增強(qiáng)CT引導(dǎo)全身麻醉下射頻消融治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤

周 慷，石海峰，楊 寧，金征宇，潘 杰

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730)

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是最常見的腎上腺腫瘤，發(fā)生率高達(dá)10%～25%，常原發(fā)于肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、肝癌及惡性黑色素瘤患者[1]。對(duì)其治療目前仍有爭(zhēng)議，常規(guī)方法為針對(duì)原發(fā)腫瘤的放化療[1]。有學(xué)者[2-3]認(rèn)為對(duì)孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行手術(shù)切除能延長(zhǎng)患者生存期；但由于合并癥、年齡、腎上腺外侵犯等多種原因，僅少數(shù)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者適合接受手術(shù)治療。由于腎上腺供血?jiǎng)用}的變異較大，解剖關(guān)系復(fù)雜，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)具有較大難度[4]。隨著腫瘤治療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)消融治療，包括射頻消融、冷凍消融、化學(xué)消融、微波消融已逐漸用于治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤[5-8]，其中射頻消融應(yīng)用最為廣泛。由于腎上腺腫瘤的解剖位置特殊，且消融時(shí)易引起高血壓危象，對(duì)其射頻消融治療存在一定困難[9]。本研究評(píng)估在增強(qiáng)CT引導(dǎo)結(jié)合全身麻醉監(jiān)控下對(duì)腎上腺腫瘤進(jìn)行射頻消融的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2016年1月因腎上腺轉(zhuǎn)移瘤在我院接受射頻消融治療的46例患者(共52個(gè)病灶)，男28例，女18例，年齡46～89歲，平均(64.4±13.3)歲；腫瘤位于單側(cè)40例、雙側(cè)6例；原發(fā)腫瘤為肺癌21例、肝癌15例、腎癌6例，結(jié)腸癌3例，卵巢癌1例；腫瘤最大徑0.96～8.75 cm，平均(3.31±1.82)cm，其中18個(gè)(18/52，34.62%)最大徑≥3 cm，34個(gè)(34/52，65.38%)最大徑<3 cm； 25例腫瘤侵犯腎上腺外組織，28例術(shù)前接受放化療。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)CT每3～6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)腎上腺占位增大，PET/CT檢查明確為轉(zhuǎn)移瘤[8,10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；②無腎上腺外轉(zhuǎn)移灶或腎上腺外轉(zhuǎn)移灶已被控制(即根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版，腎上腺外轉(zhuǎn)移灶處于完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定的患者[11])；③患者體力狀況評(píng)分(performance status， PS)≤2分；④預(yù)期生存時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①快速進(jìn)展的腎上腺外轉(zhuǎn)移灶；②PS評(píng)分>2分；③嚴(yán)重、不可糾正的凝血功能障礙。

1.2 儀器 采用 Siemens Somatom Perspective CT機(jī)及Bipolar/Multipolar Radiofrequency CelonLab POWER 雙極/多極射頻消融治療系統(tǒng)。射頻消融電極針為CelonProSerge，按照射頻電極針的活性電極長(zhǎng)度分為20 mm、30 mm及40 mm三種型號(hào)，每種型號(hào)包括100 mm、150 mm及200 mm三種長(zhǎng)度，其最大輸出功率為250 W、470 kHz，治療過程中采用水冷泵(Olympus-Celon CelonAquaflow)為射頻針降溫。

1.3 治療方法 采用丙泊酚3～4 μg/ml靶控輸注、芬太尼1～2 μg /kg體質(zhì)量和羅庫溴銨0.7 mg/kg體質(zhì)量誘導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉；術(shù)中采用丙泊酚全憑靜脈和瑞芬太尼持續(xù)輸注維持。行氣管插管后，建立橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈置管。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，囑患者取側(cè)臥位或俯臥位，對(duì)比劑采用歐乃派克，流率2.5 ml/s，單次劑量70 ml，行增強(qiáng)CT掃描，以明確病灶部位、大小、周圍血管及重要臟器情況，并據(jù)此選擇射頻消融電極針型號(hào)、數(shù)量、穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。每次調(diào)整進(jìn)針后均行CT掃描，以明確射頻消融電極針的位置，CT掃描及調(diào)整進(jìn)針時(shí)需將麻醉機(jī)調(diào)整至手動(dòng)模式，以暫?；颊吆粑徊坚槤M意后開始射頻消融，并密切監(jiān)控有創(chuàng)血壓變化。當(dāng)血壓升幅超過基礎(chǔ)血壓的20%時(shí)，泵注硝普鈉/硝酸甘油、烏拉地爾5 mg或酚妥拉明1 mg間斷推注，艾司洛爾5～10 mg間斷推注，使心率<100次/分。若出現(xiàn)術(shù)中高血壓危象則暫停消融，調(diào)整用藥使血壓、心率降至正常范圍后再開始消融；若反復(fù)出現(xiàn)高血壓危象或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，則終止治療。治療完畢拔針時(shí)常規(guī)行針道消融以預(yù)防出血及針道種植。射頻消融治療完成后即刻行腹部增強(qiáng)CT掃描，以明確消融范圍并觀察有無對(duì)比劑外溢等活動(dòng)性出血征象，若CT發(fā)現(xiàn)殘余病灶，于2周后行再次消融。

