運(yùn)用PDCA循環(huán)提高輸血申請(qǐng)單的合格率和規(guī)范性

陳曉偉

臨床輸血申請(qǐng)單是臨床用血的第一步，是臨床輸血原始記錄的憑據(jù)。申請(qǐng)單記錄患者輸血前的狀態(tài)信息，每一項(xiàng)內(nèi)容對(duì)輸血都有意義，任何一項(xiàng)內(nèi)容都不容忽視。輸血申請(qǐng)單是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書，是保證輸血安全的重要環(huán)節(jié)[1]。但在實(shí)際工作中，申請(qǐng)單填寫不規(guī)范的情況比較普遍[2]，不合理的問(wèn)題日益突出。為保證我院臨床安全用血，避免因輸血引起的法律糾紛[3]，必須采取有效措施對(duì)輸血申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范管理，嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，嚴(yán)控輸血適應(yīng)證，確保臨床用血安全。

PDCA循環(huán)又叫“質(zhì)量環(huán)”，是美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明（W.E.Deming）博士提出的“關(guān)于不斷螺旋式改善質(zhì)量的方法”[4]，按照P-Plan（計(jì)劃）、D-Do（執(zhí)行）、C-Check（檢查）和A-Action（處理）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)上升。將PDCA運(yùn)用到輸血管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）中，能切實(shí)有效地提高輸血申請(qǐng)單的完整規(guī)范，保障臨床安全合理用血。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院輸血科2016年1—6月的輸血申請(qǐng)單589例（以下稱“對(duì)照組”）和2016年7—12月運(yùn)用PDCA循環(huán)管理的輸血申請(qǐng)單604例（以下稱“實(shí)驗(yàn)組”）。所有的輸血申請(qǐng)單均由我院取得資質(zhì)的住院醫(yī)師開(kāi)具。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（plan） 針對(duì)對(duì)照組申請(qǐng)單的不規(guī)范性，分析并總結(jié)造成申請(qǐng)單不合格的原因（見(jiàn)表1），有針對(duì)性的制定合理的改進(jìn)措施和可持續(xù)發(fā)展計(jì)劃，并堅(jiān)持落實(shí)[5]。初步制定目標(biāo)，預(yù)期在一個(gè)PDCA循環(huán)中申請(qǐng)單合格率達(dá)到90%。

1.2.2 執(zhí)行（do） 針對(duì)表1魚骨圖中的不合格原因，從2016年6月份起，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療結(jié)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，醫(yī)務(wù)科、臨床科室、輸血科等多部門共同參與，協(xié)同進(jìn)行全程管理。輸血科制定改進(jìn)措施，完善本院輸血申請(qǐng)制度和用血審核制度，并核查持續(xù)改進(jìn)的成效；臨床科室及時(shí)提出合理化需求交予質(zhì)量管理小組討論，實(shí)時(shí)更新優(yōu)化流程和記錄；醫(yī)務(wù)科對(duì)不當(dāng)用血行為進(jìn)行干預(yù)，提高臨床用血水平[6]。2016年7月1號(hào)開(kāi)始實(shí)施針對(duì)輸血申請(qǐng)單規(guī)范書寫的PDCA。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）措施如下。

（1）國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證[7]。醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療文書的法律作用認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致填寫申請(qǐng)單時(shí)字跡潦草、血液成分名稱劑量不規(guī)范、輸血適應(yīng)癥掌握不牢。針對(duì)這一類問(wèn)題，輸血科應(yīng)加強(qiáng)臨床輸血檢查，由“半年一次檢查，每次抽取輸血病例不少于20例”改為“每月常規(guī)檢查，抽取輸血病例不少于30例”，覆蓋每一個(gè)需輸血治療的臨床科室，提高考核力度和考核范圍，提高考核力度和考核范圍。臨床醫(yī)生和輸血科共同努力，規(guī)范填寫，認(rèn)真審核[8]。臨床科室輸血知識(shí)培訓(xùn)每月至少兩次（每次不少于1學(xué)時(shí)），每次培訓(xùn)后進(jìn)行考核，全院通報(bào)成績(jī)[3]，并將成績(jī)納入個(gè)人年度考核。通過(guò)檢查考核和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的規(guī)范化意識(shí)，重視輸血申請(qǐng)單的規(guī)范化填寫，提高輸血相關(guān)知識(shí)的知曉率，營(yíng)造科學(xué)合理的輸血文化，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、有效用血[9]。

（2）針對(duì)無(wú)審核醫(yī)生簽字、申請(qǐng)時(shí)間不具體或缺項(xiàng)、感染五項(xiàng)無(wú)結(jié)果回報(bào)的申請(qǐng)單，輸血科應(yīng)拒收輸血申請(qǐng)單，并填寫《不合格輸血申請(qǐng)單記錄表》，明確指出問(wèn)題，即時(shí)返回臨床科室改正。感染五項(xiàng)結(jié)果回報(bào)后補(bǔ)齊相關(guān)信息，將申請(qǐng)單交回輸血科保存并做好記錄，以免遺漏。拒查的患者，一方面醫(yī)生要闡明輸血治療的利弊，加強(qiáng)患者的安全意識(shí)，另一方面要在輸血知情同意書上備注并簽字，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛。

