72例外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠兩種術(shù)式的比較分析*

熊夏思 陳美紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[1]。CSP的發(fā)病率1∶2 216～1∶1 800為罕見病，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2-3]，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增高及二胎政策的開放，CSP發(fā)病率逐年上升。因CSP早期無特異的臨床表現(xiàn)及對其認識不深，漏診及誤診的發(fā)生率較高。CSP如未及時診斷及積極處理，將導致大出血、子宮破裂，甚至切除子宮危及患者生命安全等嚴重后果[4-6]。因此，早期診斷CSP并根據(jù)患者病情選擇有效的治療方案至關(guān)重要。對于CSP的診療目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準。本文回顧性分析了江西省婦幼保健院收治的72例外生型CSP，比較腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)在外生型CSP治療中的臨床療效。探討適合外生型CSP患者的治療方案，為臨床處理外生型CSP提供有價值的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2018年1月在本院治療的72例外生型子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，其中年齡22～45歲，平均（32.1±5.3）歲；一次剖宮產(chǎn)史42例，兩次剖宮產(chǎn)史28例，三次剖宮產(chǎn)史2例；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)平均時間10個月～11年，平均52個月。納入標準：（1）均有停經(jīng)及剖宮產(chǎn)病史；（2）術(shù)前超聲檢查均符合外生型CSP的診斷標準[7]，妊娠囊突向膀胱生長，如超聲診斷困難，行核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）進一步明確診斷；（3）均停 經(jīng) 時 間 ＜12周， 血 β-hCG＜10 000 mIU/mL；（4）病情平穩(wěn)，均無手術(shù)禁忌證；（5）術(shù)后病理檢查均提示子宮瘢痕妊娠。排除標準：（1）術(shù)前超聲檢查為內(nèi)生型CSP；（2）凝血功能障礙或合并滋養(yǎng)細胞疾病；（3）妊娠合并嚴重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)。按照不同的手術(shù)方式將其分為腹腔鏡術(shù)組（n=40）和陰式術(shù)組（n=32）。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)本院倫理學委員會批準后實行。

1.2 方法 腹腔鏡術(shù)組即行腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除加子宮下段修補術(shù)。患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺成功后，充入CO2建立人工氣腹，置入腹腔鏡器械，探查盆腔情況，重點觀察子宮下段切口處病灶的大小及范圍，進一步明確診斷，若有盆腔粘連，則行盆腔粘連松解后在子宮肌層注射垂體后葉素（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31022259）3 U +縮宮素（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐源制藥有限公司，國藥準字：H34020473）20 U，打開膀胱子宮反折腹膜下推膀胱后，用單級電鉤在子宮瘢痕處包塊最突出處切開，勺狀鉗取出妊娠組織，吸引器吸凈切口周圍及宮腔內(nèi)的碎小組織，用剪刀修剪切口周圍疤痕組織，2-0薇喬線連續(xù)縫合子宮黏膜層，1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮漿肌層，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染48 h，并予以縮宮素促宮縮對癥治療。

陰式術(shù)組即行陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)加子宮下段修補術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬樽沓晒?，常規(guī)消毒鋪巾，用陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露出陰道前穹窿，注射垂體后葉素3 U+縮宮素20 U于宮頸上，分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗夾持處上方的2 cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及雙側(cè)推開膀胱，至膀胱腹膜返折，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平見子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織，局部隆起，表面略呈紫藍色，切開瘢痕處至宮腔內(nèi)，可見完整妊娠組織自切口處突出，用小卵圓鉗伸入切口處清除妊娠組織，再以吸管吸凈宮腔。剪刀修剪病灶周圍的瘢痕組織，用薇喬線連續(xù)鎖邊縫合切口，留置尿管，陰道放置碘仿紗條2條（24 h后取出），術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染48 h。

1.3 觀察指標 比較兩組的圍手術(shù)期指標包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)和住院總費用，以及血β-hCG恢復(fù)正常的時間，觀察兩組手術(shù)成功情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間、妊娠病灶大小及妊娠時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)成功情況比較 腹腔鏡術(shù)組均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%（40/40）；陰式術(shù)組的手術(shù)成功率為81.3%（26/32），26例順利完成手術(shù)，6例患者因子宮瘢痕妊娠病灶大及剖宮產(chǎn)切口位置高導致手術(shù)視野暴露困難，中轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)。兩組手術(shù)情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.182，P=0.004）。

