體外心肺復(fù)蘇聯(lián)合亞低溫治療在先天性心臟病術(shù)后患者中的應(yīng)用

吳 嵐，章曉華，楊滿青，羅丹東，葉煥霞，鐘 杏

患者出現(xiàn)心跳驟停后，常規(guī)進(jìn)行傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。 但對(duì)于傳統(tǒng)CPR難以復(fù)蘇成功的患者，體外膜肺氧合（extra?corporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下的CPR具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，顯著提高心跳驟?；颊叩纳媛剩?－2］。此外，腦損傷是CPR后增加致殘率和病死率的主要原因。研究表明，亞低溫治療能顯著提高心跳驟?；颊叩纳媛屎蜏p少后遺癥［3－5］，而且對(duì)于先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后發(fā)生心臟驟停患者進(jìn)行ECMO加亞低溫CPR治療，是安全可行的［6］。本研究回顧性分析在ICU內(nèi)發(fā)生心跳驟停的先心病術(shù)后患兒，且同時(shí)使用體外心肺復(fù)蘇（ex?tracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）和亞低溫治療的患兒資料，探索ECMO聯(lián)合亞低溫治療在先心病術(shù)后心跳驟?；颊叩膽?yīng)用效果和價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：2013年1月至2017年12月，在廣東省人民醫(yī)院心外科行先心病外科手術(shù)后，入住心臟重癥監(jiān)護(hù)室期間發(fā)生心跳驟停，經(jīng)傳統(tǒng)CPR（時(shí)間大于10 min）無(wú)法恢復(fù)自主循環(huán)，有EC?MO輔助指征且無(wú)禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有ECMO輔助的禁忌證，家屬不愿意繼續(xù)進(jìn)一步治療。本組共17例先心病術(shù)后患者進(jìn)入此研究，均在入住監(jiān)護(hù)室期間行ECPR＋亞低溫治療。男性12例，女性5例。年齡為8天到25個(gè)月（中位數(shù)為3個(gè)月），其中兩例為新生兒。 體重為3．0～12．0 kg（中位數(shù)為5．0 kg）。主要心臟畸形診斷及主要手術(shù)方式見(jiàn)表1。

1．2 方法

1．2．1 ECMO建立 患兒在 ICU發(fā)生心跳驟停，立即啟動(dòng)ECPR流程。首先給予傳統(tǒng)CPR，同時(shí)啟動(dòng)ECMO準(zhǔn)備工作：緊急配血，連接好 ECMO管路。傳統(tǒng)CPR＞10 min患兒無(wú)效，并且有 ECMO輔助指征、無(wú)ECMO禁忌者，征得家屬同意，立即在床旁建立ECMO輔助循環(huán)，以乳酸林格氏液加紅細(xì)胞預(yù)充ECMO管路。本組均正中開(kāi)胸，主動(dòng)脈、右心房、左心房分別置管，建立靜脈－動(dòng)脈（V－A）ECMO輔助循環(huán)。建立 ECMO過(guò)程中，要求持續(xù)進(jìn)行心臟按壓，保持適當(dāng)血壓；開(kāi)胸前進(jìn)行胸外心臟按壓，開(kāi)胸后進(jìn)行胸內(nèi)按壓；在消毒、開(kāi)胸及插 ECMO動(dòng)靜脈管過(guò)程中，不可避免需要暫停心臟按壓，但必須盡可能縮短停止按壓的時(shí)間。ECMO建立后，以全流量［100～120 ml／（kg·min）］ 完全代替心臟功能，使心臟得到充分休息。

1．2．2 核心溫度控制 相對(duì)于體外降溫設(shè)備，EC?MO控制患者體溫更加快速和平穩(wěn)，患者溫度的波動(dòng)更小，亞低溫治療的效果更佳。ECMO輔助循環(huán)建立后，立即通過(guò)調(diào)節(jié)水箱溫度來(lái)控制患者核心溫度。快速將患者核心溫度降至直腸溫度 33．0℃，核心體溫達(dá)到目標(biāo)值后給予維持在此溫度左右。兒童亞低溫治療維持目標(biāo)核心溫度時(shí)間為48 h，新生兒為 72 h。 亞低溫治療結(jié)束后，以每小時(shí) 0．2～0．3℃的速度緩慢升高患者核心體溫到直腸溫度37．0℃，從33．0℃ 上升到 37．0℃ 共需時(shí)間約 16 h。 患者核心體溫回升到 37．0℃ 后，繼續(xù)維持體溫在 37．0℃72 h。整個(gè)控制溫度過(guò)程中，ECMO輔助期間以EC?MO水箱來(lái)控制患者體溫；若已撤離 ECMO，則以變溫床（BLANKETROLⅡ）來(lái)控制患者體溫。

