右美托咪定聯(lián)合羥考酮在胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

莫蝶儀，梁大順，戴載深，胡洪濤，何永傳，鐘 杰

(1.廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400；2.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524002)

疼痛是外科手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的伴隨癥狀，如果術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致傷口愈合延緩、腸道功能恢復(fù)緩慢和下床時(shí)間延遲等問(wèn)題[1]。尤其是機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎性反應(yīng)等刺激所致內(nèi)臟疼痛最為突出，如何有效緩解術(shù)后疼痛已成為麻醉領(lǐng)域共同關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。多模式鎮(zhèn)痛模式能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[3]。目前，把右美托咪定聯(lián)合羥考酮運(yùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究甚少[1]，本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合羥考酮在胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，為控制胃癌根治術(shù)術(shù)后疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：所有患者均簽署《知情同意書》。選擇2015年2月～2018年3月在我院行胃癌根治術(shù)的90例患者為研究對(duì)象。所有患者均無(wú)慢性疼痛、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥史、術(shù)前放化療、長(zhǎng)期服用精神系統(tǒng)藥物史、哮喘、腸梗阻、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏和嚴(yán)重肝腎功能不全等重要臟器疾患。采用隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。兩組的一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1兩組的一般情況比較

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)男[例(%)]ASAⅠ/Ⅱ級(jí)(例)身體質(zhì)量指數(shù)(x±s,kg/m2)手術(shù)時(shí)間(x±s,h)腹腔鏡/開腹(例)手術(shù)方式(例) 近端胃切除 遠(yuǎn)端胃切除 全胃切除 對(duì)照組4557.41±6.0728(62.22)18/2722.36±2.552.79±0.4439/65(11.11)33(73.33)7(15.56)觀察組4558.95±5.6225(55.56)16/2921.95±2.272.81±0.4835/106(13.33)29(64.44)10(22.22)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：兩組的麻醉方案相同。兩組患者均進(jìn)行相同的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后均行心電圖、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)。兩組均靜脈注射0.3 mg/kg的羥考酮(生產(chǎn)廠家：英國(guó)Napp Pharmaceuticals Limited公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130142)、0.2 mg/kg的順阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)廠家：東英藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060926)和1～2 mg/kg的異丙酚(生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040079)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。采用呼氣末濃度為1%～2%的七氟烷(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172)。0.2～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256)，并每40 min追加0.03 mg/kg的順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg。在麻醉恢復(fù)室拔管后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(ZZB-型，南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司)。對(duì)照組PCIA泵的藥物配制：使用生理鹽水，將0.75 mg/kg的羥考酮稀釋至100 ml。觀察組則采用生理鹽水將0.75 mg/kg的羥考酮+2.5 μg/kg的右美托咪定稀釋至100 ml。背景輸注速率、PCIA泵單次劑量和鎖定時(shí)間分別為1 ml/h、2 ml和15 min。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組靜息和動(dòng)態(tài)的疼痛程度，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為開泵后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h。以PCIA泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救次數(shù)、背景輸注總量、首次按壓PCIA泵時(shí)間和感覺(jué)阻滯維持時(shí)間為指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后 24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果。統(tǒng)計(jì)兩組的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚瘙癢)。VAS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛為0分；有輕微疼痛，但可以忍受為1～3分；中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受為4～6分；重度疼痛， 影響睡眠為7～9分；劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，無(wú)法忍受為10分[4]。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后VAS比較：在開泵后4 h、8 h、12 h和24 h時(shí)，對(duì)照組的靜息VAS和活動(dòng)VAS均明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組的鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)比較：對(duì)照組的PCIA泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救次數(shù)和背景輸注總量均明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組的首次按壓PCIA泵時(shí)間明顯早于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

指標(biāo)組別例數(shù)開泵后1 h開泵后4 h開泵后8 h開泵后12 h開泵后24 h開泵后48 h靜息VAS對(duì)照組453.42±0.622.24±0.592.19±0.522.11±0.541.92±0.611.70±0.53觀察組453.35±0.561.81±0.551.77±0.491.70±0.511.65±0.471.58±0.44P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05活動(dòng)VAS對(duì)照組454.50±1.063.29±0.983.01±0.832.75±0.872.63±0.942.03±0.89觀察組454.23±0.852.75±0.912.48±0.762.18±0.812.05±0.891.69±0.77P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

