經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)影響因素的研究

李亞敏，宋麗莉，韋儉儉，劉 霞，趙 紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026)

分娩作為一種應(yīng)激源，可引起產(chǎn)婦生理和心理的變化，這種分娩時(shí)的主觀感受和生理過程稱為分娩體驗(yàn)[1]。積極的分娩體驗(yàn)?zāi)軌蚪档彤a(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，增強(qiáng)自我責(zé)任感、自尊感及滿足感，渴望再次懷孕[2]。消極的分娩體驗(yàn)可介導(dǎo)產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[3]，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量[4]，增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[5]，導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)未來生育持有負(fù)面情緒，影響再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇[6]。本研究對(duì)產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的影響因素進(jìn)行探討，以期為改進(jìn)產(chǎn)前教育，改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)提供依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究采取便利抽樣，選取2017年9至12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。產(chǎn)婦的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②無嚴(yán)重孕期并發(fā)癥或合并癥；③陰道分娩；④孕周≥37周；⑤具有正常的閱讀和理解能力。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)；②發(fā)生失血性休克、羊水栓塞和子宮破裂等并發(fā)癥；③分娩后新生兒死亡或轉(zhuǎn)送新生兒科；④多胎；⑤胎位異常。本研究通過學(xué)院的倫理審查，征得產(chǎn)婦的知情同意，保護(hù)其隱私和匿名權(quán)，所有資料僅用于研究。

根據(jù)文獻(xiàn)回顧，可能的影響因素為18個(gè)，多元線性回歸樣本含量取自變量的5～10倍，本研究取10倍，最大樣本量180例。考慮到不合格問卷，擴(kuò)大10%的樣本量，最終算得樣本量198例，實(shí)際收集241例。

1.2方法

1.2.1研究工具

一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、民族、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、夫妻關(guān)系等人口學(xué)資料；產(chǎn)婦對(duì)新生兒的性別期待、希望分娩方式、接受分娩教育的情況、獲得分娩知識(shí)的途徑、對(duì)經(jīng)陰分娩過程的了解等圍生期相關(guān)資料。

產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)問卷(childbirth experience questionnaire，CEQ)2.0由Dencker等于2009年研制，是在CEQ的基礎(chǔ)上，進(jìn)行修訂后得到的最新版本，主要用于評(píng)價(jià)產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的水平。該問卷包含自身能力、專業(yè)支持、安全感知和參與性4個(gè)維度共25個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“完全同意”到“完全不同意”，依次計(jì)1～4分，其中3個(gè)條目采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，以0～4記1分，5～6記2分，7～8記3分，9～10記4分，問卷得分范圍25～100分，分值越高，分娩體驗(yàn)越好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.62～0.88。安徽醫(yī)科大學(xué)的廖培培等[7]于2015年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，漢化后的中文版CEQ 2.0專家內(nèi)容效度為0.90；經(jīng)主成分分析提取7個(gè)因子，各因子的條目載荷均>0.30，共同因子累計(jì)解釋總變異的64.46%；量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.2.2資料收集方法

產(chǎn)婦分娩后72小時(shí)內(nèi)，由研究者本人在產(chǎn)科病房向其發(fā)放問卷，填寫后當(dāng)場(chǎng)收回、檢查，有填寫不完整部分請(qǐng)研究對(duì)象補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問卷250份，實(shí)際收回有效問卷241份，有效回答率為96.40%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦一般資料之間CEQ得分的比較

產(chǎn)婦年齡、職業(yè)、是否為獨(dú)生子女、希望分娩方式、分娩次數(shù)、上次分娩方式、上次分娩距本次分娩的時(shí)間、是否接受過孕婦學(xué)校的課程、對(duì)經(jīng)陰道分娩過程了解程度、對(duì)分娩感到焦慮或恐懼之間CEQ得分的比較有顯著性差異(均P<0.10)，而產(chǎn)婦其余臨床資料比較均無顯著性差異(P>0.10)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)(n)CEQ得分(分)t/FP年齡(歲)3.430.03 ≤3011466.38±7.80 31～335163.75±7.44 ≥347667.15±7.92民族1.660.20 漢族22765.98±7.85 少數(shù)民族1468.79±8.78文化程度1.180.28 中專及以下1368.46±7.01 大專及以上22866.01±7.96宗教信仰.0730.78 無22466.11±7.86 有1766.65±8.88職業(yè)2.420.07 公司職員14666.15±7.92 技術(shù)人員2462.42±8.86 公職人員3467.21±6.55 自由職業(yè)3767.57±8.16是否為獨(dú)生女3.040.08 是12067.03±8.30 否12165.26±7.45有無醫(yī)保0.010.92 有23466.15±7.96 無765.86±6.69居住地0.030.87 北京22966.13±8.05 外地1266.50±5.00對(duì)孩子性別期待0.080.78 是4866.44±8.80 無所謂19366.07±7.70夫妻關(guān)系1.650.20 好23966.21±7.91 不好/一般259.00±5.66希望分娩方式5.060.03 經(jīng)陰分娩22866.42±7.77 剖宮產(chǎn)/無所謂1361.38±9.28