1．2．3 ECMO期間監(jiān)護(hù) 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定：關(guān)注心率、心律、血壓、血壓波形、尿量、等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；讓心、肺得到充分休息：呼吸機(jī)通氣給予基本參數(shù)維持肺泡功能，每天一次給予呼吸囊手控膨肺。逐漸減少血管活性藥物至5 μg／（kg·min），通過(guò)調(diào)節(jié)ECMO流量維持器官灌注；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：使用亞低溫期間由于肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的作用，無(wú)法過(guò)早評(píng)估神志，如常規(guī)CPR或ECPR建立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可待病情相對(duì)穩(wěn)定后嘗試減肌松藥給予評(píng)估以決定ECMO持續(xù)時(shí)間。不要過(guò)早停藥評(píng)估神志，以免增加腦細(xì)胞損害；監(jiān)測(cè)出血情況及抗凝：根據(jù)引流量、活化凝血時(shí)間（activated cloting time，ACT）、凝血指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)等給予抗凝，EC?MO建立時(shí)以肝素鈉1 mg／kg單次靜脈給予，之后以5～10 μg／（kg·h）持續(xù)泵入靜脈抗凝，并根據(jù)ACT時(shí)間調(diào)整，維持ACT在160～200 s。每天一至兩次查血常規(guī)及凝血指標(biāo)；早期每小時(shí)查血?dú)夥治黾皺z測(cè)ACT，相對(duì)穩(wěn)定后改兩小時(shí)一次；并發(fā)癥預(yù)防：觀察皮膚及末梢，發(fā)現(xiàn)顏色及溫度有變化及時(shí)匯報(bào)及時(shí)調(diào)整抗凝或采取相應(yīng)措施，以免惡化。本組患兒均為正中開(kāi)胸，傷口給予無(wú)菌透明膜覆蓋，嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防感染；液體管理：ECMO期間血制品盡量不要從ECMO管路輸注，可從中心靜脈輸注，輸注期間注意速度不要太快同時(shí)可根據(jù)病情適當(dāng)增加抗凝。另禁止所有含脂質(zhì)藥品的應(yīng)用，以延長(zhǎng)膜肺的使用時(shí)間；皮膚護(hù)理：兒童胸部正中切口插管的ECMO患者禁止翻身，身下可予啫喱減壓墊，病情許可在保證管道安全的情況下可每班雙手平托患兒背部離床2 cm持續(xù)1 min，給予減壓，噴賽膚潤(rùn)在護(hù)士手上后涂抹患兒背部予以預(yù)防壓瘡。

表1 患者主要診斷及主要手術(shù)方式（n＝17）

2 結(jié) 果

本組呼吸機(jī)使用時(shí)間47～1 715 h（中位數(shù)266 h），ICU停留時(shí)間3～79 d（中位數(shù)10 d），住院時(shí)間3～79 d（中位數(shù)12 d）。從心跳驟停到ECMO建立所需時(shí)間為40～80 min（中位數(shù)為70 min）；ECMO持續(xù)時(shí)間為18～187 h（中位數(shù)103 h）。由于病例數(shù)較少，在存活組與死亡率之間的心跳驟停到ECMO建立所需時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本組17例中，12例（70．6%）成功撤離 ECMO（撤離 ECMO 后，存活＞24 h），其中 7 例（41．2%）痊愈出院。5例患兒經(jīng)ECMO輔助循環(huán)多日后，心功能仍無(wú)法恢復(fù)。其中4例患兒分別在撤離ECMO后 4 d、5 d、7 d、12 d死亡；1例患兒在撤離ECMO 后5 d，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸機(jī)輔助時(shí)，自動(dòng)出院。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：成功撤離ECMO組中，1例術(shù)后昏迷不醒，撤離ECMO后5 d死亡；3例出現(xiàn)肢體小抽動(dòng)，但無(wú)肢體活動(dòng)障礙，痊愈出院。ECMO輔助過(guò)程中，3例患兒出現(xiàn)縱膈出血，出血量＞2 ml／（kg·h），經(jīng)外科處理后出血停止。

