無肌松藥麻醉用于小兒腺樣體及扁桃體切除術(shù)效果分析

蔚 波，汪 濤，李 玲△，夏 勇

（1.湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院，湖北 武漢 430015； 2.湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000；3.湖北省鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000）

慢性腺樣體增生及扁桃體肥大為學(xué)齡前兒童的常見疾病，易造成患兒睡眠時打鼾、張口呼吸等，嚴(yán)重時可影響患兒咽喉、智力發(fā)育，甚至引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，因此，臨床建議行腺樣體和扁桃體切除術(shù)治療[1]。目前，該類手術(shù)主要采取氣管插管全身麻醉，包括肌松藥下行快速誘導(dǎo)和無肌松藥下行慢誘導(dǎo)[2]。兒童氧儲備能力低于成人，對無通氣時間的耐受力較低，不易采取不保留自主呼吸的快速誘導(dǎo)氣管插管[3]。無肌松藥下慢誘導(dǎo)雖然保留了患兒的自主呼吸，但對麻醉深度的控制要求較高，需要確保咽喉反射消失、聲門基本打開，否則影響插管[4]。因此，尋找起效快，可有效抑制咽喉反射，無明顯呼吸抑制的麻醉方案是麻醉科和小兒外科專家一直探討的熱點問題。丙泊酚是小兒手術(shù)中常用的麻醉誘導(dǎo)劑，聯(lián)合雷米芬太尼雖對咽喉和插管發(fā)射抑制效果理想，但易影響呼吸[5]；而單純吸入七氟烷雖然沒有明顯的呼吸抑制，但誘導(dǎo)時間長[6]。本研究中觀察了在無肌松藥下雷米芬太尼、丙泊酚復(fù)合七氟烷進行慢誘導(dǎo)全身麻醉方案對腺樣體、扁桃體切除術(shù)患兒的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以及對術(shù)后蘇醒時間、血流動力學(xué)波動的影響和可行性，為合理選擇麻醉方式提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡前（7歲以下）兒童；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤17.2 kg ／m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級，即正常健康或有輕度系統(tǒng)性疾病的患兒；經(jīng)鼻咽側(cè)位X線片檢查或鼻內(nèi)鏡檢查確診為扁桃體腫大或腺樣體腫大，患兒咽腔狹窄，均表現(xiàn)出鼻塞、睡眠打呼嚕、張口呼吸、咽部異物感等癥狀[7]；病歷及隨訪資料完整；本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒的家長或監(jiān)護人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估為困難氣道；急慢性呼吸道炎癥，上呼吸道感染；既往有藥物過敏史；精神障礙或智力發(fā)育不全；先天性心臟病，肝臟、腎臟、肺功能不全；神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能異常等。

病例選擇與分組：選擇我院小兒外科2015年7月至2017年8月收治擬行腺樣體、扁桃體切除術(shù)的患兒84例，按隨機數(shù)字表法分為無肌松藥下麻醉組（觀察組，48例）和肌松藥下麻醉組（對照組，36例）。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

組別觀察組（n＝48）對照組（n＝36）χ2／t值P值Ⅱ級ASA分級（例）性別（男 ／女，例）26／22 19／17 0.016 0.900年齡（BMI（X ± s，歲）4.25±0.92 4.37±0.73 0.645 0.521 X ± s，kg ／m2）14.22±1.84 14.78±1.61 1.455 0.150Ⅰ級3 1 25 17 11 0.341 0.560

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：考慮患兒的精神狀態(tài)，給予安撫；合理告知患兒家長或監(jiān)護人手術(shù)大致流程、麻醉方式、麻醉可能出現(xiàn)的不適情況等；術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6～8 h；準(zhǔn)備手術(shù)過程所需的全部用品和藥物；于病房建立外周靜脈通路；術(shù)前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號為20140833，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）0.1 mg／kg，靜脈注射丙泊酚注射液（Fresenius kabi AB，批號為 10GF3917，規(guī)格為每支 20 mL ∶0.2 g）1 mg／kg，待患兒入睡后進入手術(shù)室；術(shù)前將患兒連接M804A多參數(shù)麻醉監(jiān)護儀（德國Philips公司）和BIS VISTA麻醉深度監(jiān)護儀（美國Aspect Medical Systems，Inc）；兩組患兒均采用3M面罩（廣東佛山凱亞醫(yī)療科技有限公司）進行常規(guī)面罩吸氧（4～6 L ／min）3～5 min。

麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚1 mg／kg，鹽酸雷米芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為 6150314，規(guī)格為每支 1 mg）1.0 ～1.5 μg／kg，地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號為141220，規(guī)格為每支 1 mL ∶5 mg）1.0～1.5 μg／kg。待意識消失后，給予面罩加壓給氧，對照組患兒給予維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號為150116，規(guī)格為每支 1 mL ∶4 mg）0.1 mg／kg，90 s后輔助氣管插管；觀察組患兒經(jīng)面罩吸入純氧（4 L／min）＋8%七氟烷（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批號為160203，規(guī)格為250 mL）2 min后行氣管插管。插管后連接Primus麻醉機（美國Drager公司），潮氣量 8～10 mL／kg，呼吸頻率 18～24次／分。麻醉維持：持續(xù)靜脈注射丙泊酚注射液1～2.5 mg／（kg·h）和鹽酸瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為3160718，規(guī)格為每支2mL∶0.1 g）0.8～1.0 μg／（kg·h），吸入 1%七氟烷。術(shù)中密切監(jiān)測患兒生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

參照Erhan法[8]綜合評估插管條件，包括面罩通氣難易度（1 分：容易；2分：較難；3分：困難；4分：不能通氣）；下頜松弛度（1分：完全松馳；2分：輕度張力；3分：緊；4分：僵硬）；喉鏡置入難易（1分：容易；2分：一般；3分：困難；4分：不能置入）；聲門松弛度（1分：張開；2 分：顫動；3 分：關(guān)閉；4 分：緊閉）；咳嗽反射（1 分：無；2分：輕微；3分：中度；4分：嚴(yán)重）；肢體活動（1分：無；2分：輕微；3分：中度；4分：嚴(yán)重）；對氣囊充氣的反應(yīng) （1分：無；2 分：輕微；3分：中度；4分：嚴(yán)重）。若有任意一項指標(biāo)評分≥2分，即為不滿意。記錄麻醉誘導(dǎo)前（t0）、氣管插管前即刻（t1）、氣管插管后 3 min（t2）及5 min（t3），拔除氣管導(dǎo)管即刻（t4）患兒的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），記錄患兒睫毛反射消失、疼痛反應(yīng)消失、蘇醒、拔管時間，以及術(shù)后并發(fā)癥（包括蘇醒延遲、嘔吐、嗜睡、劇烈疼痛、躁動、喉痙攣等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

3 討論

患兒進行腺樣體和扁桃體切除術(shù)時，一般采取全身麻醉；雖然現(xiàn)在采用留置針靜脈注射已較為方便，但考慮到患兒年齡較小，依從性較差，國外臨床更建議采取吸入麻醉誘導(dǎo)[9]。大部分接受腺樣體、扁桃體切除術(shù)的患兒年齡普遍偏小，咽喉器官和功能尚未發(fā)育完全，喉腔較成人更窄，插管較困難，手術(shù)和麻醉易刺激氣道收縮，反流誤吸；同時還考慮到扁桃體和腺樣體解剖位置特殊，周圍密布大量神經(jīng)和微血管叢，術(shù)野小，手術(shù)時間短，對手術(shù)和麻醉操作的要求較高[10－11]。因此對麻醉效果的要求更高，需要患兒術(shù)后盡早清醒，且盡量減少圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。若采用肌松藥不保留患兒的自主呼吸，易造成麻醉誘導(dǎo)期缺氧，但若不采用肌松藥，則增加了插管的難度[13]，因此要求麻醉誘導(dǎo)藥物盡量消除咽喉反射，促使聲門盡量打開，以確保盡快完成插管操作。

表2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時間及手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時間及手術(shù)時間比較（±s）

組別觀察組（n＝48）對照組（n＝36）t值P值睫毛反射消失時間（s）60.65±8.74 126.48±19.32 20.951 0.000疼痛反應(yīng)消失時間（s）75.14±7.93 151.89±14.15 31.580 0.000手術(shù)時間（min）10.82±1.57 14.19±3.02 6.636 0.000

表3 兩組患兒插管情況比較[例（%）]

