block的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，躁狂期和緩解期BD患者均存在這種選擇不穩(wěn)定的現(xiàn)象，提示這種在風(fēng)險不明確情境下不穩(wěn)定性的決策特征是特質(zhì)性的存在于躁狂期和緩解期BD患者之中，并不會隨著躁狂癥狀的緩解而改善，IGT的行為模式并不有利于幫助我們評判躁狂BD患者的癥狀緩解狀況.對于緩解期BD患者Block1成績顯著好于正常對照組這一結(jié)果，我們認為這也與BD患者的選擇模式和正常人群之間的差異有關(guān).

通過神經(jīng)心理學(xué)測驗發(fā)現(xiàn)，躁狂期和緩解期BD患者MOCA得分和數(shù)字廣度測試（倒背）的成績顯著差于正常對照組，這提示躁狂期和緩解期BD患者認知能力是受損的，躁狂期和緩解期BD患者的MOCA得分和數(shù)字廣度測試成績之間并不存在差異，這提示這種認知能力的受損是特質(zhì)性的，是不隨躁狂癥狀的改善而改善的.

相關(guān)分析的結(jié)果提示躁狂期和緩解期BD患者認知力越好，就越能夠趨利避害的多選擇優(yōu)勢選項，IGT表現(xiàn)也就越好，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)數(shù)字廣度測試成績與IGT凈得分存在相關(guān)，這提示IGT的成績好壞與認知有關(guān)，但卻與認知中所包含的記憶成分無關(guān).對于本研究中的這一研究結(jié)果，已有的研究提示，決策的過程和結(jié)果似乎不直接依賴于工作記憶，但是與工作記憶可能并不是完全分離的, 它們也許共享了一些基本的加工成分,如信息的暫存、抑制控制與任務(wù)切換等[2].

前扣帶回皮層對于人的認知和情緒信息管理中起到非常重要的作用[17].JIGAR JOGIA在BD患者進行IGT任務(wù)時借助FMRI觀察患者的大腦活動情況，發(fā)現(xiàn)BD患者在IGT任務(wù)中前扣帶回皮層過度激活[5].提示這片腦區(qū)是對于造成BD患者特質(zhì)性IGT不穩(wěn)定選擇模式和本研究中所發(fā)現(xiàn)BD患者MOCA成績和數(shù)字廣度測試倒背成績顯著比正常對照組差的器質(zhì)性原因.這提示在日后針對BD患者的診斷和治療中應(yīng)當(dāng)更加注意這部分腦區(qū).

本研究的主要不足在于未納入抑郁期BD患者，對于BD患者認知和決策能力特質(zhì)性受損的解釋存在局限，而在已有的研究中發(fā)現(xiàn)BD患者的病程和MOCA得分存在存在相關(guān)[18]，本研究中并未發(fā)現(xiàn)這方面的結(jié)論，但本研究同樣發(fā)現(xiàn)躁狂患者的臨床躁狂癥狀與MOCA得分無關(guān)[18]，這提示日后應(yīng)當(dāng)加大樣本量來彌補可能因樣本量較小而出現(xiàn)的偏倚，同時本研究主要通過神經(jīng)心理學(xué)和行為學(xué)方面對BD患者的決策過程進行研究，日后的研究中應(yīng)當(dāng)進一步擴大樣本量探究不同時期BD患者的決策能力并結(jié)合神經(jīng)電生理活動以及腦影像學(xué)進行研究.Morgane Milienne-Petiot表示，目前的藥物治療依然無法改善BD患者的認知障礙，其中最為主要的就是風(fēng)險決策和沖動行為，而這些行為會影響患者的生活質(zhì)量[12].這提示BD患者在進行藥物治療的同時，還應(yīng)當(dāng)接受相關(guān)的心理治療，改善患者的認知，進一步改善BD患者的生活質(zhì)量與康復(fù)水平.