腮腺腫瘤的MSCT診斷及誤診分析

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科 (廣東 廣州 510405)

李高峰 黃學武 黃耀華

腮腺腫瘤種類繁多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。術前準確定位及判定良惡性對治療和預后尤為重要。穿刺活檢雖為術前診斷金標準，但受腫瘤位置及取材限制，且易引起種植播散。CT可確定腫瘤的位置、大小、數(shù)目、周圍結構、淋巴結及骨質(zhì)情況，對臨床診斷及指導手術均有重要價值。但因腮腺腫瘤病理分型復雜，部分影像表現(xiàn)可不典型或互有重疊，術前誤診仍時有發(fā)生?，F(xiàn)搜集分析我院2010年1月～2017年2月經(jīng)手術病理證實的83例腮腺腫瘤患者的CT資料，探討其CT表現(xiàn)并分析誤診原因，以期提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年10月-2017年2月在本院進行多層螺旋CT掃描、其后經(jīng)手術病理證實的腮腺腫瘤患者83例。其中，男14例，女9例；年齡20-79歲。臨床主要癥狀為發(fā)現(xiàn)耳后包塊，個別伴疼痛及張口受限，時間3個月4年不等。

1.2 檢查方法采用Toshiba aquilion 64排螺旋CT掃描，常規(guī)橫斷面掃描，掃描范圍自下頜骨下緣至耳屏上緣，以1.25mm的層厚連續(xù)掃描，管電壓120kV，管電流250～300mA，所有患者均采用雙期掃描，分別在注射后25s、60s行動脈期，靜脈期掃描。增強掃描時，經(jīng)肘靜脈注入對比劑優(yōu)維顯(30 mgI/mL)70～80mL，速率3.5mL/s。

1.3 圖像分析所有圖像均由兩位高年資放射科醫(yī)生共同閱片并達成一致意見，分析內(nèi)容包括病灶分布部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、邊緣情況、囊變壞死或鈣化、強化程度、鄰近結構侵犯、淋巴結轉移及骨質(zhì)破壞。平掃密度高于正常腮腺實質(zhì)定為高密度，反之為低密度；強化程度以增強后CT值增加＜20Hu為輕度強化，介于20～40Hu為中等強化，＞40Hu為明顯強化。淋巴結轉移以單個淋巴結短徑≥1.0cm、或多個淋巴結融合且出現(xiàn)壞死，則認為存在淋巴結轉移。

2 結 果

2.1 病理83例中良性61例、占73.5%：良性混合瘤38例，腺淋巴瘤16例，基底細胞腺瘤3例，良性肌上皮瘤1例，海綿狀血管瘤3例。惡性22例、占26.5%：粘液表皮樣癌11例、腺樣囊性癌5例、腮腺鱗癌2例、基底細胞癌2例、涎腺導管癌1例、腮腺非霍奇金淋巴瘤1例。

2.2 部位、數(shù)目單側82例，雙側1例，多發(fā)病灶2例。1例腺淋巴瘤為雙側多發(fā)病灶，1例非霍奇金淋巴瘤為單側多發(fā)病灶，其余均為單發(fā)病灶。良性腫瘤44例位于淺葉、占72.1%(44/61)，12例位于深淺葉交界，4例位于深葉，1例混合瘤位于淺葉表面與皮膚間。惡性腫瘤11例位于深葉、占50%(11/22)，2例位于淺葉，5例跨葉，4例呈彌漫浸潤生長。

2.3 CT表現(xiàn)良性腫瘤51例邊緣清楚光整，9例邊緣毛糙。惡性腫瘤18例呈不規(guī)則分葉狀腫塊，4例呈彌漫浸潤改變，5例邊界毛糙不清，3例邊界清楚，6例伴周圍浸潤改變，3例伴頸部淋巴結腫大。良性腫瘤密度多呈高密度、大部分密度較均勻，其中7例腺淋巴瘤平掃呈等低密度；8例混合瘤和5例腺淋巴瘤見囊變，3例混合瘤和1例海綿狀血管瘤可見鈣化。增強掃描混合瘤緩慢漸進性強化(圖1-8)，腺淋巴瘤早期明顯強化(圖9-11)，基底細胞腺瘤持續(xù)性明顯強化，部分可見裂隙狀低密度影(圖12-14)，良性肌上皮瘤漸進性明顯強化(圖15-17)，血管瘤緩升持續(xù)性強化、部分可見點條狀血管影。惡性腫瘤密度多不均勻，漸進性或不均勻延遲強化，5例粘液表皮樣癌、1例鱗癌出現(xiàn)大片壞死。

