術前奧塔戈運動對人工膝關節(jié)置換術患者功能鍛煉的干預效果

王倩，嚴妹，楊晨，王宇

(1.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 骨科手術室，陜西 西安 710032;2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 外科手術室)

人工全膝關節(jié)置換術(total knee replacement，TKR)是指應用人工假體來代替膝關節(jié)，以改善由膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、結晶性關節(jié)炎以及膝關節(jié)創(chuàng)傷等所致的疼痛、活動受限、關節(jié)畸形等，以幫助患者重建一個接近正常功能的關節(jié)，并恢復和改善關節(jié)的運動功能[1-2]。據報道[3-4]，人工全膝關節(jié)置換術的治療效果良好，已經在國內外獲得廣泛應用。人工全膝關節(jié)置換術配合術前功能鍛煉，對術后恢復效果更佳。術前功能鍛煉不僅能增加病變關節(jié)周圍肌肉的力量，還可增強患者體質，使患者更容易適應術后功能鍛煉，有利于促進其早日恢復行走功能[5-6]。然而目前，在我國由于缺乏專業(yè)的康復治療師，使得患者在術前得不到系統(tǒng)、專業(yè)的功能鍛煉指導，從而影響患肢的康復水平[3]。以往研究[7]表明，有氧訓練與抗阻訓練能夠增強患肢對手術的耐受力以及病變膝關節(jié)周圍肌肉的肌力?，F階段，有研究[8]表明，奧塔戈運動計劃包含了有氧訓練與抗阻訓練項目，而提高平衡力與肌力是奧塔戈運動的另一種防御機制。奧塔戈運動計劃(Otago exercise programme，OEP)是一項基于家庭為基礎的平衡力和力量訓練程序，對減少老年人跌倒、改善平衡力、增強肌力、增強日常生活中防跌倒的信心有顯著作用[9]。本研究基于奧塔戈運動計劃構建干預方案，探討臨床更行之有效的人工膝關節(jié)置換術前功能鍛煉干預策略，以降低患者術后患肢腫脹、跌倒發(fā)生，增強跌倒效能等。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2016年10月至2017年10月我院行人工膝關節(jié)置換術并符合納入、排除標準的患者共61例，采用隨機數字表將研究對象分為對照組和干預組。納入標準：經CT 或MRI 檢查確診，符合人工膝關節(jié)適應癥；患者在術前經超聲檢查未發(fā)現靜脈血栓；術前簽署知情同意書，并自愿參與本課題；軀體功能良好，可耐受手術，且適合術前雙側下肢訓練；年齡≥18 歲，有自主能力者。排除標準：凝血功能較差者或患急性出血性疾病；合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭者或腫瘤患者；糖尿病足，血糖控制不佳者；患急性血栓靜脈炎、嚴重外周動脈血管疾病者；無原發(fā)性疾病；研究中斷或主動要求退出者。兩組患者的一般人口學資料在年齡、文化程度、個人收入、職業(yè)、假體固定方式、置換術病因等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用骨科常規(guī)護理措施。包括健康宣教、圍手術期的功能鍛煉、定期電話隨訪等。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上，對患者實施術前14 d的奧塔戈運動訓練[10-11]。訓練由1名醫(yī)師、5名護士進行指導。訓練前，對護士進行為期14 d的奧塔戈運動培訓，保證訓練質量及正確性，具體干預方法如下

1.2.2.1 首次干預 研究者與患者建立信任關系。全面評估患者的軀體功能、確定患者的運動量、強度等；向患者介紹OEP 及其作用，干預的流程、如何配合以及干預時長。

1.2.2.2 確定方案 通過個體宣教幫助患者確定預期目標并建立切實可行的個體化運動方案。整體運動方案包括熱身運動、肌力鍛煉和平衡鍛煉。肌力鍛煉需要負重，平衡訓練難度由低到高分為4級，A級難度最低，D級難度最高。通過醫(yī)師對患者疼痛耐受程度、性質的不同，確定不同的平衡訓練以及不同運動等級,并向患者發(fā)放OEP 指導手冊，進行訓練指導。

