血府逐瘀湯聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓

方 晴，劉繼華，董 博，姚 潔，袁普衛(wèi)，朱峰峰，歐國峰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死、退行性關(guān)節(jié)炎等的終極有效手段，深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞形成是其術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。臨床上術(shù)后常規(guī)給予患者皮下低分子肝素注射雖能顯著降低DVT的發(fā)生率[1]，但也增加了術(shù)后隱性出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過對 2016 年2月－ 2017 年 3月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨四科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后預(yù)防性使用抗凝藥物治療的76例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合療法對預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓有獨(dú)到的療效，且可降低術(shù)后不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所有評估病例均為我院骨四科經(jīng)臨床確診首次接受單側(cè) THA 的術(shù)后患者。按隨機(jī)原則將患者分為2組，各38例。對照組：男22例，女16例，平均年齡（62.8±10.6）歲，體質(zhì)量指數(shù) 23.7±3.5，手術(shù)時(shí)間（76.8±19.3）min；治療組：男20例，女18例，平均年齡（61.9±11.1）歲，體質(zhì)量指數(shù) 24.1±3.3，手術(shù)時(shí)間（77.7±20.3）min。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等基數(shù)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有凝血功能障礙或有嚴(yán)重出血傾向者；2）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、皮膚、精神類、腦血管、惡性腫瘤疾病者；3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；4）既往有下肢深靜脈血栓病史或近期發(fā)生過肺動(dòng)脈栓塞；5）因?yàn)槠渌膊≌谶M(jìn)行抗凝治療者；6）術(shù)前下肢彩超檢查提示出現(xiàn) DVT 者。

1.3 治療方法 2組患者的手術(shù)均由本院我科同一組醫(yī)師在全麻下使用同一種人工髖關(guān)節(jié)假體經(jīng)后外側(cè)入路完成。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3 d，并指導(dǎo)規(guī)范的術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。于術(shù)后2 d拔出引流管，1～2周后開始扶拐行走，6 周后逐漸完全棄拐行走。 對照組：術(shù)前術(shù)后常規(guī)給予皮下注射低分子肝素鈣。 用法：術(shù)前 12 h/d， 術(shù)后 12 h、 24 h 各給予皮下注射40 AXa IU/kg，術(shù)后第 2、3天起每日均給藥 40 AXa IU/kg，至術(shù)后第 4 天改為每天 60 AXa IU/kg，1 次/d， 共用12 d。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用口服血府逐瘀湯2 周。組方：炙甘草6 g，三七粉3 g，川牛膝15 g，桔梗12 g，川芎10 g，柴胡12 g，赤芍12 g，麩炒枳殼10 g，紅花8 g，炒桃仁10 g，生地黃12 g，當(dāng)歸15 g。14劑，1劑/d，以400 mL水煎，溫服，早晚各1次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）實(shí) 驗(yàn)室指標(biāo) ：于術(shù)前、術(shù)后1 d、6 d、13 d分別取晨起空腹靜脈血標(biāo)本，測其D-二聚體、纖維蛋白原（Fg）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及凝血酶原時(shí)間（PT），觀察其數(shù)值變化；2）wells評分：根據(jù) Wells 評分[2]，將wells評分≥3分患者確定為DVT高危人群，對DVT可疑人群進(jìn)行初步篩查[3]；3）DVT 發(fā)生情況：對高危且血漿 D-D 、Fg、APTT、PT值為陽性患者應(yīng)高度懷疑 有DVT 可能，應(yīng)進(jìn)一步行血管超聲檢查，必要時(shí)可行下肢深靜脈造影以明確診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所需數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。2組患者術(shù)前、術(shù)后 APTT、PT、D-D、Fg、wells評分?jǐn)?shù)據(jù)資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前術(shù)后APTT、PT、D-D、Fg 水 平比較 試驗(yàn)組APTT、PT與術(shù)前比較，術(shù)后6 d、13 d均延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對照組同時(shí)間段比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組D-二聚體、Fg與術(shù)前比較，術(shù)后6 d增高，術(shù)后13 d下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對照組同時(shí)間段比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1、表2。

表1 治療前后2組患者APTT、PT數(shù)值變化（x±s，n = 38）

表2 治療前后2組患者D-D、Fg數(shù)值變化（x± s ，n = 38）

2.2 2組治療前后wells評分≥3分高危人數(shù)變化比較 有研究認(rèn)為，Wells評分結(jié)合血清學(xué)標(biāo)記物可以顯著提高 DVT診斷陽性率，其低危（0分）、中危（1～2分）和高 危（≥ 3 分）患 者 的 DVT 陽性率分 別 為 3%，17% 和 75%[4]。

