奧美拉唑聯(lián)合替普瑞酮預(yù)防早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥65例臨床觀察*

王新釗，馬麗娟，申民強(qiáng)

（中國人民解放軍第152醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 平頂山 467000）

既往早期胃癌的治療采用以外科手術(shù)為主的綜合治療方案，創(chuàng)傷大，易感染，有一定的病死率，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量[1－2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期癌癥及癌前病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，ESD治療早期胃癌創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、存活率高，已成為日本、韓國等地區(qū)治療消化道早期癌癥的首選，近年來在我國也受到廣泛關(guān)注[3]。雖然ESD治療早期胃癌效果顯著，但臨床腹痛、出血、潰瘍等術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也屢見不鮮[4]。胃黏膜保護(hù)劑替普瑞酮對(duì)消化道潰瘍有重要治療作用，新型質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑能緩解ESD引起的腹痛、出血等并發(fā)癥[5－6]。本研究中采用奧美拉唑聯(lián)合替普瑞酮治療早期胃癌患者，探討其預(yù)防早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見》[7]，屬分化型黏膜內(nèi)癌；未分化型胃黏膜內(nèi)癌，直徑≤2 cm，無合并潰瘍；分化型淺層胃黏膜下癌，直徑≤3 cm，未合并潰瘍；年齡18～80歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后有嚴(yán)重的并發(fā)癥（如胃穿孔）；有上消化道手術(shù)史；正在服用相似功效的藥物；有奧美拉唑及替普瑞酮過敏史。

病例選擇與分組：選擇2015年6月至2017年6月在我院接受ESD治療的早期胃癌患者130例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各65例。觀察組中，男33例，女 32例；年齡 40～76歲，平均（59.66±8.07）歲；病灶面積（2.35 ± 0.77）cm2。對(duì)照組中，男 36 例，女29例；年齡 39～75歲，平均（57.72±9.33）歲；病灶面積（2.52±0.63）cm2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

ESD術(shù)治療：術(shù)前用放大內(nèi)鏡觀察病變部位，染色法確定病變范圍，Dual刀或Flex刀標(biāo)記位置；黏膜下注射鹽酸腎上腺素、亞甲藍(lán)、甘油果糖混合液，使病變部位隆起；環(huán)形切開黏膜并行黏膜剝離，盡可能完整切除病灶；術(shù)中對(duì)創(chuàng)面血管止血處理，預(yù)防遲發(fā)性出血及穿孔。

用藥：術(shù)后對(duì)照組患者給予注射用艾司奧美拉唑鈉（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163103，規(guī)格為每支40 mg）40 mg靜脈注射，每日2次；觀察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上加服替普瑞酮膠囊（衛(wèi)材＜中國＞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093656，規(guī)格為每片 50 mg）50 mg，每日 3 次。兩組患者均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)后1，3，5 d觀察患者腹痛、消化道出血及不良反應(yīng)等情況。住院觀察7 d，出院7 d后復(fù)查1次。

腹痛評(píng)分：0分，無腹痛；1分，輕微腹部疼痛，不影響進(jìn)食或日常生活；2分，持續(xù)腹痛，影響進(jìn)食，但不影響生活；3分，明顯上腹部疼痛，無法進(jìn)食，影響正常生活；4分，腹痛劇烈難以忍受，嚴(yán)重影響日常生活，需服用其他止痛藥物才能緩解。

潰瘍創(chuàng)面面積及潰瘍分期：術(shù)后第7天及第14天進(jìn)行胃鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面并計(jì)算潰瘍面積，以術(shù)后當(dāng)天為基線參考。參考潰瘍分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行潰瘍的評(píng)估。A表示活動(dòng)期，H表示恢復(fù)期，S表示愈合期，各期均分為1級(jí)和2級(jí)。

消化道出血：根據(jù)大便、嘔吐物顏色及大便、嘔吐物隱血試驗(yàn)證實(shí)是否出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表 1至表 3。觀察組有 1例，對(duì)照組有3例患者發(fā)生消化道出血，兩組消化道出血發(fā)生率相當(dāng)（1.54% 比 4.61% ，χ2＝0.832，P ＞ 0.05）。用藥過程中觀察組有1例患者出現(xiàn)惡心，對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)頭痛，均未進(jìn)行特殊處理，癥狀自行減輕。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均為1.54%，無差異（P ＞0.05）。

