李芮教授應(yīng)用小柴胡湯臨證經(jīng)驗(yàn)

張洋 李芮

【摘 要】 小柴胡湯首見于《傷寒論》，李芮教授辨證施治，臨床用小柴胡湯治療發(fā)熱、咳嗽、反復(fù)過敏性鼻炎、焦慮狀態(tài)、失眠等疾病，多獲佳效?，F(xiàn)介紹李芮教授應(yīng)用小柴胡湯的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】 小柴胡湯；多系統(tǒng)疾??；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李芮

【中圖分類號(hào)】R29 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）02-0066-02

小柴胡湯首載張仲景《傷寒論》，其曰：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。小柴胡湯主之”。小柴胡湯證之主癥，依據(jù)《傷寒論》第263條和第96條，可以概括為：口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。本證多由太陽(yáng)之邪不解，傳入少陽(yáng)所引起，亦可因氣血不足，腠理不固，邪氣相乘，發(fā)自少陽(yáng)，或厥陰轉(zhuǎn)入少陽(yáng)所致。邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，正邪紛爭(zhēng)于半表半里，邪郁則惡寒，正盛則發(fā)熱，故往來寒熱，此為少陽(yáng)之特殊熱型，既與太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒并見不同，又與瘧疾寒熱交替定時(shí)發(fā)作有異。少陽(yáng)經(jīng)脈循行于兩脅，邪犯少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿。膽氣犯胃，氣機(jī)不暢，升降失常，故見神情默默，心煩喜嘔。膽火上炎，則口苦、咽干、目眩。邪熱入陽(yáng)明之里，故苔薄白，然少陽(yáng)病亦有黃白相兼，或薄黃不燥之苔。脈弦，為少陽(yáng)病主脈。上述少陽(yáng)癥候比較典型，但在臨床上不一定同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)只要出現(xiàn)一兩個(gè)證候，即可作出診斷[1]。小柴胡湯功用可概括為：和解樞機(jī)、疏散郁結(jié)、通利三焦、暢達(dá)氣機(jī)。《傷寒論》101條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。李芮教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科帶頭人，從事臨床工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確抓住“柴胡提綱癥”，靈活運(yùn)用小柴胡湯。

1 發(fā)熱

臨床多見不明原因發(fā)熱，非典型小柴胡湯主治的往來寒熱、熱如虐狀。李芮教授對(duì)此認(rèn)為：因邪氣郁滯少陽(yáng)膽腑，邪氣從陽(yáng)化熱，發(fā)熱不是往來寒熱，而是持續(xù)發(fā)熱，熱勢(shì)多不高，多于午后或夜間發(fā)作。臨床常見患者體溫常不超過37 ℃，經(jīng)各種化驗(yàn)檢查均未提示異常，常規(guī)抗生素治療效不顯。李芮教授臨證論治，常以柴胡為君，用量宜在20 g以上，柴胡味苦性涼，入肝、膽、三焦經(jīng)，清泄相火，條達(dá)肝膽之氣，善解氣機(jī)郁結(jié)。配以黃芩苦寒，清腑之熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“柴胡推陳致新，黃芩主諸熱”。此二藥配伍針對(duì)少陽(yáng)病經(jīng)腑同病、容易氣郁和化火的特點(diǎn)。以生姜、半夏疏利三焦、調(diào)和脾胃、宣通內(nèi)外、暢達(dá)氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)則邪從汗解，即所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。加入青蒿、地骨皮，以增強(qiáng)清熱養(yǎng)陰之效。熱邪伏于少陽(yáng)日久，加入荊芥、葛根增強(qiáng)透發(fā)伏邪的力度，全方共奏清熱解郁之功，常獲良效。

2 咳嗽

清·唐容川《血證論·咳嗽》云：“五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃關(guān)于肺，上條分肺胃治已詳。茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯?！迸R床常見感冒愈后久咳或不明原因咳嗽，患者常以為苦?！秱摗吩唬骸吧辖沟猛ǎ蛞旱孟?，胃氣因和?！崩钴墙淌诰o抓病機(jī)，常從肺、胃入手治咳，驅(qū)散郁結(jié)表里之火，胃火得降；通暢體內(nèi)水氣津液，肺之宣發(fā)肅降功能得序；升清降濁，則咳自止。肺寒咳甚者常去人參、生姜，加干姜、五味子；肺火盛者加麥冬；心火盛者加當(dāng)歸、少佐黃連；老年痰黏不易咯多伴吸煙史者，加全瓜蔞、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母。

