產(chǎn)時監(jiān)護對降低剖宮產(chǎn)的影響臨床應(yīng)用與研究

廖莉莉

（廣西壯族自治區(qū)來賓市婦幼保健院，廣西 來賓 546100）

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠及分娩異常時施行急救的有效措施，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步和剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進，人們對剖宮產(chǎn)的安全性也逐漸認(rèn)可，越來越多的產(chǎn)婦甚至愿意直接進行剖宮產(chǎn)，因此剖宮產(chǎn)的指征也發(fā)生了明顯的變化。近年來剖宮產(chǎn)率日趨上升，已引起社會的廣泛關(guān)注[1]，而高剖宮產(chǎn)率又會導(dǎo)致諸多問題以及母嬰近遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生。因此，降彽剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科面臨著很大的挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2014年1月1日～2016年12月31日婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計年報表， 統(tǒng)一使用“來賓市接產(chǎn)登記本”，三年住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)12099例，剖宮產(chǎn)人數(shù)3437例，初產(chǎn)婦1996例 ，經(jīng)產(chǎn)婦1441例，年齡14～45歲，平均年齡27.16歲。

1.2 方法

對3437例剖宮產(chǎn)者資料進行統(tǒng)計分析。將剖宮產(chǎn)術(shù)分為無指征剖宮產(chǎn)及有指征剖宮產(chǎn)，有手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)是指術(shù)前或者術(shù)后診斷確定有絕對或相對指征，無手術(shù)指征剖宮產(chǎn)是指術(shù)前或術(shù)后診斷無絕對或相對手術(shù)指征、產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)，也稱為社會因素。有指征剖宮產(chǎn)又分為絕對及相對醫(yī)學(xué)指征。陰道助產(chǎn)包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引器助產(chǎn)、臀牽引及臀位助產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成比的變化

3年間我院共住院分娩產(chǎn)婦12099例，其中剖宮產(chǎn)分娩3437例，年平均剖宮產(chǎn)率28.41% ，3年剖宮產(chǎn)率分別為26.76% 、29.92%、28.74%。3437例剖宮產(chǎn)中，有剖宮產(chǎn)指征3349例，占剖宮產(chǎn)婦的97.44%，無指征剖宮產(chǎn)88例，占剖宮產(chǎn)婦的2.56%，年剖宮產(chǎn)率控制在30%以內(nèi)。3年剖宮產(chǎn)統(tǒng)計見表1。

表1 剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成[n（%）]

2.2 剖宮產(chǎn)與新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡關(guān)聯(lián)

見表2。3年剖宮產(chǎn)率基本維持在28%左右，平均為28.41%（3437/12099）；新生兒窒息保持在3%左右，平均為3.14%（380/12099）；圍產(chǎn)兒死亡率在6‰到9‰之間，平均為7.6‰。

表2 新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡情況[n（%）]

2.3 剖宮產(chǎn)指征

有指征剖宮產(chǎn)中瘢痕子宮居首位，共859例，占24.99% ，其余指征中，頭盆不稱528例，占15.36%、胎兒宮內(nèi)窘迫337例，占9.81%、胎位異常（臂位、橫位）336例，占9.78% 、產(chǎn)程異常268例，占7.80%、妊高征176例，占5.12% 、羊水過少147例，占4.28%、巨大兒115例，占3.35% 、胎膜早破90例，占2.62%、過期妊娠73例，占2.12%、胎盤早剝76例，占2.21%，多胎妊娠66例，占2.12%、前置胎盤50例，占1.45%、高齡初產(chǎn)婦31例，占0.90%。其中前五位手術(shù)指征名稱不變，3年間瘢痕子宮居首位、頭盆不稱均排在第二位，胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫在第三、第四位，妊高征保持在第五位，說明這前五位手術(shù)指征是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)的主要因素。

3 討 論

本資料顯示，3年來，我院剖宮產(chǎn)率總體呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)率維持在26-30%之間，明顯高于WHO提出的小于15%的標(biāo)準(zhǔn)。從3437例剖宮產(chǎn)主要指征分析，瘢痕子宮占剖宮產(chǎn)總數(shù)的1/4，三年均居首位，有指征的3349例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中同時合并有3個指征以上的464例，合并有2個指征的1190例，只有1個指征的1681例，占總剖宮產(chǎn)的48.91%。資料顯示存在較高的相對指征剖宮產(chǎn)率，相對指征剖宮產(chǎn)術(shù)有不同程度的放寬。如以瘢痕子宮為唯一指征的剖宮產(chǎn)536例，占62.40%，以胎兒窘迫為唯一指征的剖宮產(chǎn)189例，占56.08%，以頭盆不稱為唯一指征的剖宮產(chǎn)186例，占35.27%，以產(chǎn)程延長為唯一指征的剖宮產(chǎn)129例，占48.13%，以胎位異常為唯一指征的剖宮產(chǎn)226例，占67.26%，以羊水過少為唯一指征的剖宮產(chǎn)107例，占72.79%，以妊娠期高血壓為唯一指征的剖宮產(chǎn)66例，占37.50%，以胎膜早破為唯一指征的剖宮產(chǎn)49例，占54.44%，以多胎為唯一指征的剖宮產(chǎn)44例，占66.67%，以過期妊娠為唯一指征的剖宮產(chǎn)26例，占35.62%。

