胸痛中心實行繞行急診科對接受PPCI治療的STEMI患者救治時間及預后的影響

孔冉冉 向定成 易紹東 宋瑞

1南方醫(yī)科大學（廣州 510515）；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（廣州 510010）

據世界衛(wèi)生組織估計，至2030年，我國心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者的數量將增至2300萬。中國急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）患者的回顧性研究——China PEACE研究結果顯示，從2001到2011的十年間，我國AMI患者的院內病死率一直維持在10%以上且十年內未發(fā)生顯著變化，說明我國AMI救治水平與西方發(fā)達國家還存在很大差距［1]。研究表明早期再灌注治療是AMI救治成功的關鍵，1 h內成功再灌注的患者，病死率只有1.6%，而6 h內接受再灌注治療的患者病死率增加到6%［2]。因此，縮短再灌注時間是減少AMI患者病死率的關鍵。國外報道顯示對于診斷明確的STEMI患者，繞行急診科可以顯示縮短患者救治時間［3-5]，改善患者的預后。而國內相關報道較少。因此，本研究旨在分析胸痛中心實行繞行急診科對ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治時間及預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究采用回顧性分析，連續(xù)納入2015年8月至2017年7月就診我院并接受直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治 療 的 500 例 STEMI患者。根據是否繞行急診，分為繞行組（n=378）和非繞行組（n=122）。

1.2 納排標準納入標準：（1）符合STEMI診斷標準：①典型胸痛持續(xù)時間＞30 min；②心電圖提示相鄰兩個肢體導聯ST段弓背抬高≥0.1 mV，胸前導聯ST段弓背抬高≥0.2 mV或新發(fā)的左束支傳導阻滯；（2）發(fā)病時間＜12 h或者＞12 h但具有臨床和（或）心電圖進行性缺血依據、血流動力學不穩(wěn)定、心源性休克，接受PPCI治療的STEMI患者；（3）完整記錄了發(fā)病時間、首次醫(yī)療接觸（first medical contact，FMC）時間、到 PPCI醫(yī)院大門時間、球囊擴張血管時間的患者。

排除標準：（1）院內發(fā)病的STEMI患者；（2）溶栓后行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者；（3）關鍵時間節(jié)點記錄不全的患者；（4）急診僅造影、擇期僅造影或者擇期PCI的患者；（5）未接受再灌注治療的患者。

1.3 分析指標收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥史、Killip分級、心臟彩超測定的射血分數、住院天數和住院費用；術中情況包括是否行血栓抽吸、是否應用主動脈內球囊反搏術（intra-aortic balloon pump，IABP）。關鍵時間節(jié)點包括患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（symptom onset to FMC，S-to-FMC）時間、門球時間（door-to-balloon，D-to-B）及其達標率（D-to-B≤90 min比例）、發(fā)病到球囊擴張血管（symptom onset-to-balloon，S-to-B）時間。主要預后指標是院內病死率。

1.4 繞行機制為縮短患者的救治時間，胸痛中心建設要求對于經基層非PCI醫(yī)院轉診和120入院的STEMI患者，實行繞行機制。具體而言，當胸痛患者就診于基層網絡醫(yī)院或者撥打120，FMC人員需在10 min之內完成首份心電圖并通過微信、遠程12導聯心電監(jiān)護系統(tǒng)等方式及時傳輸至PPCI醫(yī)院的心內科醫(yī)生手上，由后者協(xié)助現場醫(yī)生明確診斷并現場分診，對于診斷明確且在再灌注時間窗內的STEMI患者，應實行繞行非PCI醫(yī)院、PPCI醫(yī)院急診科和心內科監(jiān)護病房（cardiology care unit，CCU）直達導管室；對于自行來院的胸痛患者，由急診科醫(yī)生在10 min內完成首份心電圖并及時傳輸，若明確診斷為STEMI，應當繞行CCU從急診科直達導管室［6]。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類及等級資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較繞行組患者的平均年齡低于非繞行組［（56.6±12.0）歲vs.（60.6± 12.8）歲，P=0.001] ，糖尿病史（29.4%vs.41.0%，P=0.017）和術中應用血栓抽吸（68.3%vs.84.4%，P＜0.001）的比例低于非繞行組，而吸煙史比例要高于非繞行組（75.7%vs.63.9%，P=0.011）。繞行組患者的住院費用顯著低于非繞行組［（5.2±3.5）萬元vs.（6.0±2.9）萬元，P=0.018] 。兩組患者在性別、高血壓史、高脂血癥史、Killip分級、住院天數等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 一般資料比較Tab.1 Baseline characteristics comparison

2.2 救治時間及預后比較兩組患者S-to-FMC時間差異無統(tǒng)計學意義［（152.7±167.0）minvs.（177.8± 233.3）min，P=0.273] 。繞行組患者D-to-B時間顯著低于非繞行組［（48.5±19.7）minvs.（86.2±61.9）min，P＜0.001] ，D-to-B時間達標率顯著高于非繞行組（95%vs.73.8，P＜0.001）。繞行組患者S-to-B時間顯著低于非繞行組［（326.3±274.1）minvs.（461.5 ± 351.2）min，P＜0.001] ，病死率亦顯著低于非繞行組（1.6%vs.5.7%，P=0.029）。見表2。