2.4 CT誤診1例混合瘤位于腮腺淺葉表面與皮膚間，增強掃描明顯延遲強化，部分CT值達201Hu，邊緣見迂曲小血管影(圖4-8)，術前誤診為血管瘤。2例腺淋巴瘤、1例海綿狀血管瘤術前誤診為混合瘤，患者均為中年女性，且發(fā)生在淺葉前上部，平掃均可見斑點狀鈣化、增強緩慢中度強化。1例良性肌上皮瘤(圖15-17)誤診為混合瘤。1例基底細胞腺瘤位于深葉且邊緣毛糙，術前誤診為惡性腫瘤。1例粘液表皮樣癌(圖18-20)、1例基底細胞癌及1例涎腺導管癌均因腫塊位于淺葉、邊界清楚，且＜2.5cm，密度及強化尚均勻而誤判為良性腫瘤。

3 討 論

3.1 臨床及影像學表現(xiàn)腮腺為最大的涎腺，位置表淺。腮腺腫瘤若為惡性或侵犯面神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀時，較易被臨床發(fā)現(xiàn)。但大部分腮腺腫瘤為良性，生長緩慢，常為無意中發(fā)現(xiàn)。且腮腺腫瘤種類繁雜，臨床缺乏典型癥狀，其良惡性鑒別常困擾臨床、卻又對治療與預后至關重要。MSCT因腮腺富含脂肪組織，與周圍組織有著良好的密度差且可雙側對比，對腮腺腫瘤有著極佳的顯示，已成該疾病的首選檢查手段。

3.1.1 良性腮腺腫瘤：腮腺腫瘤約75%～80%為良性腫瘤[1-2]，且以混合瘤和腺淋巴瘤最多見。本組研究中良性腫瘤占73.5%，其中混合瘤和腺淋巴瘤又分別占62.3%和26.2%，與文獻報道吻合。解剖上腮腺以面神經(jīng)和下頜后靜脈為界分為淺葉和深葉。面神經(jīng)在CT圖像上難以顯示，故CT上常以下頜后靜脈作為淺深葉分界的解剖學標志[3]。本研究亦采用此標志。良性腫瘤多位于腮腺淺葉，且多數(shù)邊緣光滑清晰。

混合瘤，亦稱多形性腺瘤，好發(fā)于中年女性，40歲左右最多見，腫瘤具有完整包膜，組織結構具多形性，由腺上皮組成的腺管、肌上皮形成的瘤細胞團、粘液組織、軟骨或骨樣組織等構成。生長緩慢，常表現(xiàn)為局部無痛性腫塊，若突然生長加快或出現(xiàn)疼痛應考慮惡變傾向。CT表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊，少數(shù)可呈分葉狀或不規(guī)則形，多位于淺葉，密度均勻或不均勻。密度不均勻者常與腫瘤內(nèi)含軟骨及粘液軟骨樣區(qū)有關，可見囊變及鈣化。增強動脈期腫瘤常輕度強化，靜脈期進一步強化，呈緩慢漸進性強化，或與腫瘤細胞之間血管數(shù)量較少有關[4]。

腺淋巴瘤，又稱淋巴乳頭狀瘤、Warthin瘤。好發(fā)于有嗜煙史的老年男性，可實性或囊實性，腮腺淺葉后下極為其好發(fā)部位，與腮腺內(nèi)淋巴結的分布有關。約5%病例可雙側腮腺先后或同時發(fā)生[5]。CT表現(xiàn)為邊緣清楚，平掃較腮腺實質(zhì)呈高密度，可見多發(fā)小囊變，增強后動脈期明顯強化，靜脈期強化程度減低，鄺平定等認為，腺淋巴瘤周圍可見包繞血管及血管貼邊征，可視為其特征性的CT表現(xiàn)[6]。

