卵巢透明細(xì)胞癌CT表現(xiàn)

張 婭，金 雁，王洪波，譚 靜，艾叢慧，丁瑩瑩

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，云南 昆明 650118)

卵巢透明細(xì)胞癌(ovarian clear cell carcinoma,OCCC)是一種來(lái)源于苗勒上皮、獨(dú)立的卵巢惡性上皮性腫瘤，發(fā)病率占8%～10%[1]，病理上以透明細(xì)胞和鞋釘樣細(xì)胞為特征[2]，同時(shí)具有早期患者比例高、血栓多見(jiàn)、易合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(18%～54%)和對(duì)以鉑類為主的化療藥不敏感、復(fù)發(fā)率高及預(yù)后差等臨床特點(diǎn)[3]。CT是OCCC的主要影像學(xué)檢查方法之一。本研究旨在分析OCCC的CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月—2016年6月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的22例OCCC患者，年齡30～61歲，中位年齡49.0歲；19例CA-125不同程度升高，平均(233.81±214.51)kU/L(41.93～1 024.00 kU/L，參考值0～35 kU/L)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS+128層螺旋CT機(jī)行胸腹盆腔CT平掃、肺動(dòng)脈期及盆腔動(dòng)靜脈期CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍自胸廓入口處至盆腔底部。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流128 mAs，層厚8.0 mm，準(zhǔn)直128×0.6 mm，螺距1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。對(duì)比劑為碘海醇(300 mgI/ml；揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，總量80～100 ml。層厚2 mm、層間距1 mm，重建后行MPR后處理。

1.3 圖像觀察 由2名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤影像診斷醫(yī)師在PACS影像工作站分析CT圖像，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部成分、CT平掃、增強(qiáng)特征及有無(wú)胸腹腔積液、淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜種植及臟器轉(zhuǎn)移、有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞等，并根據(jù)2015卵巢癌國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecologyand Obstetrics,FIGO)標(biāo)準(zhǔn)確定分期。

2 結(jié)果

22例中，OCCC單獨(dú)發(fā)生于左、右卵巢者各9例，各占40.91%(9/22；圖1)；4例發(fā)生于雙側(cè)卵巢，占18.18%(4/22；圖2)。FIGO分期：Ⅰ期13例(Ⅰa期6例，Ⅰb期2例，其中1例伴子宮腺肌癥，Ⅰc期5例，其中1例伴卵巢巧克力囊腫)，Ⅱ期2例(均為Ⅱc期)，Ⅲ期6例(Ⅲa期2例，其中1例伴左右盆腔各2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例伴腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；Ⅲb期1例，伴左髂總動(dòng)脈1枚淋巴結(jié)、左盆腔2枚淋巴結(jié)、左腹主動(dòng)脈9枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅲc期3例，其中1例大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移并右腹主動(dòng)脈1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例腸系膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移并右腹主動(dòng)脈7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，Ⅳ期1例伴惡性胸腔積液。

腫瘤呈類圓形或類橢圓形，邊界清，有包膜，最長(zhǎng)徑約3.35～20.23 cm，平均(12.54±4.48)cm。22例OCCC共26個(gè)病灶，7個(gè)(7/26，26.92%)為實(shí)性，1個(gè)(1/26，3.85%)為囊性，18個(gè)(18/26，69.23%)為囊實(shí)性(其中12個(gè)為單房，6個(gè)為多房，1個(gè)多房者囊壁呈結(jié)節(jié)樣鈣化)。囊實(shí)性病灶的實(shí)性成分和實(shí)性病灶呈結(jié)節(jié)狀、球狀、團(tuán)片狀、云絮狀或分葉狀向囊內(nèi)突出，平掃呈等或稍低密度，CT值28～47 HU。2個(gè)實(shí)性病灶和1個(gè)囊實(shí)性病灶的實(shí)性成分動(dòng)脈期(CT值130～228 HU)、靜脈期(CT值118～157 HU)均呈明顯強(qiáng)化，且動(dòng)脈期強(qiáng)化程度高于靜脈期；23個(gè)(23/26，88.46%)病灶實(shí)性成分增強(qiáng)均呈進(jìn)行性中度到明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值51～86 HU，靜脈期約61～90 HU。囊實(shí)性病灶囊性成分和囊性病灶平掃及各期CT值13～34 HU；囊性病灶和實(shí)性病灶囊變區(qū)平掃及增強(qiáng)各期CT值-9～26 HU，壞死及黏液樣變區(qū)CT值23～31 HU。

