從復(fù)雜性辨證論治思維分析小承氣湯的臨床應(yīng)用

徐越 田佳新 吳波

【摘 要】 復(fù)雜性辨證論治是指用恒動(dòng)性、變法、聯(lián)系性、逆向性、整體性、相對(duì)性等思維分析處理臨床疑難疾病和復(fù)雜性問(wèn)題。筆者通過(guò)對(duì)小承氣湯病因病機(jī)、方藥配伍、變法復(fù)雜性辨證論治思維的運(yùn)用進(jìn)行分析，為臨床經(jīng)方的靈活應(yīng)用提供思路。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性辨證論治思維；小承氣湯；變法

【中圖分類號(hào)】R289 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）01-0019-03

Abstract：The thinking of complexity differentiation and treatment of traditional Chinese medicine is to analyze and treat the difficult and complicated disease and complexities based on the philosophy of constant mobility， flexible method， relations， reversal， whole， relativity.This article analyzes the application of the thinking of complexity differentiation and treatment of Xiaochengqi Decoction， which includes the pathogenesis， prescription compatibility， change syndrome. It would provide some ideas for the application of classical prescriptions.

Keywords：Thinking of Complexity Differentiation and Treatment； Xiaochengqi Decoction； Flexible Method

小承氣湯為《傷寒論》中陽(yáng)明病實(shí)證中正陽(yáng)陽(yáng)明的代表方劑，其用苦寒輕下，方中大黃四兩（酒洗）、枳實(shí)三枚（炙）、厚樸二兩（炙，去皮），條文共有 7 條：第 208～209 條，第 213～214 條，第 250～251條，第 373 條。傳統(tǒng)意義上小承氣湯適用于陽(yáng)明胃腸熱盛，燥實(shí)因熱而結(jié)，痞滿而實(shí)，燥雖堅(jiān)但不甚嚴(yán)重的情況。后世醫(yī)家既將其運(yùn)用于治療大便結(jié)硬、腹脹滿痛的內(nèi)科疾病，還將其用于治療外、婦、兒、皮膚科等多種復(fù)雜病癥。

1 復(fù)雜性辨證論治思維

“復(fù)雜性辨證論治思維”是姜建國(guó)教授結(jié)合現(xiàn)代復(fù)雜性科學(xué)理論和《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論提出的辨證概念。復(fù)雜性辨證論治是指用恒動(dòng)性思維、變法思維、聯(lián)系性思維、逆向性思維、整體性思維、相對(duì)性思維等分析處理臨床疑難疾病和復(fù)雜性問(wèn)題。其最大的優(yōu)勢(shì)是辨證思維的靈活性、變動(dòng)性，不拘泥于簡(jiǎn)單、機(jī)械的常規(guī)辨證思維模式，力求避免思維上的先入為主，突破“知?！钡乃季S范疇，形成比“達(dá)變”更為復(fù)雜、多元的辨證思維模式。復(fù)雜性思維指導(dǎo)六經(jīng)辨證從一般趨向復(fù)雜，在分析處理臨床疾病有了新的高度[1]。筆者基于復(fù)雜性辨證論治思維指導(dǎo)，統(tǒng)計(jì)和分析小承氣湯病機(jī)、方藥、臨床應(yīng)用情況。

2 小承氣湯方統(tǒng)計(jì)方法

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（簡(jiǎn)稱CNKI）。在跨庫(kù)高級(jí)檢索區(qū)選擇關(guān)鍵詞，輸入小承氣湯，選擇時(shí)間，然后在匹配欄中選擇精確，即可得出記載與小承氣湯方有關(guān)醫(yī)案的相關(guān)文獻(xiàn)[2]。

2.2 常法辨證標(biāo)準(zhǔn)和變法辨證標(biāo)準(zhǔn) 常法辨證標(biāo)準(zhǔn) 《傷寒論》中有癥有方條文中所列舉的病證為常法辨證。變法辨證標(biāo)準(zhǔn) 《傷寒論》中有癥有方條文中所列舉的病證以外的病證為變法辨證。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Microsoft Office Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄的方法核對(duì)至完全一致，采用SPSS16.0軟件進(jìn)行描述性分析中頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法。

2.4 小承氣湯治療疾病的文獻(xiàn)量及分布情況 從上表可以看出，共統(tǒng)計(jì)小承氣湯病案137例，其中體現(xiàn)常法辨證論治的文獻(xiàn)量為54篇，占總文獻(xiàn)量42.52%；體現(xiàn)變法辨證論治的文獻(xiàn)量83篇，占總文獻(xiàn)量57.48%；常法辨證的病名為7個(gè)，占總文獻(xiàn)量25.93%；變法辨證的病名為20個(gè)，占總文獻(xiàn)量74.07%。

