新疆地區(qū)持續(xù)非臥床腹膜透析患者培訓(xùn)需求調(diào)查及預(yù)警模型的建立

劉慧 裴華蓮 李莉 張菁菁 吳志英

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.泌尿3科;2.腎病2科;3.呼吸重癥科；4.血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830011)

持續(xù)非臥床腹膜透析是目前終未期腎衰竭患者常用的臨床治療方法，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小、保護(hù)殘余腎功能、操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。但在實(shí)際操作中，由于經(jīng)濟(jì)、地域等情況的不同[4-6]，常因操作不規(guī)范而引發(fā)腹部感染等并發(fā)癥，不但會(huì)加重患者病情，也增加了家庭及國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。有研究[7]顯示，我國(guó)江寧地區(qū)腹膜透析患者退出透析的重要原因就是培訓(xùn)不到位導(dǎo)致操作不當(dāng)而引發(fā)疾病加重、患者對(duì)治療失去信心所致。新疆地處祖國(guó)西部，是多民族地區(qū)，城鄉(xiāng)之間、各地州之間路途都在200公里以上，一方面給患者就醫(yī)帶來(lái)極大不便，另一方面腹膜透析可在家進(jìn)行，可避免患者每周3次去路途遙遠(yuǎn)的醫(yī)院透析；因此，在以患者為中心的醫(yī)療中，了解患者對(duì)腹膜透析知識(shí)培訓(xùn)需求對(duì)提高患者自我管理能力顯得格外重要。本研究對(duì)190例非臥床腹膜透析患者培訓(xùn)需求及影響因素進(jìn)行分析，并建立了有效的預(yù)警模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取2017年12月-2019年1月在我院腎病科行腹膜透析治療并已出院的腹膜透析尿毒癥患者190例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹膜透析時(shí)間≥3個(gè)月。(2)年齡≥18歲且知情同意。(3)具有正常的理解能力、閱讀能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要器官功能?chē)?yán)重障礙、水電解質(zhì)紊亂、腎性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者。(2)既往存在認(rèn)知障礙及精神疾病史。(3)失訪者?；颊吣挲g18～72歲，平均(53.12±10.12)歲；男101例、女89例；確診尿毒癥時(shí)間0.6～18年，平均(5.13±3.83)年；腹膜透析時(shí)間6～240個(gè)月，平均(38.51±13.21)月。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問(wèn)卷 本研究采用的調(diào)查問(wèn)卷是在對(duì)腹膜透析患者培訓(xùn)情況預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上自制的腹膜透析培訓(xùn)需求簡(jiǎn)易調(diào)查表，調(diào)查表包括3個(gè)方面的內(nèi)容：(1)一般情況：包括年齡、性別、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、腹膜透析時(shí)間、確診為尿毒癥時(shí)間、自我照顧能力、慢性病史等。(2)對(duì)規(guī)范性培訓(xùn)內(nèi)容的需求：包括對(duì)疾病知識(shí)、飲食、生活方式、藥物、運(yùn)動(dòng)等的培訓(xùn)需求，均為實(shí)際選項(xiàng)。

1.2.2調(diào)查方法 本研究采取面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查形式，對(duì)調(diào)查目的及答卷方法進(jìn)行仔細(xì)講解，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)回收核對(duì)，并及時(shí)差缺補(bǔ)漏。對(duì)無(wú)法溝通的少數(shù)民族人員可配備翻譯人員、對(duì)超過(guò)10%的漏答及錯(cuò)誤率的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷。本研究共發(fā)放200份問(wèn)卷，有效回收190份，有效回收率為95.00%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、SPSS 25.0中文軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用構(gòu)成比對(duì)培訓(xùn)需求現(xiàn)狀進(jìn)行描述，采用二分類(lèi)Logistic回歸分析對(duì)影響培訓(xùn)需要的因素進(jìn)行分析，采用ROC曲線進(jìn)行驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者培訓(xùn)需求調(diào)查 見(jiàn)表1。

表1 患者培訓(xùn)需求調(diào)查(n=190)