以患者wells評分≥3分為深靜脈血栓高度可疑人群，比較2組患者治療前后深靜脈血栓高危人數(shù)的變化，見表3。

表3 治療前后2組患者wells評分≥3分高危人數(shù)變化 例

2組wells評分≥3分高危人群與術(shù)前比較，均增加，試驗(yàn)組與對照組術(shù)后同時(shí)段相比，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 DVT確診情況及不良反應(yīng) 術(shù)后下肢B超確診試驗(yàn)組發(fā)生1例股靜脈血栓，1例皮下血腫，對照組發(fā)生2例股靜脈血栓，1例腘靜脈血栓，2例皮下血腫，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓是臨床上較為常見的并發(fā)癥，本病屬中醫(yī)“瘀血流注”“脈痹”“股腫”等領(lǐng)域[5]。其病機(jī)主要為血液不循經(jīng)脈，瘀積于局部，阻塞經(jīng)脈和絡(luò)脈，氣血運(yùn)行不暢，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，血液瘀滯致使氣機(jī)凝滯，而滯氣又會(huì)加重血瘀，以此形成惡性循環(huán)。肢體瘀、腫、痛，瘀為本，腫為標(biāo)，如果標(biāo)本兼治，則可事半功倍，因此以活血化瘀消腫、行氣止痛為醫(yī)治大法，使腫消瘀祛，氣血通行則經(jīng)絡(luò)通暢，瘀、腫、痛消除則經(jīng)絡(luò)可通[6-7]。方中活血散瘀之紅花與破血逐瘀之桃仁相配伍，活血功能倍增，當(dāng)歸與甘草配伍益氣生血，四者相合，致使氣血兩旺，瘀血祛除，又能夠養(yǎng)血生氣；當(dāng)歸與生地黃配伍，祛除瘀血且滋陰補(bǔ)血，生地黃與赤芍相合而用，涼散血分之熱[8]；再加升騰之引經(jīng)藥柴胡、桔梗、川芎，使氣機(jī)上行，下行之引經(jīng)藥枳殼、牛膝使瘀血、氣機(jī)下行，一升一降，宣通上下之氣滯，條達(dá)氣機(jī)，以使氣血行運(yùn)通暢而腫消痛除，加之牛膝補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨，從而使經(jīng)絡(luò)通，骨折愈，恰中DVT之病機(jī)[9-10]。

西醫(yī)病理分析認(rèn)為，靜脈血液流動(dòng)滯緩，血液處于高凝狀態(tài)以及靜脈血管壁的損傷是臨床上下肢深靜脈血栓形成的三大主要因素[11]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于局部皮肉筋脈等組織損傷，引起筋膜之間肌肉出血，增大了間隙內(nèi)容物體積，使靜脈壓增高，滲出增多而形成水腫，阻礙靜脈回流，靜脈血液流動(dòng)滯緩，使靜脈血液積聚于下肢，形成血栓，阻塞血管腔，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，機(jī)體炎癥因子能夠激活凝血系統(tǒng)，促使其釋放凝血因子，引起血液血小板刺激因子、黏附分子等含量增加，使血液處于高凝狀態(tài)[12-13]。另外，在手術(shù)過程中可引起靜脈血管壁的廣泛損傷，激活體內(nèi)內(nèi)源性及外源性的凝血機(jī)制，增強(qiáng)血小板的凝集性、黏附性以及凝固能力，在血管內(nèi)膜損傷處黏著聚集形成血栓[14]。加之手術(shù)麻醉后會(huì)引起周圍靜脈血管擴(kuò)張，下肢肌肉麻痹而失去收縮功能，下肢靜脈血液回流減慢。再者，術(shù)后長期臥床，下肢肌肉缺乏鍛煉及收縮，引起肌肉松弛，導(dǎo)致血流滯緩，血液濃黏狀態(tài)增加，下肢靜脈瓣功能降低，靜脈回流減慢，下肢靜脈血栓形成[15]。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯對治療此病具有一定療效[13]。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、枳殼具有擴(kuò)血管，降血壓，降血脂，抑制血小板聚集，抗血栓，增加肢體血流量，改善微循環(huán)的作用；牛膝具有抗凝防凝，降低血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)以及全血黏度的作用；赤芍、柴胡、甘草還具有保肝的作用，生地黃具有促進(jìn)造血、止血的功能[10,16]。相關(guān)研究還表明，本方能夠促使神經(jīng)和血管功能恢復(fù)，雙向調(diào)節(jié)血管，緩解肢體血管管腔狹窄、閉塞，增加毛細(xì)血管開放數(shù)量，消除肢體水腫等癥狀，還可以改善微循環(huán)，降低血小板聚集率，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬能力和抗體生成，加速炎癥吸收，促進(jìn)機(jī)體功能快速恢復(fù)，具有抗凝防凝，分解吸收血腫，溶解血栓以及預(yù)防血栓形成的作用[17-18]。

低分子肝素鈣作為臨床上應(yīng)用比較廣泛的抗凝藥物，可通過延遲APTT、PT來延緩血凝，激活體內(nèi)的凝血——抗凝免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，從而發(fā)揮其預(yù)防DVT 的作用。然而，相關(guān)研究[19]表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成有增加患者隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)，須在治療的同時(shí)密切觀察Hb、INR等指標(biāo)的變化。本研究顯示2組療法均能延長全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血漿 APTT 及 PT水平。D-二聚體、Fg水平與術(shù)前比較，術(shù)后6 d增高，與術(shù)后6 d相比，術(shù)后13 d下降。與單純使用低分子肝素鈣比較，THA術(shù)后辨證口服血府逐瘀湯聯(lián)合低分子肝素鈣療效更確切，能降低單純應(yīng)用抗凝西藥的不良反應(yīng)，安全性能高。