3 討論

3.1 小承氣湯病機(jī)分析 “正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也”，三承氣湯同屬正陽(yáng)陽(yáng)明方，其主證、方藥極其相近，在臨床運(yùn)用時(shí)很難辨明，因此要充分利用復(fù)雜性辨證思維分析小承氣湯病機(jī)的特殊性。小承氣湯所主病機(jī)為陽(yáng)明燥熱與腸中糟粕初結(jié)而致鷗張不熱?！瓣?yáng)明病，其人多汗……大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之”，所述小承氣湯病機(jī)為燥結(jié)。“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者……恐有燥屎……少與小承氣湯，……以小承氣湯和之，……甚不可攻也?！贝藯l論述承氣湯的辨證，當(dāng)邪熱內(nèi)盛而致潮熱，腹氣不通而致腹痛拒按，可用大承氣湯瀉熱去實(shí)，二者應(yīng)均具備，缺一便不可與之。此為較重之癥，有時(shí)我們從臨床也會(huì)見(jiàn)到不大便六七日，但并不見(jiàn)潮熱，陽(yáng)明腑實(shí)究竟形成與否，一時(shí)很難決斷，可用小承氣湯試探，當(dāng)藥后有矢氣者即可判斷有燥屎，此時(shí)并不可繼用小承氣湯，因?yàn)樾〕袣鉁θ醪蛔阋怨ハ略锸?。若未有矢氣者，此為燥屎并未形成，之所以不大便，只因大便頭干后溏，若妄用攻下之法會(huì)損傷脾胃陽(yáng)氣。攻下之后津液傷，易再次化燥成實(shí)，仍需下之，但不可峻下，可予以小承氣湯輕下。雖然見(jiàn)煩躁、心下硬的陽(yáng)明里熱之證，尚能食，但見(jiàn)脈弱者，可見(jiàn)腑中燥屎并未形成，須小承氣湯和胃通腑得小安。當(dāng)遇煩躁、心下硬、不大便切不可不與分辨就用攻下之法，要辨能食否、小便利否。小承氣湯在大便難的應(yīng)用中有其特異性，在其譫語(yǔ)治療中也有其特殊之處?！瓣?yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱……小承氣湯主之”，“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱……小承氣湯主之”。陳修園《傷寒論淺注》提出，陽(yáng)明譫語(yǔ)者可分為亡陽(yáng)而譫語(yǔ)者、亡陰而譫語(yǔ)者、亡津液而譫語(yǔ)者。亡陽(yáng)而譫語(yǔ)者多為汗出過(guò)多，汗為心液，心液虧虛，心之陽(yáng)無(wú)所依附而亡于外，而致神昏譫語(yǔ)。亡陰譫語(yǔ)者多為吐、下太過(guò)，陰液耗傷，且陽(yáng)熱盛，陰血劫陽(yáng)奔于外而燥擾，此應(yīng)大承氣湯用之。亡津液而譫語(yǔ)者，陽(yáng)明燥熱之氣為病，其人多汗，津液外出，以致胃中干燥，大便硬結(jié)，胃氣不和而致譫語(yǔ)，以小承氣湯主之。陽(yáng)明居中主土，中土為萬(wàn)物所歸，凡是表寒里熱之邪，無(wú)所不化，無(wú)所不歸皆從燥化為實(shí)。小承氣湯作為陽(yáng)明病輕下代表方，病機(jī)亦是復(fù)雜多變，在臨證時(shí)在抓主病機(jī)，同時(shí)也要充分運(yùn)用聯(lián)系性辨證思維、整體性辨證思維、相對(duì)性辨證思維等分析處理臨床疑難疾病和復(fù)雜性問(wèn)題。

3.2 小承氣湯方解 小承氣湯由酒大黃四兩、厚樸二兩、枳實(shí)三枚所組成。大黃味苦寒，主瀉熱祛實(shí)、蕩滌腸胃、推陳致新、調(diào)中化食，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃主破癥瘕積聚，留宿飲食”。厚樸味苦辛溫，下氣除滿，《名醫(yī)別錄》云：“治霍亂及腹痛，脹滿，止煩滿，厚腸胃”。枳實(shí)味苦微寒，破氣消痞，枳實(shí)可利氣，氣行脹滿消，氣通痛刺止，氣利厚重除。大黃倍厚樸為君，氣藥為臣，名為小承氣湯，其用行滯除滿，具有瀉下與和胃之功。煎服方法：三藥同煎，以水四升，煮取一升二合，根據(jù)病之輕重緩急，采取不同的藥量與服法[3]。方中大黃與其他兩藥同煎，可以減其銳性，減其峻猛之性，此為輕下之意。原文中小承氣湯多次出現(xiàn)“和”字，如209條“以小承氣湯和之”，208條“可與小承氣湯微和胃氣”，251條“以小承氣湯少少與微和之”，此處切不可將小承氣湯視為“和”劑，是與大承氣湯“當(dāng)下之”，“急下之”的攻法相鑒別，必須理解這種相對(duì)性論述方藥運(yùn)用特點(diǎn)。小承氣者，大承氣而小其制也，邪熱輕無(wú)大熱者，但胃中津液干大便難，用小承氣微利之，和胃氣，立法立方，須量其緩急、輕重而曾損之，使無(wú)太過(guò)或不及，適中病情，如果不量虛實(shí)，不分輕重，不及則不能祛除邪氣，太過(guò)則大傷元?dú)?，臨證審之。