瘢痕子宮是近幾年產(chǎn)科常遇到的問題，導(dǎo)致瘢痕子宮的因素有多種，由于剖宮產(chǎn)率在近年來不斷升高，加上我國人口政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)史也比較常見。在本資料顯示2016年的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比為26.74%，居第一位；分析本資料中既往有剖宮產(chǎn)史孕婦，本次妊娠再次剖宮產(chǎn)者占92.88% ，瘢痕子宮作為第一手術(shù)指征構(gòu)成比由2014年的23.42%上升到2016年的26.74，其中僅以瘢痕子宮作為唯一指征而無其他醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)人數(shù)又占總的有剖宮史人數(shù)的62.40%。主要原因為醫(yī)師害怕瘢痕子宮破裂，陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測的風(fēng)險性，大多醫(yī)生選擇剖宮產(chǎn)，或者根據(jù)孕婦的意愿仍然選擇剖宮產(chǎn)分娩，而在前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩的很少。在本資料中有剖宮產(chǎn)史共963例，只有68例陰道自然分娩，僅占有剖宮產(chǎn)史的總例數(shù)7.06%，據(jù)文獻報道，瘢痕子宮陰道分娩成功率達74.53%[2]，同時也有研究認(rèn)為陰道分娩子宮破裂危險性為0.5%～1.6%，[3]因此，在選擇符合陰道試產(chǎn)的條件以及嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥下，專人嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，在較好的醫(yī)療設(shè)備監(jiān)護下，給曾有剖宮史的部分孕婦有試產(chǎn)的機會，是可以適當(dāng)降低剖宮產(chǎn)率的發(fā)生。

頭盆不稱 頭盆不稱分有絕對性頭盆不稱和相對性頭盆不稱兩種，我們討論主要是相對性頭盆不稱，因為絕對性頭盆不稱手術(shù)指征明確，需行剖宮產(chǎn)才能結(jié)束分娩；而相對頭盆不稱如臨界性狹窄性骨盆，胎頭入盆或胎頭位置異常。持續(xù)性枕橫位、枕后位在相對頭盆不稱占了三分之一，如能徒手旋轉(zhuǎn)成枕前位，大多也可經(jīng)陰道分娩。我院相對頭盆不稱手術(shù)比例為13.97%，排位第二位，從病例中發(fā)現(xiàn)部分相對頭盆不稱手術(shù)指征產(chǎn)婦試產(chǎn)時間不充分，診斷依據(jù)不足，一旦產(chǎn)程時間稍長，產(chǎn)婦疼痛難忍，醫(yī)師怕?lián)?dāng)風(fēng)險即手術(shù)結(jié)束分娩，從而使剖宮產(chǎn)數(shù)增多，剖宮產(chǎn)率提高。綜合分析，相對頭盆不稱能不能順利通過陰道分娩，主要是依靠產(chǎn)科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及對整個產(chǎn)程的耐心細(xì)致的觀察，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進展異常的應(yīng)積極查找原因并及時糾正，不應(yīng)即刻選擇剖宮產(chǎn)。

羊水過少及胎兒宮內(nèi)窘迫 由于影像技術(shù)的提高、B超的普及使得診斷羊水過少準(zhǔn)確率提高，大多數(shù)可在分娩前確診羊水過少，羊水過少雖然只是相對手術(shù)指征，但有多數(shù)孕婦擔(dān)心在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒缺氧，或擔(dān)心試產(chǎn)不成功又轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。本資料顯示，羊水過少的構(gòu)成比，在剖宮產(chǎn)呈逐年上升的趨勢。

