關(guān)節(jié)鏡輔助下帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療急性髕骨脫位

項(xiàng)毅 孟祥飛 續(xù)力民 楊春寶 郭英萍

急性髕骨脫位是指由于外傷或其他因素導(dǎo)致的髕骨初次脫位，是膝關(guān)節(jié)的常見損傷，約占全部膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%[1]，在運(yùn)動(dòng)量較大的青少年女性中多發(fā)，以向外側(cè)脫位為主。而脫位將導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）斷 裂， 同 時(shí)常 合并髕骨及股骨外髁骨軟骨損傷甚至骨折。以往對(duì)急性髕骨脫位常采用保守治療，但復(fù)發(fā)率高，為35.0%～37.5%[2]，隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，在關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療急性髕骨脫位日臻成熟。本院自2013年11月-2016年8月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下帶線錨釘微創(chuàng)修復(fù)MPFL治療急性髕骨脫位患者25例，獲得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月-2016年8月本院收治的急性髕骨脫位患者25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①不伴有膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；②既往膝關(guān)節(jié)無明顯功能障礙；③髕骨撕脫骨折塊＜15 mm且無膝關(guān)節(jié)其他部位骨折；④無髕骨形態(tài)變異、高位髕骨、滑車發(fā)育不良、Q角增大等解剖異常的患者；⑤急性閉合性髕骨脫位。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)骨折或不穩(wěn)定病史；②既往膝關(guān)節(jié)畸形或強(qiáng)直；③既往有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷病史；④復(fù)發(fā)性脫位。其中男11例，女14例；年齡16～45歲，平均22.5歲；左膝10例，右膝15例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練損傷17例，車禍傷3例，摔傷5例；均為直接或間接暴力外傷所致的初次急性脫位，其中14例就診時(shí)已自行復(fù)位，其余病例入院后給予手法復(fù)位。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 體格檢查均有明顯患膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨內(nèi)側(cè)壓痛明顯，MPFL走行區(qū)空虛感，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限或無明顯受限，浮髕試驗(yàn)（+），髕骨外推試驗(yàn)（+），髕骨恐懼試驗(yàn)（+）。復(fù)位后X線片均顯示髕骨外傾或半脫位，其中13例可見髕骨內(nèi)緣撕脫骨折；22例CT發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)緣撕脫骨折；MRI均可見關(guān)節(jié)腔大量積液（血）MPFL Ⅲ度損傷。術(shù)前均通過影像學(xué)觀察股骨滑車及髕骨的發(fā)育形態(tài)、Q角、下肢的力線情況，屈膝30°側(cè)位X線片測量Insall指數(shù)，CT測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（TT-TG）、髕骨適合角、髕骨傾斜角、髕骨外移度，并行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC） 評(píng)分。入院后均給予患膝關(guān)節(jié)伸膝位支具外固定，局部冰敷，傷后2～7 d手術(shù)，平均3.3 d。術(shù)前30 min靜滴抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，均關(guān)節(jié)鏡輔助下行髕骨外側(cè)支持帶松解和MPFL帶線錨釘緊縮縫合修復(fù)術(shù)。首先取標(biāo)準(zhǔn)前外及前內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡探查，大量生理鹽水沖洗清理關(guān)節(jié)腔積血，探查排除關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，清理骨軟骨碎屑，經(jīng)髕骨外上入路觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，可見髕骨外傾或半脫位，不能完全進(jìn)入股骨滑車溝，鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶后可見髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡略改善。鏡下定位MPFL撕裂部位，用針頭標(biāo)記，在髕骨內(nèi)緣做長約3 cm縱行小切口，顯露髕骨內(nèi)緣骨質(zhì)及MPFL撕裂部位（如撕裂部位靠近股骨端可做輔助切口），在髕骨內(nèi)緣中上部沿冠狀面擰入2枚帶線錨釘，錨釘尾線帶針重疊加強(qiáng)縫合撕裂的MPFL，暫不打結(jié)，適度內(nèi)推髕骨收緊縫線，鏡下觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡正常后，屈膝30°位錨釘尾線打結(jié)固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉清醒后即開始行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后1 d開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d疼痛緩解后開始患肢直腿抬高訓(xùn)練及股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練；術(shù)后即給予卡盤護(hù)膝支具固定患膝于伸直位，術(shù)后4～5 d局部腫脹消退后在支具鎖定0°位開始下床行走，術(shù)后1周內(nèi)在0～30°行不負(fù)重屈膝功能鍛煉，術(shù)后4周達(dá)到屈膝90°，術(shù)后6周達(dá)到120°，并去除支具保護(hù)；術(shù)后3個(gè)月開始慢跑等輕度體育鍛煉，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)完全體育鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后進(jìn)行隨訪以觀察患者術(shù)后情況，于術(shù)后6個(gè)月詳細(xì)查體，采用CT掃描統(tǒng)計(jì)髕股適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度（髕骨最大橫徑中點(diǎn)到股骨內(nèi)、外髁頂點(diǎn)連線的內(nèi)側(cè)緣垂線的距離）等客觀指標(biāo)，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能情況，并與術(shù)前對(duì)比，其中Lysholm及IKDC評(píng)分的總分均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者均獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均18.3個(gè)月。本組病例術(shù)后均未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)內(nèi)大量血腫及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位，髕骨傾斜試驗(yàn)和髕骨恐懼試驗(yàn)均為陰性，術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)正常范圍，可進(jìn)行完全體育活動(dòng)。1例因錨釘縫線過淺皮下組織粘連導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)皮膚凹陷，術(shù)后6個(gè)月局麻下剪斷縫線并皮下松解后癥狀消失；1例術(shù)后出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)牽拉不適感，經(jīng)髕骨外推訓(xùn)練后癥狀消失。術(shù)后6個(gè)月，患膝關(guān)節(jié)Lysholm及IKDC評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.01），見表1；術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查CT顯示髕股適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度等客觀指標(biāo)均較術(shù)前明顯糾正，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 患者手術(shù)前后CT掃描相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 患者手術(shù)前后CT掃描相關(guān)參數(shù)比較（±s）