圖1 患者53歲，左側(cè)OCCC Ⅰa期CT表現(xiàn) A.平掃左卵巢多房囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分呈球狀，等密度(CT值35～45 HU)，內(nèi)見(jiàn)囊變區(qū)(CT值1～11 HU); B.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化(CT值48～61 HU); C.增強(qiáng)掃描靜脈期實(shí)性成分呈中度到明顯強(qiáng)化(CT值70～86 HU); D、E.增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈期示右上肺動(dòng)脈、雙下肺動(dòng)脈血栓 圖2 患者30歲，雙側(cè)OCCC Ⅲa期CT表現(xiàn) A.平掃雙卵巢稍低密度實(shí)性腫塊(CT值15～35 HU); B、C.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(CT值135～203 HU)、靜脈期明顯強(qiáng)化(CT值118～147 HU)，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度高于靜脈期

22例患者中，6例(6/22，27.27%)伴不同程度肺動(dòng)脈栓塞，其中3例FIGO Ⅰa期患者伴雙下肺和右上肺動(dòng)脈血栓(圖1D、1E)及下肢深靜脈血栓形成，1例FIGO Ⅰc期患者伴右上和右下肺動(dòng)脈血栓，1例Ⅲc期患者伴左下肺動(dòng)脈背支血栓，1例Ⅳ期患者伴右下肺前、后底支血栓。11例患者有腹腔積液，其中惡性腹腔積液4例，1例合并伴惡性胸腔積液。

3 討論

上皮性卵巢癌中，OCCC是繼漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌之后發(fā)病率最高的腫瘤，具有相對(duì)特異的臨床特征[4]，如患者發(fā)病年齡跨度大(可發(fā)生于28～79歲，最常見(jiàn)于48～58歲)，早期患者比例高，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例低，Ⅰ期切除后預(yù)后較其他類型卵巢癌好等。本組68.18%(15/22)患者為FIGO早期(Ⅰ/Ⅱ期)，較既往研究[5]結(jié)果稍高(59%～65%)，可能與腫瘤常在早期就生長(zhǎng)為體積較大的盆腔腫塊[5]有關(guān)；同時(shí)，由于腫瘤生長(zhǎng)速度緩慢，產(chǎn)生腹腔積液量少，相對(duì)于相同分期及病理級(jí)別的其他卵巢上皮癌[6]，OCCC患者的CA125水平常較低。

CT是診斷OCCC的主要影像學(xué)手段。OCCC體積通常較大，本組腫瘤最長(zhǎng)徑約3.35～20.23 cm，平均(12.54±4.48)cm；CT多表現(xiàn)為邊界清楚，囊性、單房囊實(shí)性、多房囊實(shí)性以及實(shí)性成分為主的腫塊，其中單房囊實(shí)性、實(shí)性成分為主是主要類型，本組分別占46.15%(12/26)、26.92%(7/26)，囊性、多房囊實(shí)性分別為3.85%(1/26)，23.08%(6/26)，與既往研究[7-8]結(jié)果一致。

CT平掃圖像中，OCCC囊實(shí)性腫塊的實(shí)性成分主要為實(shí)性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為多發(fā)突向囊腔附著于囊壁的息肉狀、菜花狀、圓形或卵圓形突起，多房者分隔厚薄均勻。本組患者囊實(shí)性腫塊的實(shí)性成分呈結(jié)節(jié)狀、球狀、團(tuán)片狀、云絮狀或分葉狀突向囊腔，形態(tài)多樣，與癌細(xì)胞以團(tuán)塊狀、梁索狀、乳頭狀呈鞋釘樣[7]排列于囊壁和管壁、突向囊內(nèi)有關(guān)。OCCC實(shí)性成分CT平掃為等或稍低密度，本組病例CT值28～47 HU，實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)囊變、壞死區(qū)和黏液樣變區(qū)[9]，囊性病灶和實(shí)性病灶囊變區(qū)平掃及增強(qiáng)各期CT值-9～26 HU，壞死及黏液樣變區(qū)CT值23～31 HU；囊液為低密度，因其內(nèi)液體不同而表現(xiàn)為不同的CT值，主要為兩種：漿液(CT值通常<20 HU)、壞死或出血(CT值≥20 HU)[10]，本組病例中囊實(shí)性病灶囊性成分和囊性病灶平掃CT值及各期CT值13～34 HU，可能因同時(shí)含兩種成分所致。