3 討論

美國是最早提出胸痛中心概念的國家，全球第一家胸痛中心于1981年在巴爾的摩建立，此后全球多個國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等陸續(xù)建立了胸痛中心。目前，美國絕大多數胸痛中心的D-to-B時間已經降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下［7]；德國2012年的胸痛單元的注冊研究結果顯示平均的D-to-B時間縮短至31 min［8]。中國胸痛中心建設起步較晚，2011年3月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立了國內首家以區(qū)域協(xié)同救治體系為依托的胸痛中心，此后各省市陸續(xù)開始建立自己的胸痛中心。易紹東等通過分析中國胸痛中心認證云平臺數據庫，對國內前8批通過認證的胸痛中心數據綜合分析，結果顯示平均的D-to-B時間為80 min［9]，說明我國當前院內救治時間普遍過長且仍有較大改進空間。繞行急診作為胸痛中心質控指標之一，也是縮短D-to-B時間的重要措施。AKSHAY等［4]研究報道STEMI患者從到達急診科到進入導管室，平均延誤時間為30 min；國內研究也顯示如果STEMI患者自行來院或被救護車送至急診科，由急診科醫(yī)生完成首份心電圖，再呼叫心內科醫(yī)生會診，確診后由?？漆t(yī)生向家屬交代病情獲取知情同意，然后將患者送至導管室，比直接由救護車將患者送至導管室，平均要在急診科多耽誤38 min［10]。對于STEMI患者而言，指南強調黃金再灌注時間120 min［11]，如果按照常規(guī)先到急診科再到導管室的救治模式，勢必造成醫(yī)療系統(tǒng)延誤。因此，胸痛中心建設明確要求院前診斷明確的STEMI患者，繞行急診的比例不得低于30%，其目的就是為了進一步優(yōu)化院內綠色通道，縮短患者的救治時間。段天兵等［12]研究發(fā)現胸痛中心成立后，STEMI患者繞行急診比例明顯增加，救治時間顯著縮短。郭瑞威等［13]研究也證實，胸痛中心實施繞行急診科可以縮短D-to-B時間達22 min。本研究結果顯示，繞行急診科比不繞行的患者，平均D-to-B時間縮短了38 min，D-to-B時間達標率亦顯著上升，說明繞行機制對縮短院內救治時間具有重要意義。

表2 救治時間比較Tab.2 Key time points of different groups

胸痛中心實行繞行急診機制之所以能顯著縮短STEMI患者院內救治時間，是因為一方面繞行急診作為改善院內綠色通道的重要措施，避免了患者在急診科的停留時間，直接縮短了患者的院內救治時間；其次通過院前傳輸患者心電圖、生命體征等信息，實現了“患者未到，信息先行”，PPCI醫(yī)院可以根據獲取的信息實現院前啟動導管室和相關人員，縮短了啟動導管室和手術人員準備時間；此外，院前急救人員可以在急救現場或者救護車上進行術前準備，如知情同意、負荷雙抗（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）等，患者一旦到達導管室立即行急診手術，節(jié)省了術前談話和準備時間，確保STEMI患者在最短時間內得到救治。目前，STEMI患者的來院方式主要分為經救護車入院、非PCI醫(yī)院轉院和自行來院。易紹東等［14]研究發(fā)現胸痛中心成立后經非PCI醫(yī)院轉診的STEMI患者顯著增多。對于轉運PCI患者以及經救護車入院的STEMI患者而言，院前傳輸12導聯心電圖可以協(xié)助快速明確診斷［15]，繞行急診科實施起來相對容易；對于自行來院的患者，要經歷從進入急診科到完成首份心電圖、心內科會診、明確診斷、手術知情同意、送達導管室等一系列復雜的環(huán)節(jié)，在急診科的平均停留時間普遍超過40 min。因此，應當鼓勵更多的胸痛患者呼叫急救系統(tǒng)入院，簡化就診環(huán)節(jié)，縮短救治時間。

此外本研究還發(fā)現繞行急診不僅縮短了患者的院內救治時間，還顯著縮短了患者的S-to-B時間，即總缺血時間，降低了患者的院內病死率。動物及臨床試驗均一致證實，早期開通梗死相關血管是STEMI患者救治的關鍵，是決定患者預后的主要因素［16-17]。本研究中繞行組患者總缺血時間顯著低于非繞行組，一方面是因為院內救治時間顯著縮短，另一方面實行繞行的STEMI患者大多來自建設良好的基層胸痛中心，這些醫(yī)院從FMC開始嚴格按照胸痛流程進行診療，及時將患者的心電圖、生命體征等信息傳輸至我院，使心內科醫(yī)生能夠在第一時間協(xié)助明確診斷并指導后續(xù)診療。PPCI醫(yī)院和基層醫(yī)院的無縫連接盡可能縮短了患者就診后的每一個環(huán)節(jié)，進而縮短了患者的總缺血時間，改善了患者的預后。但是，本研究中，無論是繞行組還是非繞行組，STEMI患者S-to-FMC時間均在2.5 h以上，說明患者就診延誤現象普遍且嚴重。北京市關于STEMI救治現狀的多中心注冊研究顯示，50%的患者發(fā)病后1 h才決定就醫(yī)，僅有18.8%的患者在1 h內到達醫(yī)院，44.6%的患者2 h內到院，20.3%的患者6 h后才就診，癥狀間斷出現、胸痛耐受、無暈厥病史、未將癥狀歸因于心臟病、經濟問題等是患者就診延遲的主要因素［18]。當前國內外研究均證實縮短S-to-FMC時間有助于縮短STEMI患者的總缺血時間，從而降低死亡率［19-21]。因此胸痛中心未來的建設應該加強公眾教育，使更多的人群認識到急性胸痛的威脅，倡導急性胸痛患者發(fā)病后盡早就診，縮短S-to-FMC時間；同時對于診斷明確的STEMI患者，應當盡可能實行繞行急診科，縮短患者救治時間，改善患者預后。