1.4 療效評(píng)估及隨訪 隨訪時(shí)間截止至2018年1月。術(shù)后每3個(gè)月行1次影像學(xué)檢查，包括腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MR。按術(shù)前規(guī)劃完成射頻消融治療且術(shù)后增強(qiáng)CT示無腫瘤殘余為技術(shù)成功，技術(shù)成功率=技術(shù)成功病灶數(shù)/全部病灶數(shù)×100%；腫瘤局部殘余率=腫瘤殘余病灶數(shù)/完成消融治療病灶數(shù)×100%。局部腫瘤復(fù)發(fā)：射頻消融治療技術(shù)成功情況下，增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)消融區(qū)周圍新出現(xiàn)腫瘤病灶并表現(xiàn)為強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié)或DWI表現(xiàn)為高信號(hào)。腫瘤總局部控制率：?jiǎn)未位蚨啻蜗谥委熀笾岭S訪結(jié)束，腎上腺腫瘤無局部復(fù)發(fā)的病灶數(shù)占總病灶數(shù)的比例。并發(fā)癥分級(jí)采用Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分類標(biāo)準(zhǔn)[12]，1、2級(jí)為輕微并發(fā)癥，3級(jí)及以上為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。采用Fisher精確概率法分析腫瘤最大徑≥3 cm和<3 cm病灶間腫瘤局部殘余率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融情況 除1例(1個(gè)病灶)因術(shù)中高血壓危象并發(fā)心電圖ST段異常而終止消融外，余均按術(shù)前規(guī)劃完成射頻消融治療。術(shù)后即刻增強(qiáng)CT顯示41個(gè)病灶增強(qiáng)消失，技術(shù)成功率為80.39%(41/51)；10個(gè)病灶局部殘余，局部殘余率為19.61%(10/51)，平均最大徑為(5.72±2.53)cm，其中7個(gè)病灶最大徑>3 cm。最大徑≥3 cm病灶的射頻消融局部殘余率[38.89%(7/18)]大于最大徑<3 cm病灶[9.09%(3/33)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 2例(2/46，4.35%)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高血壓危象合并急性心肌損傷1例、大量氣胸1例；1例高血壓危象患者同時(shí)出現(xiàn)心電圖ST段改變，即時(shí)終止治療，術(shù)后出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I， cTnI)一過性升高，考慮急性心肌損傷，對(duì)癥治療1周后出院；1例大量氣胸患者出現(xiàn)呼吸困難，行胸腔閉式引流后癥狀緩解，3天后拔除引流管，患者出院。16例(16/46，34.78%)發(fā)生輕微并發(fā)癥，其中術(shù)中高血壓危象9例、局部出血3例、少量氣胸2例、術(shù)后腎上腺功能減低2例。

2.3 腫瘤進(jìn)展情況 術(shù)后隨訪3～54個(gè)月，平均(24.35±9.68)個(gè)月。消融后41個(gè)病灶無局部殘余，其中8個(gè)病灶3～24個(gè)月[平均(11.52±7.33)個(gè)月]復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率19.51%(8/41)，7個(gè)再次接受射頻消融治療并于隨訪時(shí)間內(nèi)未復(fù)發(fā)(圖1)。至末次隨訪，共40個(gè)病灶得到控制，腫瘤總局部控制率為76.92%(40/52)。

3 討論

既往研究[2-3]顯示，外科手術(shù)切除腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的局部腫瘤控制率為77%～84%，與本研究結(jié)果相近。但是，目前外科手術(shù)治療主要針對(duì)孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，且由于患者年齡、合并癥、既往手術(shù)史及存在腎上腺外轉(zhuǎn)移瘤等原因，僅少數(shù)患者能夠接受腎上腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)[3]。對(duì)于不能手術(shù)切除的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，射頻消融治療具有重要臨床價(jià)值。與外科手術(shù)相比，射頻消融治療具有可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于射頻消融術(shù)后患者應(yīng)密切隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)時(shí)，可再次進(jìn)行射頻消融治療，以提高腫瘤局部控制率。

