聚焦超聲阻斷供血動脈治療子宮肌瘤術(shù)后5年隨訪分析

陳迎禎，吳曙軍，伏鋼

(無錫市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214002)

0 引言

子宮肌瘤在育齡期婦女一直保持高發(fā)態(tài)勢，對患者心理及生理都造成了較大影響。傳統(tǒng)的治療方法主要有藥物治療和常規(guī)的外科手術(shù)治療，對于用藥治療在長期服用下往往會產(chǎn)生不同程度的副反應(yīng)，且一旦停藥后復(fù)發(fā)概率較高。而傳統(tǒng)的外科手術(shù)將子宮進(jìn)行切除，即使能夠?qū)㈦p側(cè)的卵巢有效保留，但會引起患者發(fā)生卵巢早衰及絕經(jīng)時(shí)間提前等。同樣會對患者的身心造成巨大的損傷，影響患者的正常生活與工作。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的興起，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤的治療，如微波、射頻、高強(qiáng)度聚焦超聲等。有較多研究證實(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)的短期療效確切，但是缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，本研究通過電話隨訪及對部分患者超聲檢查的長期監(jiān)測，以探討高強(qiáng)度聚焦超聲阻斷子宮肌瘤供血動脈治療的遠(yuǎn)期應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年11月至2013年6月于無錫市第二人民醫(yī)院超聲科接受子宮肌瘤高強(qiáng)度聚焦超聲阻斷供血動脈治療，經(jīng)增強(qiáng)MRI檢查證實(shí)治療后肌瘤灌注缺損面積＞50%且治療后6個月肌瘤體積縮小率＞60%的62例子宮肌瘤患者。治療后6個月曾伴有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)期延長和尿頻的20例患者已得到緩解。

1.2 儀器與方法

超聲儀器采用GE LOGIQ E9，腹部探頭C1-5-D，所有患者于治療后2年、5年進(jìn)行電話隨訪，對未接受手術(shù)治療患者進(jìn)行回訪，進(jìn)行常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲檢查，記錄肌瘤的影像學(xué)特征、大小、部位等，與患者治療后6個月的肌瘤特征進(jìn)行比較，腫瘤體積V=(1/6) π×a×b×c（a：縱徑，b：橫徑，c：厚徑）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲阻斷供血動脈治療后6個月的肌瘤的縱徑、橫徑、厚徑用計(jì)量資料表示，表示形式為（±s）,采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入于2011年11月至2013年6月在本院接受子宮肌瘤高強(qiáng)度聚焦超聲阻斷供血動脈治療且經(jīng)增強(qiáng)MRI檢查證實(shí)治療有效的62例子宮肌瘤患者。治療后2年對患者進(jìn)行電話隨訪，其中12例患者因肌瘤再次增大、臨床癥狀重新出現(xiàn)或子宮肌瘤多發(fā)行子宮肌瘤剝除或子宮切除術(shù)，29例患者肌瘤有不同程度增大，與治療后6個月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。10例患者肌瘤無明顯變化，6例患者有新發(fā)肌瘤，5例患者進(jìn)入絕經(jīng)期。術(shù)后5年，共有27例患者接受二次手術(shù)（子宮肌瘤剝除或子宮切除術(shù)），10例患者肌瘤再次增大，但增大不明顯，與治療后6個月相比，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。8例患者肌瘤無明顯變化，8例患者子宮肌瘤轉(zhuǎn)為多發(fā)。這些患者因肌瘤不大、子宮增大不明顯或已近絕經(jīng)期未進(jìn)行治療，另有11例患者已進(jìn)入絕經(jīng)期，子宮萎縮，肌瘤較前縮小。62例患者治療后6個月行彩色多普勒超聲檢查，肌瘤內(nèi)部均未探及血流信號，治療后2年、5年肌瘤內(nèi)重新出現(xiàn)點(diǎn)、條狀彩色血流信號。治療后2年62例患者均無明顯不適癥狀，治療后5年62例患者中5例患者重新出現(xiàn)了經(jīng)量增多癥狀，無其他不適。

表1 術(shù)后2年29例子宮肌瘤平均體積變化（±s）

表1 術(shù)后2年29例子宮肌瘤平均體積變化（±s）

時(shí)間 平均體積（cm3） P治療后6個月 45.46±9.23 -治療后2年 67.66±10.05 0.02

3 討論

子宮肌瘤屬于一種實(shí)性腫瘤且無包膜存在，該類腫瘤在生長過程中呈現(xiàn)出膨脹性，因此會對周圍的正常肌層帶來影響，使其受到壓力從而形成假性包膜，子宮動脈分支從外向內(nèi)穿向假性包膜里，在肌瘤四周呈現(xiàn)出弧形的走形，并在肌瘤外層形成血管網(wǎng)，存在于假性包膜內(nèi)的血管能夠分出許多分支，并伸入到肌瘤內(nèi)形成了對肌瘤進(jìn)行營養(yǎng)供應(yīng)的內(nèi)層血管網(wǎng)。對有肌瘤的子宮進(jìn)行病理光鏡檢查顯示血管數(shù)目較多，且管腔得以擴(kuò)大，而肌瘤本身無豐富的血管存在，只是在假性包膜內(nèi)會偶有一根或數(shù)根血管。同時(shí)在肌瘤組織內(nèi)微血管的發(fā)育狀況不佳，血管結(jié)構(gòu)較為紊亂，且有不同程度的扭曲，毛細(xì)血管壁呈現(xiàn)出缺乏彈性的狀態(tài)，有很大可能性出現(xiàn)破裂，且收縮或擴(kuò)張功能較差。對于該病常規(guī)的治療方法收到的效果并不令人滿意。因此，在臨床上探究有效的治療方法非常必要。