3 討論

ESD作為一種新型早期胃癌微創(chuàng)手術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)面小、患者痛苦少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于消化道早期癌的治療中。隨著ESD的推廣，腹痛、出血等并發(fā)癥也相繼被報(bào)道[8]。

表1 兩組患者術(shù)后腹痛評(píng)分比較（ ± s，分，n＝65）

表1 兩組患者術(shù)后腹痛評(píng)分比較（ ± s，分，n＝65）

注：與本組術(shù)后1 d比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后3 d比較，b P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P術(shù)后1 d 2.85±1.11 2.79±1.24 0.290＞0.05術(shù)后3 d 1.47±1.03a 1.96±1.09a 2.634＜0.05術(shù)后5 d 0.37±0.22ab 0.74±0.62ab 4.534＜0.05

表2 兩組患者潰瘍創(chuàng)面面積比較（± s，cm2，n ＝65）

表2 兩組患者潰瘍創(chuàng)面面積比較（± s，cm2，n ＝65）

注：與本組術(shù)后0 d比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后7 d比較，b P ＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P術(shù)后0 d 3.47±0.98 3.52±0.81 0.317＞0.05術(shù)后7 d 2.32±0.64a 2.93±0.55a 5.827＜0.05術(shù)后14 d 1.33±0.41ab 1.62±0.51ab 3.572＜0.05

表3 兩組患者潰瘍分期比較（例，n＝65）

ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是病灶切除后創(chuàng)面極易形成醫(yī)源性潰瘍，潰瘍面的摩擦及腐蝕會(huì)造成患者腹痛甚至出血。影響ESD相關(guān)性潰瘍愈合的因素主要有：胃酸過多，胃酸及胃蛋白酶可腐蝕胃黏膜下層豐富的毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，造成出血；胃黏膜血流量不足，潰瘍的修復(fù)與創(chuàng)面潰瘍邊緣的正常黏膜組織再生能力有關(guān)，胃黏膜充足的血流量可加快潰瘍的愈合速度，減少術(shù)后出血的發(fā)生率[9－10]。故目前預(yù)防ESD術(shù)后并發(fā)癥的主要措施是提高胃內(nèi)pH及加快胃黏膜修復(fù)[11]。研究證明，PPI類藥物（如奧美拉唑等）能作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制分泌性微管及管狀泡上H＋，K＋－ATP酶活性，抑制胃酸分泌，減少胃酸等不良因素對(duì)創(chuàng)面的刺激與腐蝕，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。另外，PPI還能通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、細(xì)胞間黏附因子等的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用[13]。奧美拉唑?qū)ξ讣笆改c潰瘍效果顯著，且不良反應(yīng)少，能有效改善預(yù)后[14]。替普瑞酮作為胃黏膜保護(hù)劑，對(duì)各種因素引起的潰瘍及胃黏膜病變均有顯著改善，可通過增加胃黏膜黏液層氨基己糖及磷脂含量來增加厚度及疏水性，從而達(dá)到抗?jié)兊淖饔肹15]。有研究證明，替普瑞酮可增加局部?jī)?nèi)源性前列腺素的合成，增加胃黏膜血流量，加快受損上皮的修復(fù)[16]。劉浪等[17]也發(fā)現(xiàn)，替普瑞酮能刺激胃上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)及組織的重建，促進(jìn)黏膜血管的修復(fù)。

郭海佳[18]發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑聯(lián)合替普瑞酮較單一奧美拉唑治療胃潰瘍效果更好，且可有效減少復(fù)發(fā)。申楊等[19]報(bào)道，奧美拉唑聯(lián)合替普瑞酮治療淺表性胃炎效果較好，可提高患者外周血T淋巴細(xì)胞的水平。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后腹痛癥狀顯著減輕，潰瘍面積顯著縮小，說明奧美拉唑能促進(jìn)潰瘍愈合，減輕腹痛癥狀。兩組患者出血率無顯著性差異，但觀察組患者腹痛癥狀輕于對(duì)照組患者，潰瘍面積小于對(duì)照組患者，潰瘍的愈合級(jí)別顯著高于對(duì)照組患者，說明兩者聯(lián)合用藥對(duì)患者創(chuàng)面的愈合效果更好，可更有效地減輕腹痛，與張猛等[20]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，奧美拉唑聯(lián)合替普瑞酮用于EDS術(shù)后能減輕患者腹痛癥狀，加快潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)，減少EDS術(shù)后并發(fā)癥。