髕骨傾斜角（°）時(shí)間 髕骨適合角（°）髕骨外移度（mm）術(shù)前（n=25） 34.34±2.94 12.43±1.43 46.93±4.46術(shù)后（n=25） 11.23±0.92 7.57±1.18 8.62±2.58 t值 32.97 13.06 28.87 P值 0.00 0.00 0.00

表1 患者手術(shù)前后Lysholm及IKDC評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 患者手術(shù)前后Lysholm及IKDC評(píng)分比較[分，（±s）]

時(shí)間 Lysholm評(píng)分 IKDC評(píng)分術(shù)前（n=25） 54.96±2.94 52.92±3.35術(shù)后（n=25） 88.44±3.24 83.80±2.00 t值 -38.26 -39.57 P值 0.00 0.00

3 討論

對(duì)于初次急性髕骨脫位，以往常采用保守治療，但保守治療后較高的再脫位率（13%～52%），使得越來越多的臨床醫(yī)師逐步認(rèn)同急性髕骨脫位行手術(shù)治療的必要性[3-4]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)多采取肌肉附著點(diǎn)移位的方式以增加髕骨內(nèi)側(cè)力量，由于創(chuàng)傷大、療效不確切、并發(fā)癥多且不美觀而不易被患者接受。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)治療急性髕骨脫位已被廣為接受。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)可以更詳細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，直接動(dòng)態(tài)觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，感染率低，可早期功能鍛煉，容易被患者所接受。