2.2影響腹膜透析患者培訓(xùn)需求的二分類(lèi)Logistic逐步回歸分析 本研究以需求各條目為因變量(賦值為1=有，0=無(wú))，患者的一般資料為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，ɑ入=0.05、ɑ出=0.10，采取向后逐步回歸分析。自變量賦值，見(jiàn)表2。影響培訓(xùn)內(nèi)容需求的研究結(jié)果，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 影響培訓(xùn)內(nèi)容需求的logistic回歸分析結(jié)果

2.3預(yù)警模型的建立及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)表3的結(jié)果，對(duì)各因素的OR值進(jìn)行取整作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)因素對(duì)數(shù)化后作為危險(xiǎn)因素。得到如表4的預(yù)警模型。以預(yù)警模型判定需求發(fā)生的ROC曲線，曲線下面積見(jiàn)表5，ROC曲線見(jiàn)圖1，從ROC曲線中可以看出預(yù)測(cè)性較好。

表4 預(yù)警模型的建立及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表5 曲線下面積

圖1 預(yù)警模型判定需求發(fā)生的ROC曲線

3 討論

腹膜透析是終末期腎衰竭最為重要的治療措施，因其對(duì)操作設(shè)備要求較低且操作非常簡(jiǎn)便，可在家中進(jìn)行，免去了患者往返奔波、反復(fù)住院造成的身心損耗及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此得到廣泛的應(yīng)用。但在實(shí)際生活中，因?qū)颊呓】到逃芾聿贿B續(xù)和患者自我管理能力差等多種原因，其并發(fā)癥的控制并不理想，故在目前社區(qū)專(zhuān)業(yè)護(hù)理水平無(wú)法滿(mǎn)足腹膜透析患者護(hù)理需求的情況下，對(duì)患者實(shí)施專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)是改善其預(yù)后的重要舉措。蔡明玉等[8]研究顯示，腹膜透析患者的培訓(xùn)教育不僅需要專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員實(shí)施，更需要患者及家屬的主動(dòng)配合性學(xué)習(xí)，讓其熟悉并掌握基礎(chǔ)知識(shí)、操作過(guò)程、注意事項(xiàng)等，從而提高患者的居家自我管理能力，最終提高其生存時(shí)間及質(zhì)量。

3.1患者培訓(xùn)需求調(diào)查 本研究結(jié)果顯示，190例腹膜透析患者對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容需求以飲食為最多，其次為運(yùn)動(dòng)和藥物，提示我區(qū)腹膜透析患者培訓(xùn)方向應(yīng)以飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物為主要內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腹膜透析患者培訓(xùn)需求的研究較少。腹膜透析的長(zhǎng)期維持治療會(huì)影響患者日常生活，且患者對(duì)潛在并發(fā)癥和疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)等使患者對(duì)腹膜透析培訓(xùn)有更多的需求。筆者在有限的文獻(xiàn)資源中尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，故無(wú)法對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

飲食是人最基本的生理需求[9]， 由于尿毒癥導(dǎo)致味覺(jué)變化及腹透液對(duì)胃腸道的影響會(huì)降低患者食欲，而合適的飲食又是腹透成敗的關(guān)鍵[10]?；颊咄肝鲋委熀箫嬍成弦残枰鱿鄳?yīng)調(diào)整，然而在我們問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者對(duì)這種調(diào)整認(rèn)識(shí)不夠，忽略飲食中大量水分以至于水腫發(fā)生，透析效果不理想，還有部分患者存在營(yíng)養(yǎng)不均衡現(xiàn)象。結(jié)合營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的飲食培訓(xùn)需要循環(huán)往復(fù)才能讓患者飲食趨于合理[10]。國(guó)內(nèi)外研究[11-12]顯示，腹膜透析患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，是導(dǎo)致疾病惡化、患者死亡的重要原因。運(yùn)動(dòng)能力是患者獨(dú)立生活能力和高生活質(zhì)量的保證，而腹膜透析患者對(duì)運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)的需求也在一定程度上反映其運(yùn)動(dòng)能力下降。運(yùn)動(dòng)能力降低除與疾病本身引起的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、營(yíng)養(yǎng)元素缺乏等相關(guān)外，還與長(zhǎng)時(shí)間腹透管引起腹脹等有關(guān)[13]。李晗等[14]發(fā)現(xiàn)年齡、性別、糖尿病影響患者運(yùn)動(dòng)能力，但如何改善運(yùn)動(dòng)能力仍在探索中。患者對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的需求提示我們應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，與康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)可能是未來(lái)發(fā)展方向[15]。