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項(xiàng)目例數(shù)(n)CEQ得分(分)t/FP分娩次數(shù)5.290.02 第1次17765.45±7.88 第2次及以上6468.08±7.75上次分娩方式2.740.07 初產(chǎn)婦17665.44±7.90 經(jīng)陰分娩6167.95±7.76 剖宮產(chǎn)469.75±7.41上次分娩距本次的時(shí)間2.920.06 初產(chǎn)婦17665.44±7.90 小于等于5年4568.53±8.36 大于5年2067.00±5.97是否接受過孕婦學(xué)校課程2.760.09 否8765.02±7.77 是15466.78±7.95其他獲得知識(shí)的途徑1.270.26 有2164.29±6.79 無22066.32±8.01對(duì)經(jīng)陰道分娩過程了解10.78<0.01 不了解2765.11±7.37 一般了解13564.45±7.78 了解7969.39±7.40對(duì)分娩感到焦慮或恐懼23.82<0.01 不焦慮5670.70±7.02 一般焦慮13066.28±6.97 焦慮5561.20±8.10

2.2產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)不同條目得分情況

產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)總分、各維度得分及各條目得分見表2和表3。

2.3產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)影響因素的多因素分析

以產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.10，α出=0.20)，結(jié)果顯示職業(yè)、接受過孕婦學(xué)校課程、對(duì)經(jīng)陰分娩過程的了解、對(duì)分娩感到焦慮或恐懼是影響經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的因素(均P<0.10)，可解釋分娩體驗(yàn)總分變異系數(shù)的22.90%，見表4。

注：自身能力包括條目1、2、4、5、6、7、23、24，專業(yè)支持包括條目13、14、15、16、17、18，安全感知包括條目3、19、20、21、22、25，參與性包括條目8,9、10、11、12。

項(xiàng)目得分1.分娩過程和我預(yù)期的一樣2.89±0.712.在分娩過程中,我覺得自己很堅(jiān)強(qiáng)3.34±0.773.在分娩過程中,我感到害怕2.28±0.904.我覺得自己能夠承受整個(gè)分娩過程2.91±0.805.在分娩過程中,我感到疲憊1.78±0.766.在分娩過程中,我感到滿足2.64±0.927.在分娩過程中,我覺得自己做得不錯(cuò)3.30±0.728.我更希望有另外一種減輕疼痛的方式3.56±0.689.在分娩過程中,我希望醫(yī)護(hù)人員能夠多聽一聽我的想法3.12±0.8510.在分娩過程中,我能夠如我所想的下床并走動(dòng)2.56±1.0111.我可以按我所希望的方式分娩3.18±0.8412.我可以參與制定我的護(hù)理和治療的方案3.00±0.8713.我和我的丈夫都感受到了溫暖和尊重3.28±0.6814.在分娩過程,我及時(shí)得到了我所需要的信息3.28±0.6815.在分娩過程中,我希望助產(chǎn)士能更多地陪伴我1.50±0.6116.我更想從助產(chǎn)士那里獲得更多的鼓勵(lì)1.37±0.5617.助產(chǎn)士營(yíng)造了一種讓我心情平靜的氛圍3.34±0.7018.助產(chǎn)士幫助我發(fā)掘內(nèi)在的力量3.42±0.6819.在分娩過程中,醫(yī)護(hù)的醫(yī)療能力使我感到安全3.55±0.6020.分娩給我留下了很多美好的回憶2.91±0.9221.分娩給我留下了很多不好的回憶2.75±0.8722.分娩中的有些回憶讓我感到情緒低落2.64±0.9223.總體而言,分娩過程中,你感覺的疼痛程度如何?1.44±0.7724.總體而言,分娩過程中,你感覺自己可以控制的程度如何?2.12±1.0925.總體而言,分娩過程中,你感到安全嗎?3.38±0.86