圖1-3 左腮腺混合瘤，男，32歲，左側腮腺淺葉橢圓形結節(jié)，邊緣光滑，平掃呈不均勻稍高密度（圖1）、增強掃描呈輕中度漸進性強化（圖2-3）。圖4-8 右腮腺混合瘤。女，42歲，右腮腺淺葉與皮膚間分葉狀結節(jié)，平掃呈等密度（圖4），增強掃描（圖5-8，圖7、圖8為冠狀位）呈漸進性明顯強化，部分CT值達201Hu，邊界清楚，周圍見點、條狀小血管影（圖5、圖6）。術前誤診為血管瘤。圖9-11 右腮腺淺葉腺淋巴瘤，男，40歲，位于淺葉后下極，平掃呈高密度（圖9），增強掃描動脈期明顯強化（圖10），靜脈期強化減退，可見囊變區(qū)（圖11）。圖12-14 右腮腺基底細胞瘤腺瘤：男，58歲，右腮腺淺葉后部高密度結節(jié)，密度不均（圖12），增強掃描明顯不均勻強化，內(nèi)見裂隙狀低密度影（圖13-14）。圖15-17 左腮腺良性肌上皮瘤：女性，47歲，左側腮腺不規(guī)則高密度腫塊，跨葉生長，分葉狀（圖15），增強掃描顯著漸進性強化，內(nèi)見條狀低密度區(qū)（圖16-17）。術前誤診為混合瘤。圖18-20 左腮腺粘液表皮樣癌 ：女性，51歲，左側腮腺淺葉結節(jié)，邊緣清楚、不光滑，輕度分葉狀，平掃呈高密度（圖18），增強掃描呈中度持續(xù)性強化（圖19-20）。術前誤診為良性混合瘤。

基底細胞腺瘤，較少見，占腮腺腫瘤1%～7%，多發(fā)生于60歲以上的老年女性[7]，有文獻報道本病可為實性或囊實性，實性者明顯強化，內(nèi)可見裂隙或小片狀低密度影，系腫瘤血供豐富、且包膜的膠原纖維組織深入腫瘤內(nèi)部所致[8]。

海綿狀血管瘤，發(fā)生于腮腺者少見，邊緣清楚、可呈分葉狀，平掃呈稍高密度，增強掃描顯著持續(xù)性強化。

肌上皮瘤，少見，約占涎腺腫瘤的1%～1.5%[9]，絕大部分由上皮細胞組成，影像表現(xiàn)無特異性[10]，可侵襲性生長，部分可惡變?yōu)榧∩掀ぐ?。發(fā)病率男女無明顯差別, 青壯年多見。曾被認為是混合瘤的一個亞型。影像表現(xiàn)為實性或囊實性腫塊，缺乏特異性。此外，腮腺良性腫瘤尚有脂肪瘤、血管內(nèi)皮瘤、良性纖維組織細胞瘤等，更為少見。脂肪瘤診斷較容易，血管內(nèi)皮瘤表現(xiàn)為與血管強化程度相仿的邊清腫塊，良性纖維組織細胞瘤具有纖維類腫瘤的一般表現(xiàn)。

3.1.2 腮腺惡性腫瘤：相對少見，但種類繁多，以粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌多見，本組分別占50%(11/22)和22.7%(5/22)。病程短、進展快，部分可為某些良性腫瘤短期內(nèi)突然增大惡變所致。CT表現(xiàn)缺乏特異性，且相互間鑒別困難，但具有惡性腫瘤的一般特點。表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，邊界不清、多位于深葉，浸潤性生長，增強掃描可見大片壞死，或伴有周圍侵犯及淋巴結轉移。文獻報道深葉的惡性腫瘤常伴有張口受限、面癱頭痛、耳鳴、聽力下降等癥狀[11]。

3.2 誤診分析本組1例腮腺良性基底細胞瘤誤判為惡性腫瘤，因腫瘤位于深葉，且邊緣毛糙模糊、明顯強化。3例惡性腫瘤術前誤診為良性，均因腫塊較小(均＜2.5cm)且位于淺葉，邊緣清楚或光整。因部分腮腺良惡性腫瘤在發(fā)病部位、形態(tài)及影像特征上可有重疊，部分良性腫瘤可發(fā)生于深葉或跨葉生長，甚至為交界性或具惡變傾向，生物學特性可具有一定侵襲性，表現(xiàn)為邊界毛糙模糊或有小棘突。而部分惡性腫瘤較小或惡性程度較低時，侵襲性弱，CT上可以表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰等良性腫瘤的征象[12]。尚有2例腺淋巴瘤、1例海綿狀血管瘤術前誤診為混合瘤，患者均為中年女性，且發(fā)生在淺葉前上部，平掃均可見斑點狀鈣化、增強緩慢中度強化。

總之，腮腺腫瘤種類繁多，病理分型復雜，以良性居多。CT可準確定位、判定良惡性及顯示病變周圍情況，并能對大多數(shù)腫瘤術前做出準確診斷，為臨床不可或缺的重要檢查手段。對于CT表現(xiàn)有所重疊的腫瘤，仔細分析其CT征象并結合臨床表現(xiàn)，勿拘泥于常見性別、年齡、部位等慣性思維，可減少誤診。