腹腔鏡膽囊手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

譚淑芳 趙祎莉 黃林潔

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院1手術(shù)室，2輸血科，3呼吸內(nèi)科（廣州 510120）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的外科手術(shù)在腹腔鏡下完成。膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的主要臨床治療方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床上［1]。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是外科手術(shù)后常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，可增加患者的病死率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和增加醫(yī)療資源的使用。本研究對(duì)3 487例因膽囊疾病住院并接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析腹腔鏡膽囊手術(shù)病人發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2007年1月至2016年12月因膽囊疾病在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的連續(xù)病例，并根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)排除病例：（1）有惡性腫瘤病史；（2）可保守治療的病例（結(jié)石直徑＜0.5 cm）；（3）有長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療病史；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）有其他系統(tǒng)急慢性感染。入選病例共3 487例，疾病種類(lèi)包括：膽囊結(jié)石伴膽囊炎2 604例，膽管結(jié)石伴膽囊炎246例，膽囊膽固醇沉著癥138例，單純膽囊炎122例，膽管結(jié)石伴膽管炎90例，膽囊息肉79例，膽囊腺肌癥75例，其他疾病133例。

1.2 方法采用回顧性研究方法，記錄患者的性別、年齡、吸煙、是否合并糖尿病、原發(fā)性高血壓、慢性阻塞性肺疾病、手術(shù)性質(zhì)（急診或擇期）、術(shù)前血清白蛋白、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、膽囊厚度、術(shù)中出血量、是否膽囊粘連、術(shù)后住院時(shí)間等14個(gè)因素。

膽囊手術(shù)的急診組的入組標(biāo)準(zhǔn)包括［2]：（1）發(fā)病在48～72 h以內(nèi)者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化者；（3）有膽囊穿孔的腹膜炎，急性化膿性膽管炎，急性化膿性膽囊炎等并發(fā)癥；（4）急性非結(jié)石性膽囊炎。膽囊粘連的判定標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)前B超提示存在膽囊周?chē)尺B；（2）術(shù)中手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)膽囊周?chē)尺B。本組中院內(nèi)獲得性肺炎的診斷參考2016年醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)上述因素進(jìn)行單因素、多因素Logisitic回歸分析。在多因素分析時(shí)各協(xié)變量的引入采用基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法（forward LR）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料入選的3 487例患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎者為197例，發(fā)病率為5.65%。

2.2 LC患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析單因素分析顯示吸煙、糖尿病史、COPD病史、急診手術(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 LC患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的多因素分析多因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病史、COPD病史、急診手術(shù)、術(shù)中出血量是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（P值＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)回歸模型對(duì)LC患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)測(cè)能力。以多因素分析中得到的新變量-模型的預(yù)測(cè)概率Pre-1為檢驗(yàn)變量，以LC患者術(shù)后實(shí)際發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎為標(biāo)準(zhǔn)，做出ROC曲線，得到曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.770。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線Fig.1 ROCcurve

3 討論

美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）研究顯示，約4.0%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，其中肺部感染與手術(shù)部位感染并列首位［4]。而本身腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)需要通過(guò)灌注二氧化碳建立人工氣腹，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能造成了一定影響［5]，因而術(shù)后更容易出現(xiàn)不同程度的肺部并發(fā)癥。因此，采取有效的方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