圖1患者女，50歲，肝癌術(shù)后2年出現(xiàn)右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移 A.增強(qiáng)CT示右側(cè)腎上腺強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤； B.采用2根消融范圍為30 mm的射頻消融電極針在CT引導(dǎo)下穿刺右側(cè)腎上腺腫瘤行射頻消融治療； C.術(shù)后即刻增強(qiáng)CT示病灶無強(qiáng)化； D.術(shù)后4個(gè)月，原病灶內(nèi)側(cè)新出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮腫瘤復(fù)發(fā)； E.再次采用2根消融范圍為20 mm的射頻消融電極針行消融治療

王忠敏等[6]對(duì)24個(gè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行射頻消融治療，其局部殘余率為16.7%(4/24)；Yamakado等[7]采用射頻消融聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療治療8個(gè)肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，平均隨訪37.7個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為25%；Hasegawa等[8]對(duì)35例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行射頻消融治療，平均隨訪30個(gè)月，腫瘤局部控制率為77%，本研究結(jié)果與之相近。此外，本研究對(duì)比最大徑<3 cm和≥3 cm腎上腺轉(zhuǎn)移瘤射頻消融后病灶局部殘余率，發(fā)現(xiàn)最大徑<3 cm時(shí)射頻消融效果較好，可能原因是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較大時(shí)，常與周圍重要臟器血管如胰腺、肝臟、雙腎、脾動(dòng)靜脈分界不清，導(dǎo)致射頻消融不徹底。

由于腎上腺解剖位置特殊，且鄰近許多重要臟器(肺、肝、胰腺、雙腎、十二指腸等)和大血管(腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、脾動(dòng)脈、脾靜脈等)，特別是當(dāng)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較大時(shí)，CT平掃很難將重要臟器及大血管與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分開來；而增強(qiáng)CT能較好地顯示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與周圍重要臟器血管的相對(duì)位置，對(duì)于術(shù)中避免重要臟器及大血管損傷、減少手術(shù)并發(fā)癥有重要意義。本研究采用2次CT增強(qiáng)掃描，總對(duì)比劑使用量不超過150 ml，無對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，證明術(shù)中采用增強(qiáng)CT安全、有效。

本組增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(2/46)，輕微并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%(16/46)，最常見并發(fā)癥為術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象(10/46,21.74%)。Onik等[9]于2003年首次報(bào)道了對(duì)腎上腺區(qū)進(jìn)行物理消融所致高血壓危象，此后各項(xiàng)報(bào)道差異較大，如Hasegawa等[8]報(bào)道腎上腺腫瘤射頻消融術(shù)中高血壓危象發(fā)生率>45%。目前普遍認(rèn)為術(shù)中高血壓危象的發(fā)生與兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放入血有關(guān)。有研究[13]認(rèn)為直徑≤4.5 cm的腫瘤在消融時(shí)更易出現(xiàn)高血壓危象。對(duì)于高血壓危象的防治，筆者的經(jīng)驗(yàn)是全身麻醉并建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)十分必要，因?yàn)榘l(fā)生高血壓危象時(shí)，血壓常在很短的時(shí)間內(nèi)上升至180 mmHg/120 mmHg以上，而監(jiān)測(cè)血兒茶酚胺類激素水平變化或依靠間斷的無創(chuàng)血壓監(jiān)控常致錯(cuò)過最佳給藥時(shí)機(jī)；術(shù)前給予α受體阻滯劑并非必須，但術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控血壓并及時(shí)給藥，多數(shù)高血壓危象可以被糾正。

靜脈全身麻醉目前已廣泛用于臨床檢查及耗時(shí)短的小手術(shù)中，也有用于介入手術(shù)以減少手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道[14]。本研究將靜脈全身麻醉用于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的射頻消融治療，其優(yōu)勢(shì)有：①患者完全無痛；②術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，并及時(shí)給予藥物治療；③通過呼吸控制可使掃描和穿刺時(shí)病灶位置固定，使布針更加簡(jiǎn)便、精確，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究局限性：①為單中心回顧性研究，缺乏對(duì)照研究；②僅5例患者經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)，但有學(xué)者[15]認(rèn)為腎上腺穿刺活檢對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移癌特異度高，敏感度低(57%～80%)，且3%～13%穿刺活檢患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥，故依據(jù)病史及影像學(xué)檢查結(jié)果可做出腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷[8,10]。