組別例數(shù)PCIA泵按壓次數(shù)(次)補(bǔ)救次數(shù)(次)背景輸注總量(ml)首次按壓PCIA泵時(shí)間(h)感覺(jué)阻滯維持時(shí)間(h)對(duì)照組4510.28±3.160.86±0.3152.17±8.012.65±0.727.45±1.04觀察組456.47±2.351.00±0.2834.31±6.742.98±0.587.80±0.98P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3兩組不良反應(yīng)比較：對(duì)照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率和嘔吐發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組不良反應(yīng)比較[n=45，例(%)]

組別惡心嘔吐心動(dòng)過(guò)緩皮膚瘙癢總計(jì)對(duì)照組8(17.78)1(2.22)2(4.44)1(2.220)12(26.67)觀察組1(2.22)01(2.22)02(4.44)P值<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

3 討論

術(shù)后疼痛導(dǎo)致的機(jī)體危害日漸突顯，如處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛，特別是內(nèi)臟疼痛造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)甚至超過(guò)軀體疼痛[5]。在本研究中，開泵后4 h、8 h、12 h和24 h時(shí)，對(duì)照組的靜息VAS和活動(dòng)VAS均明顯高于觀察組，提示對(duì)照組的鎮(zhèn)痛效果明顯差于觀察組，分析原因可能如下：右美托咪定和羥考酮鎮(zhèn)痛的機(jī)制不同。右美托咪定是一種高選擇性、高效的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)藍(lán)斑核和脊髓中的去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化而抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞，從而在中樞水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6-7]。羥考酮是阿片生物堿蒂巴因植物中提取的純阿片雙受體激動(dòng)劑，其通過(guò)作用于μ、κ受體而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，特別是由于κ受體的激動(dòng)作用，羥考酮在緩解內(nèi)臟疼痛方面具有顯著效果。因此，兩種藥物聯(lián)合運(yùn)用后，右美托咪定和羥考酮能發(fā)揮各自的藥理學(xué)特性，從而產(chǎn)生協(xié)同作用[8-9]。

對(duì)照組的PCIA泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救次數(shù)和背景輸注總量均明顯多于觀察組，提示右美托咪定聯(lián)合羥考酮使用可減少麻醉藥物劑量和PCIA泵的使用次數(shù)，分析原因可能如下：①右美托咪定與羥考酮使用后，右美托咪定的效果可達(dá)到鞘內(nèi)使用的效果，可減少發(fā)生中重度疼痛的人數(shù)[1]。②右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物具有節(jié)儉效應(yīng)[9]。對(duì)照組的首次按壓PCIA泵時(shí)間明顯早于觀察組，這可能與對(duì)照組的鎮(zhèn)痛效果明顯弱于觀察組有關(guān)。

羥考酮雖然有顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是如果劑量較高時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)升高[3]。本文中對(duì)照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率之所以明顯高于對(duì)照組，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ê土u考酮的作用機(jī)制不同，聯(lián)合運(yùn)用后可使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而使每種藥物的劑量均有所減少。其他地區(qū)也有右美托咪定可以減少阿片類藥物不良反應(yīng)的報(bào)道[10]。阿片類藥物可激活延髓嘔吐中樞的μ阿片受體，刺激嘔吐，而且阿片類藥物劑量越大，嘔吐的發(fā)生率越高[11]。對(duì)照組的嘔吐發(fā)生率明顯高于觀察組，這可能與觀察組羥考酮的劑量較低有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羥考酮應(yīng)用于胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低靜息VAS、活動(dòng)VAS、總不良反應(yīng)發(fā)生率和嘔吐發(fā)生率，并減少PCIA泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救次數(shù)和背景輸注總量，同時(shí)延遲首次按壓PCIA泵的時(shí)間。