本研究中多因素Logisitic分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、糖尿病史、COPD病史、急診手術(shù)、術(shù)中出血量是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1）長(zhǎng)期的吸煙史也是罹患肺炎的危險(xiǎn)因素之一，吸煙可能導(dǎo)致患者呼吸道受損，呼吸道纖毛變短、不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，呼吸道防御能力下降，因此患者相較于不吸煙的患者更易發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎［6]，同時(shí)香煙中含有尼古丁、一氧化碳、亞硝胺、苯并芘等多種有毒物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙使這些有毒物質(zhì)在體內(nèi)長(zhǎng)期積累，使患者的自身免疫力顯著下降，從而加重感染。（2）糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境中，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，全身營(yíng)養(yǎng)不良，吞噬細(xì)胞趨化、吞噬及殺菌作用受損，加之糖尿病所導(dǎo)致的各種慢性并發(fā)癥，使機(jī)體抵抗力明顯下降，最終容易導(dǎo)致各種感染［7]。（3）國(guó)外一項(xiàng)研究顯示COPD是肺外手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8]?？赡芤?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中需要持續(xù)維持氣腹壓力的存在并保持穩(wěn)定，不可避免地對(duì)肺部順應(yīng)性造成影響［9]，并造成支氣管痙攣及呼吸肌肉松弛度的改變，進(jìn)而加重氣道壓力，COPD患者肺泡彈力降低，同時(shí)呼吸肌功能減弱，無(wú)效腔相對(duì)增加［10]使有效的氣體交換效率下降，并容易導(dǎo)致氣道分泌物在呼吸道內(nèi)滯留，成為術(shù)后發(fā)生肺炎的基礎(chǔ)［11]。（4）急診手術(shù)多為穿孔性膽囊炎，急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎等，病情較為嚴(yán)重，術(shù)前無(wú)法做好充分的準(zhǔn)備影響手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，病人不能早期下床活動(dòng)及鍛煉，也易發(fā)生肺部感染。（5）術(shù)中出血量大，導(dǎo)致患者全身器官組織供血不足，從而影響臟器功能；其次術(shù)中大出血及術(shù)中輸注血制品可使患者的免疫功能受到抑制，使患者處于易感染狀態(tài)，從而增加肺部感染的發(fā)生率。

本研究通過(guò)對(duì)多個(gè)圍術(shù)期相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logisitic回歸分析，構(gòu)建了回歸模型。將術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生與回歸方程的預(yù)測(cè)概率進(jìn)行ROC曲線分析。該回歸模型的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值由ROC曲線下面積體現(xiàn)，AUC在0.7～0.9表示診斷準(zhǔn)確性中等，本研究結(jié)果中AUC為0.770，該回歸模型具有中等臨床診斷價(jià)值，對(duì)臨床上采取相關(guān)措施預(yù)防術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎有一定的參考價(jià)值。

表1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果Tab.1 Results of single factor analysis of complications of acquired pneumonia in patients with laparoscopic cholecystectomy

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎并發(fā)癥的多因素分析結(jié)果Tab.2 Results of multivariate analysis of complications of acquired pneumonia in patients with laparoscopic cholecystectomy

醫(yī)院獲得性肺炎是外科患者常見(jiàn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥之一，其顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。因此應(yīng)該提高對(duì)其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的臨床護(hù)理減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。圍手術(shù)期綜合呼吸功能訓(xùn)練是改善腹腔鏡手術(shù)后呼吸功能的重要方法，并有助于減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸功能訓(xùn)練通過(guò)動(dòng)員呼吸機(jī)群，使患者呼吸肌主動(dòng)參與呼氣及吸氣過(guò)程并增強(qiáng)肌力和呼吸肌群耐力［13]，減輕由于二氧化碳?xì)飧菇?dǎo)致的肺順應(yīng)性下降［14]，通過(guò)增強(qiáng)胸膜腔負(fù)壓，有利于改善術(shù)后肺泡有效通氣量，并可增加排痰的效果，是減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要機(jī)制［15]，另一方面，綜合呼吸功能訓(xùn)練使患者主動(dòng)參加到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中，并通過(guò)間接影響循環(huán)、消化系統(tǒng)功能，進(jìn)而達(dá)到機(jī)體狀況的總體改善，及對(duì)手術(shù)的耐受能力增強(qiáng)［16]。在具體的實(shí)施過(guò)程中，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)肺功能與氣腹建立相關(guān)性的認(rèn)知，術(shù)后針對(duì)性的指導(dǎo)患者尤其是高危患者盡早進(jìn)行綜合呼吸功能訓(xùn)練，對(duì)減少腹腔鏡術(shù)后院內(nèi)獲得性肺炎有重要的作用。