1.2.2.3 術前14 d功能鍛煉具體內容 確定功能鍛煉的方案之后，幫助患者針對性地進行患側膝關節(jié)功能鍛煉，以增強患側肢體的肌力。(1)熱身運動，包括頭部運動、頸部運動、身體仰伸、軀干運動、踝關節(jié)運動等5個部分。①頭部運動：患者取站立位，兩手相握并自然貼于腹前，頭部以盡可能大幅度緩慢向左、右兩側旋轉，并歸位，如此重復5次；②頸部運動：患者取站立位，頸部自然放松，兩手下垂貼于體側，一手緩慢向上推下頜部，使頸部仰伸，并歸位，如此重復5次；③身體仰伸：患者取站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手放于腰部，盡量向后仰伸，重心向后，并歸位，如此重復5次；④軀干運動：患者取站立位，兩腳稍分開，雙手分別放于左、右髂骨上，緩慢盡力將軀干向左、右轉；⑤踝關節(jié)運動：患者取坐位或臥位，將一條腿伸直，以踝關節(jié)為支點，背屈、趾屈，兩只腳如此重復10次。(2)肌力鍛煉，包括膝關節(jié)壓床練習、臥位直腿抬高訓練以及膝關節(jié)伸展及屈曲練習。①膝關節(jié)壓床練習：患者平臥，踝關節(jié)下墊一軟枕，大腿前側肌肉綁緊，膝關節(jié)盡量保持伸直并用力向下壓床，持續(xù)時間5～10 s，再放松5～10 s，如此反復每組30次；②臥位直腿抬高訓練：患者平躺于床，伸直雙下肢，交替將兩腿抬高離床，并在離床最高位保持10s，然后輕輕放下，換另一側大腿，如此重復10次為一組，運動量可逐漸增加；③膝關節(jié)伸展:患者取坐位，將沙袋捆綁于患側腿的踝關節(jié)上方，后背靠穩(wěn)椅背，雙前臂搭于椅子兩側扶手上，將綁有沙袋的腿抬離地面，膝關節(jié)保持前伸，該腿與地面平行，歸位；④膝關節(jié)屈曲：患者面向輔助工具站立，將沙袋捆綁在一條腿的踝關節(jié)上方，雙手扶住輔助工具，將該腿的膝關節(jié)盡力屈曲，回歸原位。(3)平衡訓練包括屈膝、輔助工具倒走、“8”字形走、左右側著走、腳尖-腳跟站立、腳尖-腳跟走、單腿站、腳跟走、腳尖走、爬樓梯等。患者術前14 d時間內，按照個人運動日歷表，每周來醫(yī)院2～3次，由護士進行規(guī)范性指導訓練，每次訓練約30～40 min，并在每周內分開進行，保證訓練的規(guī)范性及依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關節(jié)屈曲度 分別于術前、術后第3、7、14天統(tǒng)計兩組患者的膝關節(jié)屈曲度。具體方法：指導患者取側臥位，下腿彎曲，待測腿伸直；將量角器“0”點對準股骨外側踝，固定臂與股骨縱軸平行、移動臂與脛骨縱軸平行。

1.3.2 Barthel 指數評分[12]患者術后14 d進行Barthel 指數評分。該量表是目前臨床上使用率最高的日常生活能力評定量表。此量表包含10個條目，只要評估患者穿衣、如廁、進食、洗澡、轉移(床-椅)、上下樓、髖關節(jié)運動功能(包括髖關節(jié)的主動及被動活動)等項目。該量表具有良好的信效度，其 Cronbach’s α系數>0.92。該量表的總分為 100 分，得分越高提示患者的獨立性越好。

1.3.3 紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS) 患者術后14 d進行HSS膝關節(jié)評分。該評分標準是美國紐約特種外科醫(yī)院提出的評分系統(tǒng)。該量有7個考評內容，分別為疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形及關節(jié)穩(wěn)定性。此外扣分項目包括是否需要助行器、內外翻畸形和伸直不全等。該量表的評分標準分為優(yōu)(85分)、良(70～84分)、中(60～69分)和差(59分)四級[13]。

1.3.4 跌倒效能量表 (modified falls efficacy scale,MFES) 兩組患者干預前與術后30 d進行跌倒效能量評分。采用郝燕萍等[14]修訂的中文版跌倒效能量表，測量接受人工膝關節(jié)置換術后患者的跌倒效能。通過患者的日常表現對其害怕跌倒進行分析，評估人工膝關節(jié)置換術后患者在日?；顒訒r不跌倒的信心。此量表14個條目，前9個條目測量患者室內活動，后5個條目測量患者室外活動。所有條目均采用0～10分計分法，0 分表示沒有信心，5 分表示一般信心，10 分表示信心十足，14個條目的平均分作為最后得分。該中文量表Cronbach’s α系數為0.977，內容效度系數為0.637～0.926。得分越低，說明跌倒效能越低或信心越不足，害怕跌倒程度越高。

2 結果

2.1 兩組術前、術后3、7、14 d 膝關節(jié)屈曲度比較 干預前，對照組與干預組患者膝關節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d，對照組與干預組患者膝關節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7、14 d，干預組患者膝關節(jié)屈曲度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=22.141，18.447，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后膝關節(jié)屈曲度比較

2.2 兩組患者術后14 d的HSS、Barthel 評分比較 術后14 d，干預組患者的HSS，Barthel評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.174，5.905；P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后HSS，Barthel評分分)

2.3 兩組患者干預前與術后30 d MFES得分比較 干預前，對照組與干預組的MFES評分無顯著差異(t=1.061，P>0.05)。術后30 d，兩組患者MFES得分均較干預前差異有統(tǒng)計學意義(t=1.164，t=4.935，P<0.05)，且干預組MFES得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.696，P<0.05)，見表4。