3.3 變證的復(fù)雜性辨證思維 “常變法是中醫(yī)辨證論治思維的特征之一，以“知常”而“達(dá)變”。所謂“常”，指辨證的常規(guī)性思維方法，即常規(guī)、常法，是邏輯思維的范疇。所謂“變” ，指辨證的變法性思維，實(shí)質(zhì)是指辨證的非規(guī)律性、無(wú)序性，屬辨證思維的范疇”[4]。小承氣湯常規(guī)運(yùn)用于大便結(jié)硬、微煩、譫語(yǔ)的陽(yáng)明實(shí)證，但實(shí)際臨床應(yīng)用中不僅僅如此，涉于太陽(yáng)、少陽(yáng)之證亦有成效。陽(yáng)明與太陰相表里，與太陽(yáng)、少陽(yáng)相合。陽(yáng)明本氣屬燥，又為萬(wàn)物所化之中土，無(wú)論表寒里熱，均可從燥化實(shí)。陽(yáng)明之氣遇少陽(yáng)之熱化，故口苦咽干。邪氣陷于中土，中土不通而致腹?jié)M，少陽(yáng)之三焦氣不能決瀆，遂致小便難。陽(yáng)明與太陰相表里，陽(yáng)明熱邪與太陰濕土相并，阻礙氣機(jī)，濕熱之邪無(wú)法疏泄，發(fā)為黃疸。飲食入于胃，飲食所化之氣歸心，心主血脈，水谷之精通行于脈，通過(guò)脈滋養(yǎng)全身，當(dāng)食氣停留于脾胃不能散達(dá)，心神失養(yǎng)加之胃熱上擾心神所以微煩，不能循經(jīng)上行滋養(yǎng)頭目則頭眩，不能循經(jīng)下行則小便難。陽(yáng)明經(jīng)循發(fā)際至頭，寒氣循胃經(jīng)故頭痛。陽(yáng)明經(jīng)起于鼻，交額中，還出挾口，陽(yáng)明熱邪上沖，肺受火灼而津液損，發(fā)咳。陽(yáng)明經(jīng)氣血俱多，熱甚則破血妄行，循陽(yáng)明胃經(jīng)上擾則鼻衄。脾失建運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆發(fā)為呃逆。邪氣結(jié)于中焦脾胃，必阻礙呼吸而致氣短。腹?jié)M難以下通，勢(shì)必上逆而為喘?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“胃不和則臥不安”[5]，《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，百病由生心為脾之母”[6]，子病及母，燥熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾失和降，心神被擾或心失其所養(yǎng)而發(fā)心悸、不寐。上述病證雖不是傳統(tǒng)意義上的小承氣湯所治之常證，但從治療結(jié)果可見(jiàn)成效。雖為變證，看似沒(méi)有聯(lián)系，若運(yùn)用復(fù)雜性辨證思維分析可看出其本質(zhì)?！端貑?wèn)·至真要大論》提出在辨證時(shí)要“審查病機(jī)”，在治療時(shí)要“謹(jǐn)守病機(jī)”，而面對(duì)如此紛繁復(fù)雜的變證，臨床上必須抓住小承氣湯湯病機(jī)的核心及方藥配伍的特點(diǎn)，運(yùn)用復(fù)雜性辨證論治思維進(jìn)行整體分析，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

總而言之，小承氣湯雖為《傷寒論》輕下經(jīng)典方，但病機(jī)、方藥及變證均體現(xiàn)著中醫(yī)復(fù)雜性辨證論治的思維，臨證過(guò)程中，分析此方證切不可過(guò)于單一僵化，否則難以領(lǐng)會(huì)仲景《傷寒論》之奧旨，臨證時(shí)分析病情、立方擇藥要在復(fù)雜性辨證論治思維指導(dǎo)下，才能隨證治之。

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（收稿日期：2017-11-22 編輯：穆麗華）