隨著科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對醫(yī)學(xué)治療提出了更高的要求，相對比于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，從開腹手術(shù)到腹腔鏡，從腹腔鏡到子宮動脈栓塞，再到微波、射頻、聚焦等，微創(chuàng)、無創(chuàng)的治療方法越來越被推崇。自聚焦超聲問世以來，聚焦超聲治療腫瘤的研究一直是個熱點(diǎn)，但是聚焦超聲系統(tǒng)一直沒有得到廣泛的應(yīng)用，大多數(shù)臨床醫(yī)生對這項(xiàng)技術(shù)也缺乏信任。已有較多研究證實(shí)了高強(qiáng)度聚焦超聲對腫瘤治療的短期療效確切[1-3]，短期內(nèi)肌瘤的縮小率比較可觀，但大多數(shù)研究都缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)。

本研究通過對患者的長期隨訪，顯示高強(qiáng)度聚焦超聲阻斷供血動脈治療子宮肌瘤的長期療效欠佳，其影響因素較多。高強(qiáng)度聚焦超聲治療與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別在于對肌瘤的根治程度，聚焦治療后，肌瘤只能達(dá)到一定程度的縮小率，并不能完全消失。因肌瘤存在假包膜，開腹及腹腔鏡均能完整剝離整個肌瘤，而高強(qiáng)度聚焦超聲只能滅活肌瘤組織，并依靠自體的吸收達(dá)到消融肌瘤的目的。目前依靠超聲定位的高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)占大多數(shù)，肌瘤的定位和完全消融是治療的難點(diǎn)，其影響因素較多，如患者腹壁厚度、肌瘤的深度及位置、膀胱充盈度、腸道氣體、操作醫(yī)生主觀因素等，經(jīng)腹壁定位對肌瘤的定位可能不夠準(zhǔn)確。在治療過程中，由于治療系統(tǒng)的監(jiān)測探頭頻率低，距離遠(yuǎn)，肌瘤的顯示清晰度不高，劃定治療范圍時(shí)不能太靠近肌瘤邊緣，導(dǎo)致肌瘤的供血動脈不能完全中斷，使肌瘤有了再次增長的可能。用MRI進(jìn)行術(shù)前定位可提高定位的準(zhǔn)確性[4]，但是集成MRI的高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)的造價(jià)相對昂貴，且在成像效果及圖像引導(dǎo)效率方面仍然有待改進(jìn)，有學(xué)者引入納米顆粒增敏HIFU消融能力，可以提高引導(dǎo)的精確度，但是此類研究還很少[5]。相對于高強(qiáng)度聚焦超聲，微波屬于微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)勢在于有了超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，定位相對準(zhǔn)確[6]。李鈺穎等[7]用微波消融子宮肌瘤，采取陰道超聲和腹腔鏡監(jiān)控，可清晰顯示微波針與肌瘤關(guān)系，肌瘤消融的成功率較高。高強(qiáng)度聚焦超聲的治療時(shí)間相對較長。高強(qiáng)度聚焦超聲的焦域僅為一很小的橢球體，采用點(diǎn)連成線、線構(gòu)成面、面構(gòu)成體的順序進(jìn)行治療，治療的范圍與時(shí)間呈正比，對于較大的肌瘤，進(jìn)行一次性治療的時(shí)間可能需要2-3h，患者皮膚灼傷、腹痛等副反應(yīng)出現(xiàn)率也會增加，導(dǎo)致患者的耐受性降低。若分次治療，因需要重新定位，幾次治療的范圍可能有重疊，肌瘤治療的覆蓋率不能完全保證，且分次治療的間期肌瘤的供血動脈可能形成新的側(cè)枝循環(huán)，降低了治療的有效率，分次治療也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且，需要多次治療的費(fèi)用較高，該治療也未納入醫(yī)保范圍，患者的經(jīng)濟(jì)水平與醫(yī)療保險(xiǎn)也是影響高強(qiáng)度聚焦超聲推廣的制約因素[8]。本研究顯示高強(qiáng)度聚焦超聲治療后5年患者的再次手術(shù)率較高，與肌瘤的血管再生、肌瘤的增大及新發(fā)有很大關(guān)系，高強(qiáng)度聚焦超聲可以達(dá)到縮小肌瘤的目的，但是不能完全滅活。熊小娟等[9]的研究也顯示HIFU治療組的再次手術(shù)率高于腹腔鏡及開腹剔除治療組。盡管如此，由于無創(chuàng)、無輻射等特點(diǎn)，高強(qiáng)度聚焦超聲是腫瘤治療史上的一大進(jìn)步，選擇合適的適應(yīng)癥，合適的患者，仍然具有很大的發(fā)展前景[10，11]。

綜上所述，高強(qiáng)度聚焦超聲作為新興的微創(chuàng)技術(shù)，還不夠成熟，通過進(jìn)一步改進(jìn)克服其缺點(diǎn)，必定能為人們創(chuàng)造更大的醫(yī)學(xué)價(jià)值[12]。