CT增強(qiáng)掃描時(shí)，因OCCC為富血供腫瘤，理論上應(yīng)表現(xiàn)為動(dòng)、靜脈期均明顯強(qiáng)化，CT值達(dá)100 HU以上，且靜脈期強(qiáng)化程度減低[11]。但本組僅3個(gè)病灶(11.54%)表現(xiàn)為上述強(qiáng)化模式，且動(dòng)、靜脈期CT值均在100 HU以上，23個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)、靜脈期進(jìn)行性中度到明顯強(qiáng)化，各期強(qiáng)化最大CT值小于100 HU。既往曾有MR研究[12]結(jié)果與本組病例類似，即MR增強(qiáng)動(dòng)脈期腫瘤呈輕度不均勻強(qiáng)化，延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈“緩慢上升型”，可能與實(shí)性團(tuán)或索之間含有較薄的纖維間隔和腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管較少有關(guān)[13]。

OCCC易合并子宮內(nèi)膜異位癥，與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥密切相關(guān)，發(fā)生率為18%～54%，因此有學(xué)者[14]認(rèn)為OCCC可能由卵巢內(nèi)膜異位癥惡變而來(lái)，可能機(jī)制為子宮內(nèi)膜異位癥病灶囊腫中富含游離鐵，造成局部微環(huán)境的變化，誘導(dǎo)組織產(chǎn)生持續(xù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起細(xì)胞DNA損傷，促使氧化應(yīng)激相關(guān)基因的異常表達(dá)，誘導(dǎo)腫瘤形成[15]。也有學(xué)者[16]認(rèn)為OCCC是經(jīng)血逆流的結(jié)果之一，逆流的經(jīng)血可能改變體腔環(huán)境，造成體腔內(nèi)炎癥、氧化應(yīng)激、組織增生以及分子改變，最終誘發(fā)典型或不典型增生，進(jìn)而演變?yōu)橄偌“Y或透明細(xì)胞癌。本組僅2例(2/22)患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往報(bào)道[14]，可能與樣本量較少有關(guān)。

OCCC患者中血栓性并發(fā)癥發(fā)生率高，是卵巢其他上皮性腫瘤患者的2.5倍[17]，尤其是深靜脈血栓，發(fā)生率為20%～46%。Matsuura等[18]分析66例OCCC和132例其他類型的卵巢上皮癌患者，結(jié)果顯示27.3%的OCCC患者發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，顯著高于其他組織類型(6.8%)。本組患者肺栓塞發(fā)生率為27.27%(6/22)，其中1例同時(shí)伴下肢深靜脈血栓形成。伴發(fā)肺栓塞是OCCC相對(duì)特異的影像學(xué)表現(xiàn)，但目前原因不明，是否與腫瘤分期及體積有關(guān)存在爭(zhēng)議。也有研究[19]表明，2%～10%的OCCC腫瘤細(xì)胞可分泌甲狀旁腺激素類似物，導(dǎo)致患者血鈣升高或高鈣血癥相關(guān)癥狀，進(jìn)而引起血栓性并發(fā)癥。此外，雖然OCCC并不像子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌患者伴血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合體和D-二聚體水平升高[20]，但OCCC患者可能存在凝血相關(guān)因素異常。本組病例血鈣、凝血常規(guī)均正常，推測(cè)可能與FIGO分期較早有關(guān)。本組68.18%(15/22)患者屬FIGO Ⅰ、Ⅱ期，其癌細(xì)胞分化程度較高，分裂速度較慢，致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增加不明顯，使Ca2+濃度水平在正常范圍內(nèi)。

總之，OCCC好單側(cè)發(fā)病，多表現(xiàn)為邊界清晰的單房囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分呈多種形態(tài)向囊內(nèi)突出，增強(qiáng)掃描多呈進(jìn)行性中度到明顯強(qiáng)化，患者易伴發(fā)肺栓塞。