3 反復(fù)過敏性鼻炎發(fā)作

過敏性鼻炎常見于春秋兩季或接觸刺激性氣體、花粉、粉塵或暴露于霧霾，可見發(fā)作性鼻塞、流涕、噴嚏，中醫(yī)認(rèn)為本病外因邪氣（風(fēng)、寒、熱、燥）侵襲，其內(nèi)因多與個(gè)人先天稟賦及臟腑功能失調(diào)相關(guān)，病位多于肺，病理機(jī)制多責(zé)于脾、腎，重點(diǎn)在脾。李芮教授認(rèn)為脾為后天之本，重視《內(nèi)經(jīng)》理論之“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾陽(yáng)充足則腎氣得藏，肺氣得運(yùn)，鼻竅自得通暢，脾肺之功能也可得到恢復(fù)。臨床常用小柴胡湯開解郁結(jié)以為轉(zhuǎn)樞之用，推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行通暢。鼻涕清白、寒象顯著者加蒼耳子、白芷、細(xì)辛、干姜，在順暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上溫散寒凝之氣；男性多稠涕伴吸煙史，多加川貝母、桔梗、竹茹、半夏等；18歲以下見脾虛者多加黃芪、黨參、炒白術(shù)等以健脾。

4 女性圍絕經(jīng)期焦慮狀態(tài)

臨床常見圍絕經(jīng)期女性焦慮狀態(tài)，患者表現(xiàn)為煩躁易怒、情緒波動(dòng)大，烘熱汗出、汗后身涼怕冷，納呆便秘，失眠甚至善驚易恐多疑等情志癥狀，外界壓力刺激后可加重。李芮教授認(rèn)為其多由腎陰虧虛、水衰火旺或肝郁氣滯、久則化火傷陰。治則多宜滋補(bǔ)腎陰、疏利肝膽、調(diào)和脾胃。獨(dú)陽(yáng)不生，孤陰不長(zhǎng)，純陰純陽(yáng)不會(huì)在疾病中單獨(dú)出現(xiàn)，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，陰陽(yáng)互根，互為轉(zhuǎn)化。小柴胡湯正是基于這個(gè)宗旨，疏理?xiàng)l暢肝膽之氣，使邪火得消，合杞菊地黃湯滋補(bǔ)腎陰，腎水充沛，血亦得養(yǎng)。便秘者，山藥宜用30 g，可加肉蓯蓉、當(dāng)歸等；善驚易恐煩、失眠者可加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、首烏藤等。

5 其他病證

此外，慢性疲勞綜合征在大多數(shù)情況下是機(jī)體氣機(jī)失調(diào)所致，引起患者感覺眩暈、惡心或頭重腳輕，或伴有軀體形式障礙，可給予小柴胡湯治療。韋立蓮[2]運(yùn)用中醫(yī)理論，從辨證出發(fā)，認(rèn)為該證屬小柴胡湯證，用該方治療慢性疲勞綜合征，獲得滿意效果。

6 典型病案

唐某，女，67歲。2016年5月22日來診。3月前因受涼致感冒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，予西醫(yī)常規(guī)治療，發(fā)熱惡寒、流涕等癥狀均已愈，但咳嗽仍反復(fù)發(fā)作，尤以夜間23點(diǎn)后為甚。伴自汗多，痰黃黏而少，不易咯，無胸悶胸痛，無氣短。口干苦，納眠可，小便可，大便2日1行，質(zhì)偏干。舌淡紅苔黃，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬邪郁少陽(yáng)、肺氣不宣。治則：和解少陽(yáng)，宣肺止咳，健脾化痰。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏9 g，黨參30 g，赤芍12 g，白芍12 g，蜜百部15 g，陳皮9 g，蜜紫菀12 g，川貝9 g，桔梗9 g，前胡12 g，訶子9 g，炒白術(shù)12 g，蜜枇杷葉15 g，茯苓20 g，浮小麥30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。2016年5月30日復(fù)診，咳嗽較前減輕，痰較前易咯。上方去陳皮，蜜枇杷葉，加防風(fēng)9 g。繼服7劑。2016年7月5日復(fù)診，咳嗽已愈，無余不適。

按：該患者老年女性，冒受于寒，日久邪氣化熱入里，郁滯于少陽(yáng)。故咳嗽常于膽經(jīng)主時(shí)明顯，予小柴胡湯和解樞機(jī)，條暢氣機(jī)，配止咳化痰湯，清中有潤(rùn)，氣順則痰消。

7 小結(jié)

小柴胡湯臨床應(yīng)用廣泛，緊緊抓住“有柴胡證”就可投以小柴胡湯主之?，F(xiàn)代研究表明[1]，小柴胡湯有激活特異性免疫以及非特異性免疫的作用，對(duì)垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)呈雙向調(diào)節(jié)作用，有增強(qiáng)類固醇的作用，能抑制膽道系統(tǒng)損害等。李芮教授應(yīng)用小柴胡湯的經(jīng)驗(yàn)可供臨床借鑒應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳寶田，謝燁.陳寶田教授經(jīng)方臨床應(yīng)用[M].廣州：廣東科技出版社，2014.

[2]韋立蓮.小柴胡湯治療慢性疲勞綜合征體會(huì)[J].河南中醫(yī)，1997，17（3）：144.