3 討論

人工全膝關節(jié)置換術的康復治療是一個漫長、分期變化的過程。既往文獻[15]提倡從關節(jié)置換前即開始康復訓練，以預防術后深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等。OEP運動訓練綜合了有氧訓練、阻抗訓練，能夠幫助患者增強患側膝關節(jié)周圍肌力和手術耐受力，改善關節(jié)功能。

表4 兩組患者干預前后MFES得分比較分)

3.1 OEP模式有利于改善接受人工全膝關節(jié)置換術患者術后膝關節(jié)屈曲度 干預組患者在術前為期30 d的OEP模式對膝關節(jié)進行鍛煉，在通過對比兩組患者術前、術后3、7、14 d的膝關節(jié)屈曲度發(fā)現，術后3、7 d，兩組患者較術前屈曲度下降，但術后14 d兩組患者屈曲度較術前顯著上升。術后7、14 d，干預組屈曲度顯著高于對照組。薛小華等[16]研究結果認為，在其他相關因素相同的條件下，術前膝關節(jié)活動度大的患者較術前活動度小的患者術后關節(jié)功能恢復效果更好。楊虹等[17]研究表明，奧塔戈運動能夠提高老年全髖關節(jié)置換術患者出院后跌倒自我效能水平，減低跌倒發(fā)生的風險。本研究結果表明，采用OEP模式進行術前鍛煉，有效避免了術后運動負荷對關節(jié)造成損傷，且合理的運動可有效促進患肢的血液循環(huán)，減輕患者腫脹、周圍組織粘連，增加肌肉力量，所以顯著提高了患者術后膝關節(jié)的屈曲度。結果提示，OEP模式有助于幫助患者參與膝關節(jié)肌肉訓練，有效增加關節(jié)活動度。

3.2 OEP模式能夠提高接受人工全膝關節(jié)置換術患者的膝關節(jié)功能與日常生活能力 Barthel 指數評分是目前臨床上對日常生活能力評定量表，得分越高提示患者的獨立性越好。而本研究結果表明，干預組患者Barthel評分顯著高于對照組，說明通過30 d的OEP模式干預后，患者日常生活自理能力較強，獨立性較好。HSS膝關節(jié)評分越高表現越優(yōu)異。本研究表明，干預組患者的HSS評分顯著高于對照組，說明干預組患者術后恢復效果明顯優(yōu)于對照組，關節(jié)活動度、肌力、關節(jié)穩(wěn)定性等得到明顯的改善。李穎等[18]研究表明，患者術前通過適當關節(jié)活動度訓練，可促進術后膝關節(jié)活動度滿足日常生活和部分社會活動的需要。湯舜鑾等[19]研究表明，術前訓練對TKA患者術后HSS評分和膝關節(jié)活動度平均均有顯著提高。兩者與本文研究結果一致。分析原因，OEP模式通過增強肌力訓練，加強了膝周屈伸肌的肌力，同時也能提高患側膝關節(jié)的穩(wěn)定性、減少臥床并發(fā)癥，尤其可減少下肢深靜脈血栓，所以患者術后生活自理能力及HSS評分均顯著提高。

3.3 OEP模式有利于提高接受人工全膝關節(jié)置換術患者的防跌倒信心 跌倒效能量表得分越低，說明跌倒效能越低或信心越不足，害怕跌倒程度越高。而本文表4研究結果顯示，通過30 d的OEP干預，干預組患者跌倒效能得分高于干預前，且高于對照組。本結果提示，基于OEP運動訓練模式能夠有效地提高患者防跌倒自我效能，與國內關于老年社區(qū)患者接受OEP干預結果相似[10-21]。分析原因，通過OEP術前功能訓練能夠增強患者膝關節(jié)周圍肌肉肌力，防止膝關節(jié)周圍肌肉萎縮，使得患者活動相對自如，獨立性較好，所以能夠增加患者的防跌倒信心。膝關節(jié)康復鍛煉是漫長、持久的過程，多數患者存在膝周圍肌肉的萎縮及肌力的減退，因此應指導患者均勻分配運動量，堅持每日短時、多次訓練，循序漸進鍛煉，及時向醫(yī)生或護士反饋患者疼痛、腫脹程度，注意訓練時有家屬或護士陪同，避免劇烈運動、跳躍等。

綜上所述，OEP運動計劃是一項基于家庭為基礎的平衡力和力量訓練程序，對減少老年人跌倒、改善平衡力、增強肌力、增強日常生活中防跌倒的信心有顯著作用。接受奧塔戈運動訓練對改善患者膝關節(jié)屈曲度、膝關節(jié)功能以及日常生活功能有顯著的臨床意義，值得臨床推廣使用。此外，OEP訓練模式簡單易行，便于患者掌握，適合膝關節(jié)功能恢復訓練，可以提高日常生活能力，減少跌倒的發(fā)生，具有一定的推廣價值。