臨床路徑在頜面部多發(fā)骨折患者圍術(shù)期護(hù)理的實(shí)踐效果

葛艷俠，董 艷，柏亞玲，張小妮

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710032）

臨床路徑（Clinical Pathway），又曾被稱作關(guān)鍵性途徑（Critical Pathways），照顧圖(Care Map)，合作照顧(Collaboratire Care)，協(xié)調(diào)照顧(Coordinate Care)，整合照顧(Integrated Care)，預(yù)期康復(fù)計(jì)劃(Anticpated Recovery Plans)等，是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[1]。頜面部骨折多影響患者咀嚼、吞咽、進(jìn)食、容貌、言語(yǔ)等功能，外傷后因阻塞分泌物、舌后墜、組織移位、組織血腫、水腫可引發(fā)呼吸道不暢[2]，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。鑒于頜面部解剖和生理功能方面的特殊性，相應(yīng)臨床救治及圍術(shù)期護(hù)理要求專業(yè)性強(qiáng)，隨即我科特分組進(jìn)行臨床路徑的效果實(shí)踐，成效卓著，現(xiàn)將我科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)分享如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年1月至12月收容頜面部多發(fā)骨折患者68例作為臨床研究對(duì)象，按照實(shí)施護(hù)理方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各34例，對(duì)照組采用危重癥患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑，兩組統(tǒng)一實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。對(duì)照組男性28例，女性6例，年齡15-72歲，實(shí)驗(yàn)組男性30例，女性4例，年齡19-65歲，兩組患者性別、年齡均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用危重癥患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑，兩組統(tǒng)一實(shí)施診療及責(zé)任制整體護(hù)理，現(xiàn)將我科具體實(shí)施方法總結(jié)如下：

（1）頜面部骨折外傷患者列入我科急診收容患者，病情相對(duì)較急，隨即我科成立頜面外傷臨床路徑管理小組，實(shí)行三級(jí)管控架構(gòu)，三級(jí)管控主要為科主任及護(hù)士長(zhǎng)，二級(jí)管控主要為頜面外傷組分管教授，一級(jí)管控主要為主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士（同時(shí)承擔(dān)該鼻組組長(zhǎng)），確保新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展安全。關(guān)于臨床路徑護(hù)理診療及頜面外傷骨折的相關(guān)知識(shí)，科室對(duì)組員會(huì)進(jìn)行不定期的培訓(xùn)與考核，并且加強(qiáng)護(hù)理組科內(nèi)周三、周五學(xué)習(xí)討論。

（2）根據(jù)頜面外傷患者的治療和護(hù)理特點(diǎn)，從圍術(shù)期實(shí)施整體護(hù)理。①急診收容前了解患者概況，所需物品及床位準(zhǔn)備。②入院當(dāng)日辦理入院手續(xù)、接待患者、入院評(píng)估（評(píng)估患者瞳孔意識(shí)、呼吸道是否通暢、各項(xiàng)檢查情況、創(chuàng)傷部位大小滲液情況、活動(dòng)自理能力、有無(wú)合并顱腦其他部位骨折）及宣教、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、飲食、遵醫(yī)囑給予輸液抗炎、消腫、補(bǔ)液支持治療。③術(shù)前準(zhǔn)備：了解手術(shù)方式進(jìn)行術(shù)前宣教，備皮（眉弓外側(cè)入路的需剃眉毛，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡者需剪鼻毛，冠狀入路需剃光頭），遵醫(yī)囑執(zhí)行抗生素皮試及配血，做好心理護(hù)理，手術(shù)當(dāng)日晨起穿好彈力襪再入手術(shù)室。④術(shù)后護(hù)理：全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，體位護(hù)理：全麻未清醒時(shí)給予去枕平臥位，清醒后給予半臥位，減輕局部腫脹，利于傷口滲液引流，術(shù)后第一天若病情允許早期鼓勵(lì)下床活動(dòng)。氣道護(hù)理：密切觀察患者生命體征，觀察口底粘膜腫脹，口內(nèi)術(shù)區(qū)滲血情況，保持呼吸道通暢。氣管切開患者按照氣切常規(guī)護(hù)理，未行氣切者術(shù)后2-3天口內(nèi)分泌物減少后再行頜間固定，術(shù)后2-3天傷口腫脹明顯，及時(shí)清理口內(nèi)分泌物，床旁備無(wú)菌小剪刀，必要時(shí)剪斷橡皮圈，防止頜間釘脫落誤吸，避免窒息。管道護(hù)理：引流管及引流條保持通暢，觀察引流量顏色性質(zhì)，術(shù)后3-5天拔除；鼻飼置管固定是否在胃內(nèi)，刻度清楚，術(shù)后1-2周拔除；氣管套管妥善固定保持通暢，術(shù)后2-3天更換金屬套管，術(shù)后一周左右拔管；尿管固定良好，2小時(shí)夾閉放尿15分鐘，觀察尿液量、顏色、有無(wú)渾濁，術(shù)后一天拔尿管。口腔護(hù)理：采用過(guò)氧化氫溶液口腔護(hù)理-聚維酮碘含漱液漱口-口潔漱漱口順序口腔護(hù)理3/日。無(wú)頜間固定用吸管吸取漱口液含漱，有頜間固定無(wú)法張口，用注射器抽取漱口液通過(guò)第二、三磨牙后間隙或缺牙區(qū)注射到口腔，沖洗順序：沖洗順序?yàn)轭a部、齦溝、牙弓夾板、結(jié)扎橡皮圈、頜間釘周圍及牙齒間，沖洗后含漱 2～3 min，邊沖洗吸引，吸引器壓力不宜過(guò)大，不要放在創(chuàng)口及附近粘膜上操作動(dòng)作輕柔，觀察切口滲血情況，查看彈力牽引方向是否正確、力度合適、內(nèi)固定裝置是否有松脫、移位、壓迫牙齦或刺傷黏膜。飲食護(hù)理：進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、含鈣豐富飲食，少量多餐，不能張口者磨牙后間隙或缺牙區(qū)吸管或注射器注入，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼飲食。顏面部傷口護(hù)理：鹽水擦洗后紅霉素涂抹2/日，觀察有無(wú)紅腫及滲液，指導(dǎo)勿手撓，術(shù)后7-8天拆線。心理護(hù)理：貫穿全程，耐心傾聽，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)與健康宣教。⑤術(shù)后1-2周開始功能訓(xùn)練，預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口困難、咀嚼受限、小頜畸形等，方法：做張口動(dòng)作，用筷子或木楔子一端放于上下牙之間，加壓筷子一端抬高上頜，使開口度逐漸增大，每日2～3 次，每次重復(fù)30 遍。⑥出院復(fù)查頜面部三維重建+刻盤。

