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    胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療心律失常的Meta分析

    2018-09-20 11:32:46寧澤瓊胡冬梅李韋韋朱智靜王婧雯
    西北藥學雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:胺碘酮洛爾美托

    寧澤瓊,趙 先,胡冬梅,李韋韋,朱智靜,王婧雯

    (空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院藥劑科,西安 710032)

    心律失常(cardiac arrhythmias)是最為嚴重的心血管疾病之一。胺碘酮(amiodarone)屬于Ⅲ類抗心律失常藥物,對多種心肌細胞膜鉀通道有抑制作用。美托洛爾(metoprolol)是一種心臟選擇性β1受體阻斷劑,對治療心律失常有一定的療效,能夠透過血腦屏障,進入神經(jīng)中樞,起到中樞性抗心律失常的作用[1]。胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008年版)[2]顯示胺碘酮聯(lián)用β受體阻滯劑,較單用胺碘酮能有效地降低心臟性病死、心律失常及猝死的相對危險度,且用藥后不會因合用β受體阻滯劑而降低減慢心率的程度。用Meta分析法,通過對比和分析胺碘酮聯(lián)用美托洛爾治療心律失常的臨床療效,為臨床醫(yī)師選擇心律失常治療方案提供依據(jù)。

    1 資料和方法

    1.1納入標準 (1)研究類型:納入已發(fā)表、無論是否采取單盲或雙盲法的隨機對照試驗(Randomized controlled trials,RCTs)或隨機交叉試驗(Randomized crossover trials,RCOTs);(2)研究對象:患者年齡、性別、種族不限,且有明確的臨床診斷結(jié)果為心律失常,如快速心律失常和心房顫動等;(3)干預措施:對照組采用單用胺碘酮治療,治療組采用胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療;(4)結(jié)局指標:文獻報道含有以下一項結(jié)局指標之一,即可能被納入:①總有效率,顯效率;②竇性心律轉(zhuǎn)復率;③舒張壓;④不良反應(yīng)。

    1.2排除標準 (1)重復發(fā)表的文獻;(2)數(shù)據(jù)無法提取的文獻;(3)病例報告和會議報告;(4)對照組使用藥物非胺碘酮;(5)動物試驗研究;(6)心律失?;颊吆喜⑵渌麌乐丶膊。缏宰枞愿共考膊?、嚴重血流動力學改變等;(7)非隨機對照試驗或半隨機對照試驗;(8)未設(shè)立對照組。

    1.3資料檢索 英文數(shù)據(jù)庫:PubMed,EMBASE和Medline;檢索詞:Metoprolol,Amiodarone,arrhythmia;時間:1990年~2014年2月。中文數(shù)據(jù)庫:CNKI,CBM,VIP,Wanfang;檢索詞:胺碘酮,美托洛爾,心律失常;時間:建庫至2014年2月。檢索時,未設(shè)置語種限制。

    1.4納入研究的質(zhì)量評價 采用Jadads質(zhì)量評價法[3]對納入的文獻進行獨立的方法學質(zhì)量評價,評分包括3項,即隨機方法、盲法和失訪情況。評分<3分為低質(zhì)量文獻,評分≥3分為高質(zhì)量文獻。

    1.5統(tǒng)計方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.1軟件進行Meta分析。計數(shù)數(shù)據(jù)(如顯效率、總有效率和竇性心律轉(zhuǎn)復率)用比值(OR)作療效分析統(tǒng)計量;計量數(shù)據(jù)(如舒張壓)采用標準均數(shù)差值(SMD)作療效分析統(tǒng)計量,兩者均用95%CI表示。對各納入文獻進行異質(zhì)性檢驗,若I2>50%時,則各研究間有顯著的異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量;I2≤50%時,則各研究間無顯著的異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行合并效應(yīng)量。

    2 結(jié)果

    2.1文獻篩選結(jié)果 根據(jù)檢索方法用關(guān)鍵詞檢索,最初檢索到文獻7 088篇,其中英文文獻6 555篇,中文文獻533篇。通過閱讀題目與摘要初步排除不相關(guān)研究7 029篇,對剔除后獲得的59篇文獻進行全文閱讀,排除不符合納入標準的研究,最終納入34篇文獻[4-37]。