筆者發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)和藥物治療也是腹膜透析患者最容易忽視的方面，合理的運(yùn)動(dòng)對(duì)提高患者的免疫力非常有效，筆者多年研究也發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者服藥依從性并不好，這也是患者治療效果不佳的原因之一，翟麗萍等[16]研究也顯示了這一論點(diǎn)。同時(shí)，新疆的多元文化環(huán)境導(dǎo)致了患者生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的差異性，少數(shù)民族有高蛋白、高鹽、高脂飲食習(xí)慣，對(duì)其的飲食指導(dǎo)更為重要。故要充分利用患者入院期間的便利，詳細(xì)制定健康教育及個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃，幫助患者及家屬獲得腹膜透析較為長(zhǎng)遠(yuǎn)的知識(shí)和自護(hù)能力，提高居家腹膜透析療效。相關(guān)研究[5]顯示，患者自我護(hù)理能力的提高能夠更好提高患者的治療依從性，從而減少并發(fā)癥、提高生存率及生存質(zhì)量。

3.2影響培訓(xùn)需求的因素分析及預(yù)警模型的建立 本研究通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，慢性病史種類(lèi)多對(duì)疾病基本知識(shí)培訓(xùn)需求越高；近半年住院次數(shù)少、自我照護(hù)能力好的患者對(duì)飲食方面知識(shí)需求越高；男性、收入低及滿(mǎn)意度差的患者對(duì)生活方式培訓(xùn)需求越高；慢性病種類(lèi)少、文化程度高及無(wú)自我照顧能力的患者對(duì)心理培訓(xùn)需求越高。目前對(duì)影響腹膜透析患者培訓(xùn)需求的影響因素研究較少，韓國(guó)首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院對(duì)655例腹透患者的研究[17]顯示，文化程度低是并發(fā)腹膜炎及導(dǎo)致操作技術(shù)失誤的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，需要綜合培訓(xùn)及多學(xué)科的教育方式。有研究者[18]提倡由專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)指定的全面培訓(xùn)課程的實(shí)施使得接受培訓(xùn)的患者退出率明顯降低，且第二年有更好的發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外研究[7，19]顯示，老年腹膜透析患者需要加強(qiáng)家庭管理，而男性腹膜透析患者需要加強(qiáng)宣教及透析后再培訓(xùn)。

本研究對(duì)各因素的OR值進(jìn)行取整作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)因素對(duì)數(shù)化后作為危險(xiǎn)因素。得到預(yù)警評(píng)分，該評(píng)分顯示，慢性病種類(lèi)多是疾病知識(shí)培訓(xùn)的需求因子；有自我照顧能力是飲食方面培訓(xùn)的最主要需求因子、其次是近半年住院次數(shù)小于2次；男性是生活方式培訓(xùn)最主要需求因子、其次是滿(mǎn)意度較差和家庭收入較低；而慢性病史種類(lèi)少及無(wú)自我照顧能力是心理培訓(xùn)的最主要需求因子、其次是較高的文化程度。以上預(yù)警評(píng)分判定需求發(fā)生的ROC曲線預(yù)測(cè)性較好，可以建立預(yù)警模型。筆者目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)腹膜透析患者培訓(xùn)需求預(yù)警模式的相關(guān)文獻(xiàn)。

綜上所述，新疆地區(qū)腹膜透析患者目前培訓(xùn)需求較高，而影響不同類(lèi)型培訓(xùn)需求的因素也不同，根據(jù)影響因素權(quán)重的大小可以建立預(yù)警模型，從而為出院治療的腹膜透析患者制定有的放矢的培訓(xùn)內(nèi)容，以提高患者的生存質(zhì)量及生存率，更好回歸社會(huì)。