PCOS患者使用不同促排卵藥與卵泡提前黃素化的關(guān)系

張婷婷，何茜冬，葉云，唐妍

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院生殖中心，廣東 中山 528400)

0 引言

在控制性促排卵（COS）周期，卵泡發(fā)育成熟前血漿孕激素水平提前升高的現(xiàn)象被命名為“未成熟卵泡提前黃素化”（PL）。PL可發(fā)生在LH水平升高的黃素化環(huán)境或低LH水平的非黃素化環(huán)境，其具體機制未明，但因其可能干擾子宮內(nèi)膜的形態(tài)和容受性影響胚胎種植而受到學(xué)者的關(guān)注。由于PL在誘發(fā)排卵周期（IO）研究較少，本文旨在了解IO周期PL的發(fā)生及使用不同促排卵藥物與其發(fā)生的相關(guān)性，并進一步了解對妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 本研究設(shè)計為三組，克羅米酚組、來曲唑組、自然周期組?？肆_米酚組與來曲唑（LE）組納入PCOS患者，因排卵障礙致不孕。自然周期組患者無排卵障礙，因男方因素所致不孕。PCOS患者根據(jù)具體情況決定使用克羅米酚或來曲唑促排卵，因促排失敗需輔助其它促排藥物的患者排除在外。

1.2 PCOS兩組患者排除妊娠，于月經(jīng)來潮第5天促排卵，并于促排后第5天起每日經(jīng)陰道超聲檢測卵泡發(fā)育，當主導(dǎo)卵泡直徑＞=16mm，抽血監(jiān)測血漿孕激素、雌二醇水平，雌二水平E2＞400pg/mL時予HCG6000IU肌注，自然周期組患者于主導(dǎo)卵泡直徑＞=16mm時開始抽血檢測血漿孕激素、雌二醇水平至排卵后。

1.3 目前PL定義中界定孕激素升高的數(shù)值尚無統(tǒng)一，本文選取文獻中多采用的HCG扳機日P＞1ng/L作為定義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布且方差齊應(yīng)用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊采用獨立樣本非參數(shù)wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用率表示，根據(jù)情況應(yīng)用Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 促排卵周期兩組基本資料比較

兩組PCOS患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PCOS患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)比較

2.2 促排卵藥物組PL的發(fā)生率低于自然周期組，HCG日卵泡發(fā)育成熟的雌二醇水平及大于18mm的卵泡數(shù)高于自然周期組，雌二醇水平差異有統(tǒng)計學(xué)差異；克羅米酚組PL發(fā)生率、HCG日雌二醇水平及大于18mm的卵泡數(shù)均略高于來曲咗組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；HCG日子宮內(nèi)膜厚度，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；妊娠率方面，促排卵周期組均高于自然周期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組PCOS患者孕激素、內(nèi)膜、卵泡數(shù)值

3 討論

早在1991年，Check對內(nèi)分泌正常的不孕女性進行研究，發(fā)現(xiàn)PL可發(fā)生在自然周期，多與早發(fā)的LH峰有關(guān)，發(fā)生率約為13%，與本試驗自然周期PL的發(fā)生率12%相近。PL定義中界定P升高的值尚無統(tǒng)一，不同的實驗設(shè)備和條件存在檢測差異，多數(shù)學(xué)者及文獻通過預(yù)實驗將HCG日孕激素水平大于1ng/mL為PL的定義，本文也以此定義。

本文對需行促排卵+IUI的PCOS患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)促排卵藥物組PL的發(fā)生率均低于自然周期組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異。Check發(fā)現(xiàn)自然周期中PL現(xiàn)象的存在，且證實該現(xiàn)象可在接下來的周期中通過促排卵藥物改善，與本試驗得出的促排卵組PL發(fā)生低于自然周期組結(jié)論相符，在未使用GnRH類似物周期，PL發(fā)生可能與hCG扳機日之前自發(fā)出現(xiàn)的LH峰有關(guān)，但具體機制不詳。

本文還得出，克羅米酚組PL發(fā)生率略高于來曲咗組，克羅米酚組卵泡發(fā)育成熟的雌二醇水平及大于18mm的卵泡數(shù)略高于來曲咗組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在使用GnRH降調(diào)的COS周期，多數(shù)學(xué)者認為hCG扳機日血漿P水平與卵巢反應(yīng)的強度（＞14mm卵泡數(shù)、hCG扳機日E2水平及獲卵數(shù)）有關(guān)，卵巢刺激越強，PL的發(fā)生率越高。本實驗中克羅米酚組HCG扳機日雌二醇水平及大于18mm卵泡數(shù)高于來曲咗組，提示卵巢對其作用的反應(yīng)較強，但是在OI周期，PL發(fā)生否與卵巢刺激相關(guān)尚不確定。

從本文所得的數(shù)據(jù)來看，HCG扳機日雌二醇水平、大于18mm卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度方面，兩促排卵藥物組之間無明顯差異，但促排卵組雌二醇水平、PL的發(fā)生率均高于自然周期組。這一結(jié)論除了與目前已經(jīng)公認的促排卵周期可以提高卵泡發(fā)育質(zhì)量、增加成熟卵泡數(shù)來提高妊娠率外，本實驗也從卵泡提前黃素化的角度對促排卵藥物提高妊娠率進行支持。自然周期存在一定比例PL的發(fā)生，對于無排卵障礙可行自然周期助孕的患者，若嘗試自然周期未孕，可盡快選擇促排卵周期助孕，而有促排卵指征的不孕患者，在口服促排卵藥物選擇中，克羅米酚與來曲咗未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。