胎兒宮內(nèi)窘迫是剖宮產(chǎn)中的一個重要指征因素，即胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧，是新生兒窒息死亡的主要原因，因此胎兒窘迫處理的正確與否，直接影響到圍生兒的預(yù)后。隨著產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對電子胎心監(jiān)護技術(shù)的掌握程度的提高，胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷率也得到相應(yīng)的增高，也降低了新生兒窒息所致的死亡率，但因胎兒宮內(nèi)窘迫所施行的剖宮產(chǎn)術(shù)也增多。本資料顯示3年來剖宮產(chǎn)兒3513例，分娩前診斷有胎兒宮內(nèi)窘迫的767例，但以胎兒宮內(nèi)窘迫作為第一個指征的剖宮產(chǎn)有419例，占總剖宮產(chǎn)人數(shù)的11.93%，其中以胎兒窘迫作為唯一一個指征的剖宮產(chǎn)就有236例，剖宮產(chǎn)胎兒娩出后1分鐘阿氏評分8～9分135例， 4～7分73例，0～3分12例，如果按阿氏評分為標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前產(chǎn)后診斷符合率只有11.08%，不足四分之一，出現(xiàn)過度診斷[4]。但因電子胎心監(jiān)護受到如產(chǎn)婦肥胖、巨大胎兒、外界刺激等多種因素的影響，導(dǎo)致假陽性的比例也高。社會因素如珍貴兒、獨生子女的影響，人們提高了法律意識，因胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致的新生兒死亡及后遺癥，引發(fā)諸多的糾紛給產(chǎn)科醫(yī)師造成很大的壓力，導(dǎo)致因胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)的發(fā)生率升高。因此產(chǎn)前診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫的應(yīng)動態(tài)觀察多項指標(biāo)如胎心監(jiān)護、B超羊水情況、產(chǎn)程進展等，綜合評估后判斷胎兒窘迫的程度，對于已明確的應(yīng)予適當(dāng)相應(yīng)的處理后，如無明顯改善再手術(shù)。

胎位異常 以臀先露為最常見，我院的臀位發(fā)生率為3.92%，與有關(guān)文獻報道的臀位占足月分娩總數(shù)的3～4%相一致，三年間我院的分娩產(chǎn)婦共12099例，其中474例為臀先露（剖宮產(chǎn)437例），合并有其它合并癥或并發(fā)癥的221例，沒有的253例，占臀位總?cè)藬?shù)的55.53%；對臀位陰道分娩前的頭盆關(guān)系是不容易估計的，也不能像頭位那樣能充分試產(chǎn)，同時陰道分娩助產(chǎn)對胎兒及母親均造成不同程度的傷害，并發(fā)癥較多，部分產(chǎn)科醫(yī)生不愿試產(chǎn)，國內(nèi)外多建議剖宮產(chǎn)，臀位剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥[5]。但對于產(chǎn)婦骨盆正常胎兒體重小于3500g的單純臀先露，未發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的，要嚴(yán)密的監(jiān)護產(chǎn)前及產(chǎn)時的胎心變化，部分可經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩。

社會因素方面。計劃生育政策的實施導(dǎo)致少生優(yōu)生，晚婚晚育使高齡產(chǎn)婦增多，胎兒的珍貴不容許新生兒有絲豪的傷害；因為錯誤的輿論導(dǎo)向，認(rèn)為經(jīng)陰道分娩的胎兒頭部受壓可能會影響智力，而剖宮產(chǎn)的孩子頭部不受擠壓的會更加聰明，頭型也漂亮，剖宮產(chǎn)后體型也不受影響等，年輕的產(chǎn)婦對分娩沒有信心，害怕試產(chǎn)不成功時不但受痛苦最后還是挨手術(shù)；也有人為了孩子的“八字”選擇所謂的“良辰吉日”而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；而普遍增強對法律和維權(quán)的意識； 醫(yī)患關(guān)系緊張造成對產(chǎn)科醫(yī)生的巨大壓力；年輕一代產(chǎn)科醫(yī)師對胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗及臀位助產(chǎn)術(shù)技術(shù)掌握欠熟練，害怕新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥，如產(chǎn)傷、新生兒窒息等，擔(dān)心有醫(yī)療糾紛；也與有些醫(yī)護人員的態(tài)度有關(guān)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)簡單易行，可以迅速結(jié)束分娩，省去觀察產(chǎn)程的時間，又可以降低新生兒窒息率和死亡率。同時剖宮產(chǎn)又可帶來一定的經(jīng)濟效益，醫(yī)生也傾向剖宮產(chǎn)。本資料顯示，我院的近三年的社會因素剖宮產(chǎn)比很多報道的低，可能是與瘢痕子宮、頭盆不稱、羊水過少、巨大兒等的構(gòu)成比上升有關(guān)，以及我院多年使用鎮(zhèn)痛分娩有關(guān)。

綜上所述，在放寬放松剖宮產(chǎn)指征同時，也會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的不合理升高。如剖宮產(chǎn)率升高到一定程度后再升高，并不是繼續(xù)降低圍產(chǎn)兒死亡率、剖宮產(chǎn)死亡率的有效措施。還有可能對母兒造成影響，如胎兒產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)綜合征、盆腔粘連等。因此，加強圍生期保健及健康教育，加強醫(yī)患溝通的同時提高產(chǎn)科醫(yī)生技術(shù)水平，提高有剖宮產(chǎn)史、臀位的陰道分娩率，提高胎兒窘迫的診斷水平，合理掌握剖宮產(chǎn)指征和對產(chǎn)時嚴(yán)密的監(jiān)控，有望能進一步控制剖宮產(chǎn)率。