3 討 論

心臟驟停后最重要的一點(diǎn)是快速恢復(fù)有效循環(huán)，縮短 CPR持續(xù)時(shí)間和臟器缺血時(shí)間，保護(hù)全身臟器功能。心肺復(fù)蘇時(shí)間越長(zhǎng)，患者恢復(fù)自主循環(huán)的可能性越小。ECMO聯(lián)合亞低溫的ECPR治療對(duì)于先心病術(shù)后發(fā)生的心臟驟停具有提高搶救成功率的優(yōu)勢(shì)，但ECPR對(duì)于團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求較高，各種流程的規(guī)范化及不同學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)能力直接決定復(fù)蘇的成敗。

3．1 ECPR聯(lián)合亞低溫在搶救先心病術(shù)后心臟驟停的優(yōu)勢(shì) ECMO可以為心跳驟停的患者代替心肺的作用，對(duì)器官提供充足灌注及氧供，讓心臟得到充分休息，增加患者恢復(fù)自主循環(huán)的機(jī)會(huì)，從而提高心臟驟?；颊叩膿尵瘸晒β剩?－9］。ECPR對(duì)于心臟原因引發(fā)的心跳驟停搶救成功率高于非心臟原因。先心病患兒年齡越小病情相對(duì)較重，術(shù)后早期發(fā)生的心臟驟停多數(shù)因心臟原因?qū)е?。?guó)內(nèi)大多數(shù)心臟中心均配有ECMO設(shè)備裝置，具有ECMO團(tuán)隊(duì)，心跳驟停發(fā)生在ICU內(nèi)，可以得到及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的CPR救治，為進(jìn)一步實(shí)施ECPR贏得了時(shí)間。本組患者年齡較小、病情較重，經(jīng)10 min的傳統(tǒng)CPR仍無(wú)法恢復(fù)自主循環(huán)，若繼續(xù)傳統(tǒng)CPR其存活的可能性極小，而ECPR使其中的41．2%得到了成功救治。

ECPR聯(lián)合亞低溫治療，操作簡(jiǎn)單方便，體溫的調(diào)控是通過(guò)調(diào)整ECMO設(shè)備的控溫水箱，控制經(jīng)過(guò)ECMO的血液溫度。該方法對(duì)患者中心溫度的調(diào)控準(zhǔn)確、迅速、穩(wěn)定。在降溫階段降溫速度快，患者核心溫度可以在幾分鐘內(nèi)達(dá)到目標(biāo)溫度；在維持階段患者核心溫度穩(wěn)定、波動(dòng)較??；升溫過(guò)程中，調(diào)節(jié)溫度準(zhǔn)確、平穩(wěn)，患者溫度可以按要求緩慢上升。本研究患者的出院率為41．2%，ECMO撤離成功率為70．6%。目前ECPR主要在心血管專(zhuān)科心跳驟?；颊咧袘?yīng)用，但隨著技術(shù)不斷進(jìn)步及醫(yī)學(xué)發(fā)展，ECPR已開(kāi)始在急診及其他專(zhuān)科甚至院外急救中逐漸普及。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累以及病例的增加，心跳驟停后ECPR聯(lián)合亞低溫治療的生存率將有可能增加。

ECPR提供的亞低溫治療可以減輕缺血－再灌注損傷的程度，可提高CPR的生存率和減少后遺癥，特別是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［10］。Pinichjindasup A等報(bào)道應(yīng)用ECMO、亞低溫和早期再灌注救治難治性心跳驟?；颊撸瑹o(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出院率高達(dá)54%［11］。而在兒童、新生兒方面的報(bào)道較為少有。亞低溫治療對(duì)心跳驟停后患者是否能提高生存率及改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后尚存在一定爭(zhēng)議，本研究由于病例數(shù)較少，缺乏對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有效證實(shí)亞低溫是ECPR中的必須手段，但本研究除一例患兒因ECPR時(shí)間過(guò)晚，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆改變，在撤離ECMO后5 d死亡；其他病例未因神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而死亡，臨床上仍然推薦使用。