    2.2納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價 經(jīng)過篩選,最終有34篇[4-37]文獻被納入。其中,33篇[4-27,29-37]為RCTs中文文獻;1篇為RCOTs英文文獻[28],治療組3名患者由于用藥后伴有血流動力學惡化而停藥,最終只有17名患者完成試驗。試驗合計共有3 520例患者,對照組2 048例,治療組1 472例,療程為3~180 d。納入文獻的基本信息見表1,對照組用胺碘酮(A),聯(lián)合組用胺碘酮聯(lián)合美托洛爾(A+M)。

    表1納入文獻的基本特征

    Tab.1 Characteristics of included studies

    作者及文獻編號年份研究設(shè)計總樣本/例男/女比例對照組試驗組平均年齡對照組試驗組干預措施對照組聯(lián)合組結(jié)局指標侯玉麗[4]2010RCT9452/42—AA+M④李碩賢[5]2012RCT 9025/2024/2166.9±3.265.6±4.1AA+M②③④穆清[6]2013RCT19262/3456/4068.17±26.765.1±18.9AA+M①周文田[7]2012RCT10660/4658.3±6.8AA+M④左鷹等[8]2008RCT 7019/1521/1565.9±4.9 64.7±5.5AA+M②③④何水生等[9]2010RCT 8053/2765.2±5.2AA+M②③④高靖[10]2008RCT 6033/27—AA+M②③張盛開[11]2012RCT11231/2532/2458.9±3.958.2±3.6AA+M②③劉燕飛[12]2013RCT11258/5467.5±23.4AA+M②③④蔡坤明[13]2012RCT 8453/3167.8AA+M②③④熊煒燊[14]2013RCT196115/8157.12±8.4258.00±7.98AA+M①④苗慶林[15]2013RCT10860/4856.5±4.2AA+M①劉志高[16]2009RCT 7016/1820/16—AA+M②③④梅艷秀等[17]2010RCT 6016/1218/14—AA+M②③④鄒曉平等[18]2012RCT11429/2335/2756.76±5.2957.02±5.36AA+M③④董艷麗[19]2009RCT 6239/23—AA+M②③④高鄭霞[20]2012RCT286162/124—AA+M①②③付世全等[21]2010RCT13236/2837/31—AA+M①④谷國強等[22]2007RCT 8052/2850.2±6.5AA+M①④楊麗萍[23]2012RCT 6014/1615/155457AA+M①④羅珍強[24]2013RCT 9028/1726/1964.7±6.064.5±5.5AA+M①③④周玲[25]2013RCT 8051/2962.1AA+M①②③④吳玉等[26]2013RCT17654/3450/3864.1AA+M①④李迎新等[27]2008RCT8057/24—AA+M①④Bashir Y等[28]1992RCTs3716/458±14AA+M④梁宇等[29]2005RCT9627/1930/2064.3±12.665.4±13.5AA+M②④方杰[30]2013RCT 4628/1853AA+M①④許毓國[31]2012RCT6019/1117/1362.5±4.463.6±4.8AA+M①④魯體國[32]2013RCT10030/2036/1460.6±8.362.1±32.0AA+M①④于文敏[33]2009RCT8219/1536/12—AA+M①④鄔德朔[34]2012RCT130106/89—AA+M①④張國平[35]2012RCT 60—50.62±15.48AA+M①李東等[36]2013RCT16048/3245/3569.46±10.2367.87±10.16AA+M①張長堯等[37]2013RCT7752/2575±6AA+M②

    注:結(jié)局指標:①顯效率和總有效率;②竇性心律轉(zhuǎn)復率;③舒張壓;④不良反應(yīng)。

    有3項研究[6,12,14]報道采用隨機分組方法,其余均未描述隨機分組的方法。全部納入研究均未報道是否采用盲法及分配方案隱藏。1篇英文文獻[28]報道了失訪情況。根據(jù)Jadads評分表評分,文獻評分為1~3分,多數(shù)文獻質(zhì)量偏低。具體評價見表2。