（3）建立顱頜面外傷組微信群，因每位患者病情及治療進(jìn)展不同，保證患者治療及護(hù)理不中斷，及時(shí)做到醫(yī)護(hù)溝通，確保臨床安全。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組患者結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行分析。（1）患者平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用。（2）患者健康教育知曉率，出院前一日由專人發(fā)放調(diào)查表，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者健康教育知識(shí)的掌握情況進(jìn)行了解，包括頜面部多發(fā)骨折相關(guān)知識(shí)、術(shù)式不同飲食掌握情況、口腔護(hù)理方法及頻次、用藥知識(shí)掌握程度及注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉方法等5個(gè)內(nèi)容，每個(gè)問(wèn)題采用3級(jí)評(píng)分，效果評(píng)價(jià)，1分為掌握，2分為部分掌握，3分為不了解，總分為15分，分值約高，說(shuō)明患者對(duì)健康教育知識(shí)掌握程度更好。（3）護(hù)理工作滿意度，滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括入院接待是否熱情周到，健康宣教注意事項(xiàng)是否交代詳細(xì)明白，圍術(shù)期健康宣教是否講解明白，解答問(wèn)題是否及時(shí)滿意，醫(yī)務(wù)人員的儀容儀表、護(hù)理技術(shù)是否滿意，住院費(fèi)用一日清單是否落實(shí)發(fā)放，各項(xiàng)服務(wù)是否周到等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用“打√”選項(xiàng)，分為很滿意5分，滿意4分，一般3分，較不滿意2分，很不滿意1分，評(píng)分為1-5分，分值越高，滿意度越高，其中滿意度=（一般+滿意+很滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者各指標(biāo)均顯著大于對(duì)照組見表1，分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者住院天數(shù)明顯較對(duì)照組縮短，住院費(fèi)用較對(duì)照組減少，（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組患者健康教育知曉率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組對(duì)護(hù)理工作的滿意度99.45%，明顯高于對(duì)照組護(hù)理工作滿意度93.25%。

表1 2組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較（±s）

表1 2組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、健康教育知曉率及對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較（±s）

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元） 健康教育知曉率（100%） 對(duì)護(hù)理工作滿意度（100%）對(duì)照組 34 20.30±0.83 155561.66±4771.20 91.55 93.25實(shí)驗(yàn)組 34 14.72±4.42 135692.08±3723.21 99.25 99.45 t/ 2值 15.08 12.67 24.84 25.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

（1）臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，做到診療過(guò)程的實(shí)施監(jiān)控，臨床路徑有助于彌補(bǔ)因醫(yī)務(wù)人員水平不同或因值班非主管醫(yī)生而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量不同，醫(yī)患關(guān)系緊張，可以根據(jù)臨床路徑醫(yī)護(hù)患三方關(guān)系做到監(jiān)督，確保診療實(shí)施準(zhǔn)確及時(shí)。臨床路徑在護(hù)理人員工資中發(fā)揮重要作用，可以大大提高工作的效率，把更多的時(shí)間和精力還給患者，多與患者溝通，做好心理護(hù)理，宣教及疑難問(wèn)題解答。

（2）頜面部多發(fā)骨折患者病情危急，骨折易使患者出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂，張口受限，咀嚼功能障礙，吞咽困難，疼痛等不適癥狀，伴隨外傷所致頜面部畸形，容貌改變，患者極易產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等心理壓力。使患者角色強(qiáng)化，不愿積極配合治療，住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，許多患者放棄手術(shù)治療，也有患者產(chǎn)生惰性，依賴性強(qiáng)而導(dǎo)致功能鍛煉未執(zhí)行，或因醫(yī)務(wù)工作人員術(shù)前準(zhǔn)備不完善，而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。所以為了更好服務(wù)患者，此問(wèn)題需實(shí)施臨床路徑，改善護(hù)理管理措施來(lái)解決。

（3）出院前發(fā)放患者滿意度調(diào)查，了解患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的意見和見解，也可以使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)做到評(píng)估，分析總結(jié)原因，為此后同類患者護(hù)理提供參考依據(jù)。

綜上所述，實(shí)踐證明，實(shí)施臨床路徑可保證醫(yī)療質(zhì)量的提升，又可降低醫(yī)療成本，減少住院天數(shù)，提高患者滿意度，改善護(hù)理質(zhì)量，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，此臨床路徑在我科實(shí)施有效，值得借鑒。