圖1 輸血申請(qǐng)單不合格原因分析

（3）血型填寫錯(cuò)誤雖極少發(fā)生，但事關(guān)重大，且危及生命，此類申請(qǐng)單送回相關(guān)科室重新填寫；同時(shí)，輸血科已向醫(yī)院申請(qǐng)安裝信息化輸血管理系統(tǒng)，采用住院號(hào)導(dǎo)入法，病人信息和檢驗(yàn)結(jié)果從LIS系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入，更有利于實(shí)施臨床“三查八對(duì)”，可以減少手工錄入誤差，由系統(tǒng)審核，提高合格率，避免差錯(cuò)發(fā)生。

1.2.3 檢查（check） 應(yīng)用PDCA循環(huán)法整改的輸血申請(qǐng)單，要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。采用臨床科室自查、輸血質(zhì)量管理小組督導(dǎo)檢查的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院輸血管理委員會(huì)也應(yīng)加強(qiáng)臨床用血監(jiān)督管理。觀察并記錄進(jìn)行PDCA的CQI前后工作制度的落實(shí)情況和輸血申請(qǐng)單不規(guī)范性的發(fā)生率[10]。實(shí)現(xiàn)輸血申請(qǐng)單規(guī)范填寫的持續(xù)改進(jìn)，需要院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床輸血工作的重視與支持，需要臨床輸血管理委員會(huì)充分行使職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施[2]。

1.2.4 處理（action） 結(jié)合分析不合格原因，落實(shí)改進(jìn)措施，對(duì)輸血申請(qǐng)單合格率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，對(duì)比兩組輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范性，達(dá)到預(yù)期90%合格率的目標(biāo)，說(shuō)明制定的PDCA方案切實(shí)有效可行，可進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)；對(duì)于一個(gè)循環(huán)中改善不明顯的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)查找原因，重新采取有效的措施，制定突出問(wèn)題的解決方案，作為下一個(gè)循環(huán)的重點(diǎn)，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以確保整個(gè)PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理過(guò)程中的良性運(yùn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血申請(qǐng)單合格率對(duì)比

見(jiàn)表2。

2.2 依據(jù)PDCA循環(huán)的CQI實(shí)施前后對(duì)比

見(jiàn)表3。

3 討論

我院2016年1—6月用血人次589例，用血量1 943.5 U（包括紅細(xì)胞、血漿、血小板及冷沉淀等），平均用血量3.3 U/人。同年7—12月用血人次604例，用血量1 912.5 U（包括紅細(xì)胞、血漿、血小板及冷沉淀等），平均用血量3.1 U/人，總體用血量及平均用血量明顯下降。從表中數(shù)據(jù)可以看出，通過(guò)PDCA循環(huán)，有效減少不合理用血，確保臨床用血標(biāo)準(zhǔn)化、目標(biāo)化、合理化和科學(xué)化[11]。根據(jù)表2數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組輸血申請(qǐng)單合格率74.5%，實(shí)驗(yàn)組輸血申請(qǐng)單合格率95.4%，高于對(duì)照組。表3顯示兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為運(yùn)用PDCA循環(huán)管理對(duì)于提高輸血申請(qǐng)單的規(guī)范性有明顯效果。據(jù)朱霞蔚等報(bào)道，PDCA循環(huán)對(duì)電子病歷的質(zhì)量控制也有明顯成效[12]。

表1 兩組輸血申請(qǐng)單合格率比較

表2 依據(jù)PDCA循環(huán)的CQI實(shí)施前后比較

4 總結(jié)

輸血申請(qǐng)單的規(guī)范與否在確保安全輸血中起至關(guān)重要的作用。臨床醫(yī)生開(kāi)具的臨床輸血申請(qǐng)單是臨床輸血管理的起點(diǎn)，體現(xiàn)了臨床輸血安全意識(shí)的強(qiáng)弱。輸血申請(qǐng)單填寫的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床規(guī)范用血和科學(xué)合理用血的水平，反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》認(rèn)識(shí)和執(zhí)行的程度。準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地填寫輸血申請(qǐng)單，可有效保障患者用血安全，避免輸血糾紛，也可保證臨床合理用血以及規(guī)范管理[13]。

通過(guò)本文分析不難看出，實(shí)驗(yàn)組申請(qǐng)單不合格率明顯下降，說(shuō)明采用PDCA循環(huán)管理，不斷反饋和改進(jìn)，輸血申請(qǐng)單的規(guī)范性明顯提高，成效顯著。醫(yī)生字跡潦草等問(wèn)題基本杜絕，審核無(wú)簽字的現(xiàn)象也越來(lái)越少。存在頑固突出的問(wèn)題是輸血感染五項(xiàng)的結(jié)果空缺，此問(wèn)題將作為下一個(gè)PDCA循環(huán)的重點(diǎn)，聯(lián)合信息化輸血系統(tǒng)的配套使用，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

通過(guò)加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)，督促各臨床科室自查，加強(qiáng)質(zhì)量管理小組的統(tǒng)查，讓PDCA循環(huán)模式切實(shí)有效的深入到臨床輸血的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去，環(huán)環(huán)相扣，周而復(fù)始，循環(huán)遞進(jìn)。本輪PDCA循環(huán)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，計(jì)劃在下一個(gè)PDCA循環(huán)中（自2017年1月始），輸血申請(qǐng)單合格率達(dá)到100%。PDCA循環(huán)在規(guī)范輸血申請(qǐng)單合格率的作用突出有效，實(shí)現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和過(guò)程質(zhì)量管理的雙重保障，對(duì)臨床安全合理輸血有明顯的推動(dòng)作用，應(yīng)在醫(yī)院長(zhǎng)期執(zhí)行下去并持續(xù)改進(jìn)。