表4 兩組患兒MAP，SpO2，HR比較（±s）

表4 兩組患兒MAP，SpO2，HR比較（±s）

注：與本組 t0時點比較，＃P ＜0.05。1 mmHg＝0.133 kPa。

指標(biāo)t1 t0 t2t3t4組別MAP（mmHg）t值P值觀察組對照組SpO2（%）觀察組對照組t值P值HR（次 ／分）86.02±7.36 84.49±6.03 1.017 0.312 97.07±0.34 94.64 ±0.41＃29.668 0.000 101.78±15.63 99.12±15.24＃0.780 0.438觀察組對照組t值P值85.21±9.66 84.72±7.43 0.273 0.785 97.09±0.26 96.98±0.31 1.767 0.081 108.55±19.36 109.27±17.74 0.175 0.862 62.14±8.34＃71.23±7.47＃5.166 0.000 96.82±0.86＃95.29±0.77＃8.434 0.000 95.86±12.73＃90.18±11.21＃2.128 0.036 60.88±4.13＃69.26±5.91＃7.650 0.000 96.34±0.29＃93.17±0.28＃50.312 0.000 94.41±13.05＃87.96±14.47＃2.139 0.035 57.56±4.15＃66.35±4.69 9.084 0.000 96.23±0.26＃92.55±0.37＃53.542 0.000 94.78±11.63＃89.12±12.24＃2.158 0.034

表5 兩組患兒術(shù)后蘇醒及拔管時間和并發(fā)癥發(fā)生情況

丙泊酚和雷米芬太尼是最常用的可保留患兒自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)劑，若劑量偏低，則對抑制插管反射和擴張聲門的作用不理想，若劑量偏大，則易導(dǎo)致呼吸抑制[14]。七氟烷由于血氣分配系數(shù)低，起效快，代謝時間短，氣道刺激性小，是近幾年普遍用于兒科手術(shù)的吸入麻醉誘導(dǎo)劑[15]。由于患兒配合度較低，很難單純采用高濃度七氟烷完成快速吸入誘導(dǎo)，基于筆者多年的臨床經(jīng)驗，建議先靜脈注射丙泊酚和雷米芬太尼進行基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，待患兒意識消失后，再進行面罩下七氟烷吸入麻醉。

七氟烷對患兒血流動力學(xué)的影響一直存有爭議，有研究認(rèn)為，高濃度七氟烷誘導(dǎo)麻醉可明顯降低患兒心率[16]，但也有學(xué)者認(rèn)為，七氟烷誘導(dǎo)過程中患兒心率增加，易造成心血管抑制[17]。本研究結(jié)果顯示，吸入8%七氟烷2 min后，患兒心率較麻醉誘導(dǎo)前降弱，但是相較于對照組患兒，HR和SpO2變化更平穩(wěn)。由于患兒心功能較成人弱，耐缺氧能力較低，而麻醉過程中，HR易發(fā)生代償性升高，心排出量增加，因此患兒麻醉過程中不宜使HR過快。另外，本研究中，七氟烷對血壓的影響較對照組明顯，這可能與外周阻力下降和心排出量減少有關(guān)，但血壓降低仍在臨床正常值范圍內(nèi)。有研究顯示，七氟烷除有鎮(zhèn)靜催眠作用外，還有一定的肌松和鎮(zhèn)痛作用，可減輕患兒的咽喉反射，擴張聲門，協(xié)助完成插管。在面罩吸入過程中，建議可行壓力支持通氣，促使七氟烷分配，以便提供更好的插管條件。本研究中，觀察組患兒均順利完成一次性插管，且未見咳嗽或聲門顫動情況，提示無肌松藥下雷米芬太尼、丙泊酚聯(lián)合七氟烷麻醉效果良好。另外，觀察組患兒術(shù)后蘇醒時間和拔管時間均明顯短于對照組患兒，且術(shù)后劇烈嗆咳、躁動、喉痙攣、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，安全性更佳。

綜上所述，無肌松藥下雷米芬太尼、丙泊酚聯(lián)合七氟烷是一種安全有效的麻醉方案，可較好地維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，提供良好的插管條件，且術(shù)后蘇醒時間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在小兒腺樣體、扁桃體切除術(shù)中有良好的推廣前景。