2.3 兩組圍手術(shù)期指標及血β-hCG恢復(fù)正常的時間比較 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、血β-hCG恢復(fù)正常的時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；陰式術(shù)組的住院費用明顯低于腹腔鏡術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 距上次剖宮產(chǎn)時間（年） 妊娠病灶大小（cm） 妊娠時間（d）腹腔鏡術(shù)組（n=40） 26.3±5.1 2.1±0.5 3.6±1.3 50.3±8.2陰式術(shù)組（n=32） 25.9±4.8 2.3±0.4 3.4±1.2 49.8±8.4 t值 0.583 0.492 0.481 1.325 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組圍手術(shù)期指標及血β-hCG恢復(fù)正常的時間比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標及血β-hCG恢復(fù)正常的時間比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 住院天數(shù)（d） β-hCG正常時間（d） 住院費用（元）腹腔鏡術(shù)組（n=40） 68.6±15.9 42.7±9.5 6.7±1.1 22.7±8.3 9 458.0±574.7陰式術(shù)組（n=32） 67.1±13.2 41.2±8.9 6.3±1.2 21.8±7.1 6 845.0±603.1 t值 1.127 0.936 0.374 0.426 7.285 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CSP是一種高危的異位妊娠，因其可能導致大出血及子宮破裂等嚴重后果，對生育年齡婦女的生命安全及健康造成了巨大的威脅。目前CSP的發(fā)病機制尚不清楚，對CSP的診治國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準。2000年，Vial等[7]學者提出了CSP的臨床分型標準：（1）內(nèi)生型：胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴重出血等并發(fā)癥。（2）外生型：絨毛深深地植入瘢痕中，并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大。本文中研究的是第二種，即外生型CSP。一旦診斷CSP，均應(yīng)盡早終止妊娠，盡早清除妊娠物，防止大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以保留婦女的生育功能及改善生活質(zhì)量[8-10]。

目前大多數(shù)學者認同的是CSP的早期診斷主要依靠陰道彩超檢查，必要時輔助MRI明確診斷[11]；治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，本著對患者傷害最小，盡量保留生育功能的原則，采用個體化的治療方案。CSP的治療方案有藥物保守治療、子宮動脈栓塞術(shù)、超聲引導下清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補成形術(shù)等[12]。子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補成形術(shù)更適合于外生型CSP。手術(shù)在清除妊娠物組織的同時，可以修剪子宮瘢痕組織，修復(fù)子宮前壁薄弱的肌層組織，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。具體的手術(shù)方式有腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)及陰式手術(shù)。其中腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，損傷較開腹手術(shù)小。本文比較了腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)在外生型CSP中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常的時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；陰式手術(shù)的住院費用明顯低于腹腔鏡手術(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在本研究中，腹腔鏡術(shù)組40例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，術(shù)中出血量平均（68.6±15.9）mL，手術(shù)時間平均（42.7±9.5）min；陰式術(shù)組手術(shù)成功率為81.3%，26例順利完成手術(shù)，6例妊娠病灶包塊＞5 cm的患者因視野暴露困難中轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)。隨著近些年腹腔鏡技術(shù)的高度發(fā)展，腹腔鏡已廣泛運用到婦產(chǎn)科的各種手術(shù)中。腹腔鏡手術(shù)適用于妊娠囊突向膀胱生長的外生型CSP[13-14]。對于外生型CSP，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)點，這與國內(nèi)學者的研究得出的結(jié)論相一致[15-19]。腹腔鏡手術(shù)在清除妊娠組織的同時，可以同時修補子宮壁缺陷，減少再次發(fā)生CSP的風險[20]。本研究中陰式術(shù)組6例患者因妊娠包塊大、手術(shù)視野暴露困難中轉(zhuǎn)腹腔鏡完成手術(shù)。陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)能否順利完成取決于患者妊娠病灶大小、剖宮產(chǎn)切口位置及手術(shù)者的經(jīng)驗。對于妊娠病灶不大、切口位置低的外生型CSP，陰式手術(shù)有微創(chuàng)、有效、安全及手術(shù)費用低的優(yōu)勢。若外生型CSP妊娠病灶＞5 cm、剖宮產(chǎn)切口位置高及陰道暴露視野差的患者應(yīng)避免選擇陰式手術(shù)。

綜上所述，對于外生型CSP，腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用；陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)具有微創(chuàng)、相對住院費用較低等優(yōu)點，但對于妊娠病灶包塊大及子宮瘢痕位置高的患者應(yīng)避免選擇陰式手術(shù)。本文為小樣本量的回顧性病例分析，尚需大樣本、前瞻性的臨床隨機對照研究進一步驗證其臨床應(yīng)用價值。