PLR及血清CysC與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

王金花 李建國

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的兩種類型，主要不同表現(xiàn)在缺血程度及是否導(dǎo)致心肌損害，為心血管急癥、重癥。目前評估冠脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)是價(jià)格昂貴且有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影（CAG），許多醫(yī)院不具備該條件，患者發(fā)生造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)大，故探尋無創(chuàng)評估冠脈病變程度的指標(biāo)是亟待解決的問題。2007年歐洲NSTE-ACS指南正式把CysC作為危險(xiǎn)分層的指標(biāo)，并推薦應(yīng)用其預(yù)測該類患者的長期預(yù)后[1]。冠脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是炎癥性、血栓性疾病，PLT和炎性反應(yīng)的激活在病變過程中起重要作用，PLT通過形成血小板-纖維蛋白原復(fù)合物在ACS發(fā)病中起主導(dǎo)作用[2]。低LYM濃度代表消極的免疫反應(yīng)，提示冠心病不良預(yù)后，與炎癥反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)[3]。血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）綜合了兩個(gè)參數(shù)的信息，在AS進(jìn)展及斑塊不穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用，更正確地體現(xiàn)兩者的平衡狀態(tài)、機(jī)體炎癥情況[4]。PLR作為新的炎性標(biāo)志物來預(yù)測冠脈病變將更有意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2017年12月因胸悶或胸痛收住于汾陽醫(yī)院心內(nèi)科并首次行CAG檢查、NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者247例作為研究對象。其中NSTE-ACS患者188例作為研究組，包括兩個(gè)亞組（非ST段抬高型心肌梗死94例為NSTEMI組，不穩(wěn)定型心絞痛94例為UA組）；另59例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組：CAG示至少一支主要冠脈（左主干、前降支、回旋支、右冠脈）狹窄直徑≥50%；對照組：有胸悶或胸痛癥狀但CAG檢查示主要冠脈狹窄＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高型心梗；血液系統(tǒng)疾??；感染；NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；目前及近期1月服用激素；嚴(yán)重腦卒中；腎功能不全；中、重度甲亢或甲減；肺栓塞；惡性腫瘤。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PLR及CysC測定 患者入院后即刻抽取肘部靜脈血5 mL肝素抗凝，采用日本希斯美康分析儀全自動(dòng)檢測血常規(guī)，收集患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PLT、LYM，計(jì)算PLR；第2天清晨空腹抽取靜脈血5 mL用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定CysC。收集患者的性別、年齡、家族史、是否患高血壓、糖尿病、卒中、血脂異常等臨床資料。

1.2.2 冠脈Gensini評分 采用Judkins技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘管，以TIG造影導(dǎo)管評價(jià)狹窄程度，由固定專業(yè)醫(yī)師分析后予Gensini評分[5]，見表1。每處病變的積分=狹窄程度評分×病變部位評分，冠脈病變狹窄程度即為所有病變積分的總和。

表1 冠脈Gensini評分

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較所有患者的高血壓、卒中、血脂異常病史，及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞水平，以及PLR及血清CysC水平并分析其與UA組和NSTEMI組的Gensini評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，多組比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，多組比較用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較用Bonferroni法；兩變量的關(guān)聯(lián)性用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者的性別、年齡、吸煙、糖尿病、家族史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。但三組患者的卒中、血脂異常、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、PLT、LYM情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者的基線資料比較

表2 （續(xù)）

2.2 三組患者的PLR和CysC水平比較 三組患者的PLR和CysC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.023、23.358，P=0.000）；且 NSTEAMI組的PLR和CysC水平均明顯高于UA組及對照組，UA組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 三組患者的PLR和CysC水平比較

2.3 PLR水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分的相關(guān)性分析 UA組和NSTEMI組的Gensini評分不符合正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析示，PLR水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.376和0.336，提示隨著冠脈病變的加重，PLR值增大。

2.4 CysC水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分的相關(guān)性分析 再次用Spearman相關(guān)分析得出，CysC水平與UA組和NSTEMI組的Gensini評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.332和0.292，提示隨著冠脈病變的加重，CysC升高。