    表2納入文獻質(zhì)量的評價結(jié)果

    Tab.2 The results of quality assessment of included studies

    編號作者和年份隨機序列的產(chǎn)生分配方案隱藏盲法資料完整性選擇性報告失訪其他偏倚基線Jadad評分1侯玉麗[4]2010未報告未報告未報告是否未報告否一致22李碩賢[5]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致23穆清[6]2013入院順序未報告未報告是否未報告否一致34周文田[7]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致25左鷹等[8]2008未報告未報告未報告是否未報告否一致26何水生等[9]2010未報告未報告未報告是否未報告否一致27高靖[10]2008未報告未報告未報告是否未報告否一致28張盛開[11]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致29劉燕飛[12]2013隨機數(shù)字表未報告未報告是否未報告否一致310蔡坤明[13]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致211熊煒燊[14]2013隨機數(shù)字表未報告未報告是否未報告否一致312苗慶林[15]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致213劉志高[16]2009未報告未報告未報告是否未報告否一致214梅艷秀等[17]2010未報告未報告未報告是否未報告否一致215鄒曉平等[18]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致216董艷麗[19]2009未報告未報告未報告是否未報告否一致217高鄭霞[20]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致218付世全等[21]2010未報告未報告未報告是否未報告否一致219谷國強等[22]2007未報告未報告未報告是否未報告否一致220楊麗萍[23]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致221羅珍強[24]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致222周玲[25]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致223吳玉等[26]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致224李迎新等[27]2008未報告未報告未報告是否未報告否一致225Bashir Y等[28]1992未報告未報告未報告是否報告否一致126梁宇等[29]2005未報告未報告未報告是否未報告否一致227方杰[30]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致228許毓國[31]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致229魯體國[32]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致230于文敏[33]2009未報告未報告未報告是否未報告否一致231鄔德朔[34]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致232張國平[35]2012未報告未報告未報告是否未報告否一致233李東等[36]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致234張長堯等[37]2013未報告未報告未報告是否未報告否一致2

    2.3Meta分析結(jié)果

    2.3.1顯效率 17篇文獻[4,14,16,20-24,26-27,30-36]報道了顯效率。異質(zhì)性檢驗:P=0.09,I2=34%,表明各研究間無明顯異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析。見圖1。由圖1可知,Z=6.80,P<0.000 01[OR=1.91,95%CI(1.59,2.31)]。胺碘酮聯(lián)合美托洛爾組較單用胺碘酮組顯效率更高,且差異有統(tǒng)計學意義。

    圖12組患者顯效率的Meta分析森林圖

    Fig.1 Forest plot of Meta-analysis of marked effective rate in 2 groups

    2.3.2總有效率 17篇文獻[6,12,16,20-24,26,27,30-36]報道了總有效率。異質(zhì)性檢驗:P=0.01,I2=48%,表明各研究間無明顯異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析。見圖2。由圖2可知,Z=10.03,P<0.000 01[OR=0.27,95%CI(0.21,0.34)],顯示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾組較單用胺碘酮組總有效率更高,差異有統(tǒng)計學意義。

    圖22組患者總有效率的Meta分析森林圖

    Fig.2 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate in 2 groups

    2.3.3竇性心律轉(zhuǎn)復率 14篇文獻[5,8-13,16-17,19,20,25,29,37]報道了竇性心律轉(zhuǎn)復率。異質(zhì)性檢驗:P=0.93,I2=0%,表明各研究間無明顯異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析。見圖3。由圖3可知,Z=8.83,P<0.000 01[OR=4.82,95%CI(3.40,6.83)],顯示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾組較單用胺碘酮組竇性心律轉(zhuǎn)復率更高,差異有統(tǒng)計學意義。