表4 產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果Table 4 Multivariate stepwise regression analysis of factors related to maternal childbirth experience

注：R=0.498，R2=0.248，調(diào)整后R2=0.229，F(xiàn)=12.858，P<0.001。

3討論

3.1產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)現(xiàn)狀

本研究中產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)較好，可能與開展本研究的醫(yī)院為擁有較高醫(yī)療技術(shù)水平的教學(xué)醫(yī)院；是國(guó)家助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)基地，助產(chǎn)士擁有較好的專業(yè)技能；醫(yī)院的產(chǎn)前健康宣教做得相對(duì)較好有關(guān)。在分娩體驗(yàn)的各條目中得分較低的為“我更想從助產(chǎn)士那里獲得更多的鼓勵(lì)”、“在分娩過程中，我希望助產(chǎn)士能更多地陪伴我”；得分較高的條目為“在分娩過程中，醫(yī)護(hù)的醫(yī)療能力使我感到安全”、“總體而言，分娩過程中，你感到安全嗎？” 從以上結(jié)果可知：產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過程中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力較認(rèn)可和滿意，認(rèn)為助產(chǎn)士給予的心理支持和鼓勵(lì)尚需改進(jìn)。所以助產(chǎn)士在接產(chǎn)過程中除了提供必要的醫(yī)療和技術(shù)的支持外，應(yīng)更多的關(guān)注產(chǎn)婦心理需求，給予更多的心理支持?！翱傮w而言，分娩過程中，你感覺的疼痛程度如何？” 得分也較低，說明產(chǎn)婦希望疼痛能夠得到更好的處理。既往研究指出大多數(shù)女性均經(jīng)歷分娩痛，但程度不同，主要原因與產(chǎn)婦的自我感知能力有關(guān)[8]。疼痛應(yīng)引起助產(chǎn)士和相關(guān)管理人員的重視，管理人員要綜合考慮人力資源和專業(yè)技術(shù)等方面因素，爭(zhēng)取能夠改善產(chǎn)婦分娩疼痛。助產(chǎn)士應(yīng)盡可能陪伴分娩，采用精神安慰、Lamaze呼吸法、鎮(zhèn)痛儀、導(dǎo)樂儀等非藥物鎮(zhèn)痛法。

3.2產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：經(jīng)產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)優(yōu)于初產(chǎn)婦，距上次分娩時(shí)間≤5年的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)優(yōu)于>5年以上者，上次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)優(yōu)于經(jīng)陰分娩者(P<0.10)。吳斌等[9]的研究結(jié)果和本研究相似?？赡芘c初產(chǎn)婦以及距上次分娩時(shí)間較長(zhǎng)的產(chǎn)婦，宮頸口較緊，宮頸擴(kuò)張慢，產(chǎn)程進(jìn)展相對(duì)較慢，進(jìn)而影響產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)有關(guān)。所以，對(duì)于初產(chǎn)婦和距離上次分娩時(shí)間較長(zhǎng)的高齡經(jīng)產(chǎn)婦，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)觀察，識(shí)別可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并提供更多的心理支持。此外，本研究結(jié)果顯示技術(shù)單位工作人員的分娩體驗(yàn)得分低于自由工作者，與吳斌等[9]的研究結(jié)果一致。李玲等[10]的研究中指出，技術(shù)單位工作人員是產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率增高的危險(xiǎn)因素，主要與經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)條件和醫(yī)療保險(xiǎn)等因素相關(guān)。以自由職業(yè)謀生的產(chǎn)婦多無醫(yī)療保險(xiǎn)，更愿意選擇經(jīng)陰道分娩，能夠更好的配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，應(yīng)對(duì)分娩過程，分娩體驗(yàn)更好。所以，對(duì)于技術(shù)單位等職業(yè)的產(chǎn)婦，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更詳細(xì)地講解剖宮產(chǎn)的指征、利弊，糾正其對(duì)分娩方式的錯(cuò)誤認(rèn)知。