髕骨脫位的原因很復(fù)雜，主要包括軟組織因素和骨性因素，軟組織因素常見有內(nèi)側(cè)支持帶薄弱和外側(cè)支持帶緊張等，骨性因素常見有髕骨形態(tài)異常、股骨外髁發(fā)育異常、脛骨外旋、膝關(guān)節(jié)外翻以及高位髕骨等。急性髕骨脫位正是由于外力導(dǎo)致髕骨的穩(wěn)定因素發(fā)生損傷，打破髕骨內(nèi)外側(cè)力量平衡而發(fā)生的髕骨與股骨滑車溝對(duì)合關(guān)系喪失。研究發(fā)現(xiàn)，MPFL是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，自股骨內(nèi)髁至髕骨內(nèi)上緣上寬下窄、扇形分布[5]，能對(duì)抗50%～80%外側(cè)應(yīng)力[6-7]，使髕骨在整個(gè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中能夠維持在股骨滑車溝內(nèi)沿著固有軌跡平滑地運(yùn)動(dòng)[8]，急性髕骨脫位患者發(fā)生MPFL損傷或斷裂的概率高達(dá)90%以上[9-11]，且自身愈合能力差，是保守治療后遺留髕骨復(fù)發(fā)性脫位的主要因素。因此，手術(shù)修復(fù)或重建MPFL的重要性已被廣泛認(rèn)可[12]，目前臨床廣泛采用的手術(shù)方式是取自體股薄肌或半腱肌肌腱重建MPFL，但手術(shù)創(chuàng)傷大，還會(huì)對(duì)供區(qū)組織造成副損傷，髕骨端固定時(shí)還常需在髕骨鉆取骨隧道，術(shù)中術(shù)后易發(fā)生髕骨骨折，對(duì)于初次脫位患者很難以接受?？紤]到初次急性髕骨脫位患者M(jìn)PFL斷裂處新鮮，愈合能力較強(qiáng)，且經(jīng)以往研究及本組觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支持帶損傷部位多在靠近髕骨端，并常合并骨軟骨骨折[13-14]，單純縫線修復(fù)髕內(nèi)側(cè)支持帶效果不確切[15]。故本組中采用關(guān)節(jié)鏡下輔助帶線錨釘修復(fù)加強(qiáng)縫合MPFL，創(chuàng)傷小、操作簡便，每根錨釘尾線可拉伸力超過50磅，經(jīng)尾線縫合后的MPFL類似一條重建的韌帶，不改變正常的力線方向，可最大程度地恢復(fù)MPFL原有的生物力學(xué)功能，避免重建的MPFL因位置及張力不佳而失敗。由于MPFL在髕骨的止點(diǎn)位于髕骨內(nèi)緣中上1/3，因此本組手術(shù)中選擇在髕骨內(nèi)緣中上部沿冠狀面擰入2枚帶線錨釘，重疊加強(qiáng)縫合撕裂的MPFL，盡可能做到解剖學(xué)修復(fù)，縫合固定時(shí)應(yīng)注意調(diào)整張力，張力過大將導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加，引起膝前區(qū)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能受限[16]。另外，髕骨外側(cè)支持帶攣縮在髕骨脫位的發(fā)生中也有至關(guān)重要的作用[17-18]。手術(shù)過程中如未松解外側(cè)支持帶會(huì)發(fā)現(xiàn)髕骨很難完全復(fù)位至滑車溝，此時(shí)如強(qiáng)行拉緊并加強(qiáng)修復(fù)MPFL，可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加，屈膝活動(dòng)受限，繼而遠(yuǎn)期導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)退變、疼痛。因此在修復(fù)MPFL之前，適度松解外側(cè)支持帶也是必要手術(shù)步驟[19]，而且麻醉狀態(tài)下屈膝，一定要輕松超過90°，否則術(shù)后將導(dǎo)致屈膝困難[20]。

本研究結(jié)果顯示，患者均獲得滿意隨訪，術(shù)后均未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)內(nèi)大量血腫及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位，髕骨傾斜試驗(yàn)和髕骨恐懼試驗(yàn)均為陰性，術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均達(dá)正常范圍，可進(jìn)行完全體育活動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月，患膝關(guān)節(jié)Lysholm及IKDC評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查CT顯示髕股適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度等客觀指標(biāo)均較術(shù)前明顯糾正，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，導(dǎo)致髕骨脫位的因素很多，手術(shù)方法也多種多樣，目前尚沒有哪種手術(shù)方式可以解決所有髕骨脫位的問題。因此，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證才可能收到良好的臨床療效。本組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下帶線錨釘修復(fù)MPFL治療急性髕骨脫位，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，療效確切，值得臨床推廣。