    圖3提高2組患者竇性心律轉(zhuǎn)復率的Meta分析森林圖

    Fig.3 Forest plot of Meta-analysis of sinus rhythm conversion rate in 2 groups

    2.3.4舒張壓 13篇文獻[5,8-13,16-18,30,24-25]報道了舒張壓。異質(zhì)性檢驗:P=0.05,I2=43%,表明各研究間無明顯異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析。見圖4。由圖4可知,Z=20.24,P<0.000 01[OR=-1.23,95%CI (-1.35,-1.11)],顯示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾組較單用胺碘酮組舒張壓降低程度更明顯,差異有統(tǒng)計學意義。

    圖4降低2組患者舒張壓的Meta分析森林圖

    Fig.4 Forest plot of Meta-analysis of diastolic blood pressure in 2 groups

    2.3.5不良反應(yīng) 27篇文獻[4-5,5-9,12-14,18-19,21-34,37]報道了不良反應(yīng)。異質(zhì)性檢驗:P=0.68,I2=0%,表明各研究之間無明顯異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析。見圖5。由圖5可知,Z=1.69,P<0.09[OR=1.30,95%CI (0.96,1.76)]。結(jié)果顯示,胺碘酮聯(lián)合美托洛爾組較單用胺碘酮組不良反應(yīng)率低,差異無統(tǒng)計學意義。

    2.4亞組分析 4篇文獻[6,14,16,20]報道了快速心律失常的總有效率,見圖6。各研究間快速心律失常總有效率存在異質(zhì)性(P=0.10,I2=52%),用隨機效應(yīng)模型分析;Z=3.81,P=0.000 1[OR=4.08,95%CI(1.98,8.41)],差異有統(tǒng)計學意義,表明結(jié)論與最初研究結(jié)果相一致。

    亞組分析有12篇文獻[4,5,7-9,12-14,16-19]報道了快速心率失常的不良反應(yīng),見圖7。各研究間快速心律失常不良反應(yīng)無明顯的異質(zhì)性(P=1.00,I2=0%),用固定效應(yīng)模型分析;Z=0.92,P<0.36[OR=1.25,95%CI (0.78,1.99)],差異無統(tǒng)計學意義,顯示結(jié)論與最初研究結(jié)果相一致。

    圖52組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析森林圖

    Fig.5 Forest plot of Meta-analysis of ADR in 2 groups

    圖6兩亞組患者總有效率的Meta分析森林圖

    Fig.6 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate in the 2 subgroups

    2.5發(fā)表偏倚 17篇文獻[6,15-16,20-24,26,27,30-36]報道了顯效率,以顯效率做漏斗圖,基本對稱,大部分值均位于95%CI線內(nèi),表示發(fā)表偏倚較小。見圖8。

    圖7兩亞組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析森林圖

    Fig.7 Forest plot of ADR incidence in 2 subgroups

    圖82組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較的漏斗圖

    Fig.8 Funnel plot of ADR incidence in 2 groups

    3 討論

    Meta分析結(jié)果表明,胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療心律失常在顯效率、總有效率、竇性心律轉(zhuǎn)復率和舒張壓方面療效均優(yōu)于單用胺碘酮組,且不良反應(yīng)發(fā)生率低。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血壓和心動過緩等臨床癥狀,大部分癥狀未做處理或經(jīng)對癥治療,在停藥后可自行恢復。

    本研究的局限性在于,納入的研究質(zhì)量普遍偏低(Jadads評分在1~3分):(1)多數(shù)研究未報道隨機方法;(2)納入研究未報道分配方案隱藏、未采用盲法;(3)缺乏大樣本多中心的研究。研究的局限性還表現(xiàn)在心律失常,包括多種分型,可能導致各研究之間納入患者和排除患者的標準不一致,如各研究間患者疾病的類型、病程、疾病的嚴重程度等都存在差異,進而導致各研究間患者資料基線可能存在差異,從而影響異質(zhì)性檢驗的結(jié)果。為了進一步確認胺碘酮聯(lián)合美托洛爾療效的有效性和安全性,期待更多合理、科學的設(shè)計研究方案,并設(shè)立多中心、大樣本的隨機對照雙盲試驗來進一步驗證,從而指導臨床合理用藥[38]。

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