3．2 良好的 ECPR預(yù)后需要多學(xué)科的共同合作ECPR可延長(zhǎng)尋找心臟驟停的原因和提供治療時(shí)間窗。但ECMO建立之前循環(huán)的維持和ECMO期間多學(xué)科合作對(duì)保護(hù)各臟器功能、減少并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。Zhao等［12］分析指出，ECPR需要多學(xué)科密切合作，包括ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、ECMO專(zhuān)業(yè)組人員或體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)、心臟科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)同配合，才能獲得良好的預(yù)后。

先心病患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)差異大、病情變化快，監(jiān)護(hù)中心臟驟停的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，到不間斷、高質(zhì)量的胸外按壓對(duì)于ECPR的成功及減少并發(fā)癥至關(guān)重要。從心跳驟停到ECMO建立成功的時(shí)間越短，患者缺血缺氧的時(shí)間越短，出現(xiàn)多器官衰竭的可能性就越小，在ECMO建立后更加有利于機(jī)體的恢復(fù)。ICU內(nèi)必須要有健全、規(guī)范的流程、指引，配備ECMO及床邊開(kāi)胸設(shè)備和用物。護(hù)理人員要熟練掌握重癥醫(yī)學(xué)、先心病病理生理、床邊開(kāi)胸及ECMO相關(guān)知識(shí)及技能，有應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力和急救技能，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，在任何環(huán)境中識(shí)別病情變化的早期信號(hào)。

良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和目標(biāo)化的管理是實(shí)現(xiàn)ECPR成功及提高生存率的關(guān)鍵。本中心ICU內(nèi)制定了關(guān)于病情變化應(yīng)急流程、ECPR流程、床邊開(kāi)胸指引、兒童亞低溫治療指南等一系列規(guī)范、健全的指引；配備床邊開(kāi)胸及ECPR需要的設(shè)備和物品；ICU護(hù)理人員長(zhǎng)期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬及多元化規(guī)范系統(tǒng)培訓(xùn)，每周一次利用晨會(huì)前半小時(shí)與醫(yī)生不間斷的共同演練心跳驟停的急救配合，每次一組人員、模擬不同年齡、病種和場(chǎng)景，讓不同層級(jí)護(hù)理人員熟練掌握本層級(jí)必須具備的技能，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間的配合默契及培養(yǎng)帶班組長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)能力。訓(xùn)練護(hù)士當(dāng)發(fā)生心跳驟停，能以最快速度辨別及呼叫，并直接啟動(dòng)ECPR流程，通知所有團(tuán)隊(duì)到位，保證必要時(shí)能以最快的速度建立ECMO并聯(lián)合亞低溫治療。

臨床護(hù)士施行傳統(tǒng)CPR的質(zhì)量與心搏驟?；颊呓Y(jié)局緊密相關(guān)［13］。心跳驟停初期，護(hù)理人員除及時(shí)判斷施救、保證高質(zhì)量有效的傳統(tǒng)CPR對(duì)ECPR的延續(xù)起著關(guān)鍵作用；ICU護(hù)士應(yīng)具備床邊開(kāi)胸及ECMO建立的配合技能，需要時(shí)能第一時(shí)間協(xié)助消毒、鋪巾、臺(tái)上用物準(zhǔn)備等，特別是在進(jìn)行開(kāi)胸過(guò)程及ECMO插管過(guò)程，既要能保證相對(duì)無(wú)菌又要能保證有效的心臟按壓；ECMO建立后亞低溫治療期間能精準(zhǔn)的控制患者體溫升降過(guò)程，密切觀察生命體征改變及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例結(jié)果證明了使用ECMO聯(lián)合亞低溫救治心跳驟停兒童的可行性和安全性，兩者并發(fā)癥發(fā)生率都不是很高。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，流程的完善和改進(jìn)，有望繼續(xù)提高患者的生存率及脫機(jī)率。

由于本研究病例的來(lái)源受臨床、經(jīng)濟(jì)、家屬等各方面因素的影響，樣本量有限且研究方法局限。日后擬增加樣本量希望得出更加有說(shuō)服力的結(jié)果，從而在臨床推廣。

4 結(jié) 論

諸多研究顯示，ECPR優(yōu)于傳統(tǒng)CPR。建立和優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)ECPR流程、組建ECPR團(tuán)隊(duì)、ECPR適應(yīng)癥選擇以及患者圍復(fù)蘇期管理是影響ECPR成敗、患者預(yù)后的重要因素。發(fā)生心跳驟停積極建立ECPR并由訓(xùn)練有素的急救團(tuán)隊(duì)全程規(guī)范化管理可提高生存率。