接受過孕婦學(xué)校課程與未接受過孕婦學(xué)校課程的產(chǎn)婦相比，前者的分娩體驗(yàn)更好。與王新衛(wèi)[11]的研究結(jié)果一致。孕婦學(xué)校課程主要包括孕期保健，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的健康教育，分娩方式的利弊，經(jīng)陰道分娩的疼痛緩解辦法等內(nèi)容。這些課程可以消除產(chǎn)婦對(duì)分娩的顧慮和恐懼，穩(wěn)定情緒，從而更好地應(yīng)對(duì)經(jīng)陰道分娩，所以分娩體驗(yàn)較好。本研究中產(chǎn)婦未參加孕婦學(xué)校課程的主要原因是醫(yī)院距離遠(yuǎn)、出行不方便，覺得上課沒用等。為改善產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，醫(yī)院應(yīng)擴(kuò)大孕婦學(xué)校宣傳的力度，動(dòng)員更多的產(chǎn)婦學(xué)習(xí)相關(guān)課程。另外，應(yīng)嘗試開發(fā)線上的教育課程，幫助產(chǎn)婦自由選擇學(xué)習(xí)方式，提高學(xué)習(xí)效率。

對(duì)經(jīng)陰道分娩過程越了解的產(chǎn)婦，分娩體驗(yàn)得分越高。有研究指出對(duì)分娩相關(guān)知識(shí)了解的產(chǎn)婦，分娩的自我效能較高[12]。對(duì)經(jīng)陰道分娩過程了解程度較高的產(chǎn)婦多為經(jīng)產(chǎn)婦或上過孕婦分娩體驗(yàn)課程的產(chǎn)婦，這部分產(chǎn)婦較了解分娩的過程，充分認(rèn)識(shí)經(jīng)陰分娩對(duì)于母嬰健康的優(yōu)勢(shì)，掌握經(jīng)陰道分娩疼痛緩解的技巧，分娩的自我效能較高，更傾向于選擇經(jīng)陰道分娩。

本研究顯示對(duì)分娩過程感到焦慮或恐懼的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)總分得分較低。說明焦慮或恐懼會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)消極的分娩體驗(yàn)和情緒，與Arfaie 等[13]對(duì)伊朗產(chǎn)婦的研究結(jié)果一致。有分娩恐懼的產(chǎn)婦，可能導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮疼痛感增強(qiáng)，甚至可能出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁[14]，并影響母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后親子關(guān)系的建立[15]。分娩恐懼的產(chǎn)婦在分娩時(shí)可能出現(xiàn)失眠、軀體不適、注意力不集中等癥狀，易出現(xiàn)分娩應(yīng)對(duì)困難、行為失控等導(dǎo)致安全感降低的行為[16]。分娩恐懼的出現(xiàn)原因可能與女性的精神心理狀態(tài)差、社會(huì)支持不足和知識(shí)缺乏有關(guān)，如：低自尊、抑郁、夫妻關(guān)系不佳、分娩相關(guān)知識(shí)缺乏[16-17]。Matinnia等[16]的研究中產(chǎn)婦分娩恐懼的六大影響因素為分娩的過程、孩子的健康、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)和能力、產(chǎn)婦的自我效能、新生家庭的建立、懷孕期間普遍的恐懼，其中最常見的因素是孩子的健康。而這些因素均與知識(shí)缺乏和產(chǎn)婦的心理狀態(tài)有關(guān)，所以在懷孕期間給予孕婦更多的支持和幫助是必要的。

綜上所述，本研究中產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)總體較好，但疼痛控制和心理支持方面體驗(yàn)較差，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更多地關(guān)注產(chǎn)婦的心理和疼痛問題。為提高產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前宣教并鼓勵(lì)其參加孕婦學(xué)校；普及產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的相關(guān)知識(shí)，增進(jìn)其對(duì)經(jīng)陰道分娩的了解，減輕緊張焦慮的情緒；與產(chǎn)婦建立良好的醫(yī)患關(guān)系、給予其更多的心理支持。本研究是橫斷面研究，研究對(duì)象來自兩家三甲醫(yī)院，所納入的影響因素有限。今后可在不同等級(jí)的多家醫(yī)院開展調(diào)查，研究中可以加入訪談等方法，以期更全面的了解產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)及其影響因素。