3 討論

NSTE-ACS患者的AS病理過程中，細(xì)胞外基質(zhì)參與血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移、血栓形成、脂質(zhì)沉積，對維持斑塊纖維帽的完整性有關(guān)鍵作用。AS發(fā)生與半胱氨酸蛋白酶過度表達(dá)有關(guān)，CysC是該酶的抑制劑，避免細(xì)胞受不適當(dāng)?shù)膬?nèi)、外源性蛋白酶水解[6]。正常冠脈人群血清CysC處于基線水平，斑塊活動(dòng)引起冠脈狹窄致心肌缺血、壞死或炎細(xì)胞釋放組織蛋白酶增加，缺血時(shí)CysC釋放入血，濃度升高，對抗升高的組織蛋白酶，而血管壁局部CysC下降，血管壁兩者的失衡導(dǎo)致AS進(jìn)展[7]。AS亦是炎癥反應(yīng)過程，急性炎癥期CysC消極被動(dòng)升高，反映機(jī)體組織蛋白酶致組織破壞的程度[8]。有研究示，冠心?。–HD）患者血清CysC與白細(xì)胞介素-18（IL-18）濃度均較對照組高[9]，除了CHD傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，CysC和C-反應(yīng)蛋白（CRP）較對照組明顯增高[10]。CRP作為全身性的炎性因子，沉積于血管壁與受體結(jié)合后激活炎癥瀑布反應(yīng)與補(bǔ)體系統(tǒng)，使機(jī)體細(xì)胞釋放大量炎癥因子和氧自由基，誘發(fā)血管痙攣、內(nèi)皮受損、斑塊脫落，甚至AMI。IL-18作為促炎因子，促使炎細(xì)胞釋放增多、冠脈狹窄加重、誘發(fā)斑塊破裂[11]。上述研究提示CRP、IL-18與CysC在AS進(jìn)程中通過調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)發(fā)揮相輔相成的作用，這或許是CysC反應(yīng)AS嚴(yán)重情況的關(guān)鍵因素。缺血缺氧時(shí)心肌纖維分泌CysC增加，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞吞噬和遷移，參與心肌細(xì)胞壞死或炎癥過程[12]。蔣小晶等[13]對CHD患者行CAG檢查發(fā)現(xiàn)隨著病變冠脈支數(shù)增加，CysC升高，與病變程度呈正相關(guān)。CysC水平是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。本研究示NSTEMI組CysC較UA組高，與Gensini評分呈正相關(guān)，血管粥樣硬化、炎癥反應(yīng)、心肌缺血可能均發(fā)揮作用。

ACS患者血液中PLT聚集能力升高、釋放增多、形態(tài)改變、功能異常在斑塊發(fā)生發(fā)展中有重要作用，因?yàn)镻LT可降低血流速率，促進(jìn)CRP和纖維蛋白原合成、炎癥物質(zhì)產(chǎn)生，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)與粥樣斑塊進(jìn)展[15]。本研究示PLT值：NSTEMI組＞UA組＞對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究示，CHD患者血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，LYM降低，可能與應(yīng)激狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺釋放增多相關(guān)，外周免疫耐受失平衡，LYM參與AS而引起絕對計(jì)數(shù)減少[16]。張莉等[17]認(rèn)為：CD3、CD4和CD8細(xì)胞在STEMI患者較UA患者下降更顯著，提示細(xì)胞免疫功能低下。血管平滑肌細(xì)胞通過促進(jìn)膠原形成來輔助斑塊穩(wěn)定，LYM活化后合成干擾素抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響膠原合成使斑塊活動(dòng)[18]。本研究LYM呈現(xiàn)出：NSTEMI組＜UA組＜對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PLR可作為促血栓和炎性指標(biāo)用于臨床，PLR值越大，冠脈血栓負(fù)荷、炎性反應(yīng)越重[19]。PLR與研究組的Gensini評分成正相關(guān)。方釗等[20]分析PLR與ACS的相關(guān)性，得出PLT、PLR是UA、AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PLR增高，AMI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，PLR及CysC水平與NSTE-ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為預(yù)測冠脈病變程度的指標(biāo)，對NSTE-ACS分型有一定的提示作用。我國地域遼闊，很多地區(qū)醫(yī)療落后不能開展急診冠脈介入術(shù)，PLR、CysC檢測簡單、廉價(jià)、可重復(fù)性好，聯(lián)合檢測有助于盡早確定NSTE-ACS患者的治療策略，值得臨床推廣。